Introduction

Voici le deuxième volet de notre série en deux parties sur la rééducation du ménisque. Alors que la première partie traitait des soins post-chirurgicaux, cet article se concentre sur la prise en charge conservatrice de la déchirure du ménisque, une approche de première intention essentielle pour les patients souffrant de blessures méniscales. La chirurgie comporte des risques inhérents, consomme d'importantes ressources en soins de santé et n'est pas toujours nécessaire, en particulier compte tenu des Preuves que les dommages structurels ne sont pas systématiquement corrélés à la douleur.

Les soins conservateurs offrent un cadre centré sur le patient, donnant la priorité à la fonction, aux facteurs psychosociaux et à la participation active. Cette approche s'aligne sur les preuves de plus en plus nombreuses soutenant les stratégies non-opératoires comme une option valable pour la gestion des déchirures du ménisque.

Cette revue examine la prévention fondée sur les preuves, le traitement non opératoire des déchirures aiguës/dégénératives et les critères de reprise du sport en appliquant le consensus 2024 ESSKA- AOSSM-AASPT pour optimiser la prise en charge conservatrice des déchirures du ménisque dans la pratique.

Méthodes

Cette étude a utilisé la même méthodologie que la première partie du consensus sur la rééducation méniscale post-chirurgicale. Dans le prolongement de notre discussion précédente sur l'approche de la recherche, nous décrivons brièvement les étapes clés ci-dessous.

Un groupe de pilotage composé de 26 membres (50 % de kinésithérapeutes, 50 % de chirurgiens d'Europe et des États-Unis) a identifié les questions clés, effectué des analyses documentaires et rédigé des déclarations de consensus. Un groupe d'évaluation international indépendant a ensuite évalué ces déclarations au cours de deux tours de notation en utilisant une échelle de Likert en 9 points (0 = inacceptable, 9 = accord fort). Les désaccords ont été résolus par des discussions structurées entre les deux groupes.

Les déclarations ont été classées en fonction de leur solidité scientifique (A = fortes preuves ; B = présomption ; C = faibles preuves ; D = opinion d'expert) et du niveau de consensus :

• Accord relatif : score médian >7 (tous les évaluateurs ≥5)
• Fort accord : médiane >7 (aucun score <7)

Ce processus transparent garantit des recommandations cliniquement pertinentes pour une prise en charge conservatrice des déchirures du ménisque tout en préservant la rigueur scientifique.

Résultats

Prévention des blessures au ménisque

Peut-on prévenir les déchirures traumatiques du ménisque ?

Les programmes d'entraînement neuromusculaire tels que FIFA11+, PEP (Prevent Blessure and Enhance Performance) et Knäkontroll peuvent aider à prévenir les lésions traumatiques du ménisque, bien qu'ils aient été conçus à l'origine pour la prévention des blessures du LCA et des extrémités inférieures en général. (GRADE C) Accord relatif : Moyenne 7,95 ± 1,63, médiane 8,5 (intervalle 5-9).

Facteurs de risque

Les activités à haut risque pour les blessures méniscales incluent :

• Sports impliquant des manœuvres de coupe, de pivotement et d'atterrissage
• Tâches professionnelles (>10 lbs/4.5kg soulever, s'agenouiller, s'accroupir profondément)
• Grand volume d'escalade

(GRADE A) Accord relatif : Moyenne 8,38 ± 0,85, médiane 8,5 (intervalle 5-9).

Rééducation des déchirures méniscales aiguës NON OPÉRÉES

Rééducation et traitement chirurgical des déchirures méniscales

Le consensus n'a pas trouvé de critères d'attribution définitifs pour choisir entre la prise en charge conservatrice de la déchirure du ménisque et l'intervention chirurgicale en raison de preuves scientifiques insuffisantes. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,85 ± 1,62, médiane 8 (intervalle 5-9).

Considérations chirurgicales

Les déchirures plus importantes (anse de godet, lésions RAMP) et les populations de patients plus jeunes peuvent bénéficier davantage d'une intervention chirurgicale. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,85 ± 1,62, médiane 8 (intervalle 5-9).

Résultats rapportés par les patients

Deux études ont montré des résultats équivalents entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur pour les déchirures méniscales traumatiques et non traumatiques. (GRADE A) Accord relatif : Moyenne 7,85 ± 1,62, médiane 8 (intervalle 5-9).

Facteurs influençant l'efficacité de la rééducation

Les auteurs ont identifié un manque de preuves scientifiques pour déterminer avec précision les facteurs influençant les résultats de la Rééducation. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,04 ± 1,08, médiane 8 (intervalle 6-9).

Cependant, plusieurs facteurs potentiels peuvent jouer un rôle, notamment l'alignement des extrémités inférieures, l'IMC, les comorbidités médicales, les facteurs psychosociaux et socio-économiques, la consommation de tabac, l'observance du traitement et le niveau d'activité. En outre, la présence d'arthrose et les caractéristiques de la déchirure méniscale (type, localisation et ampleur) pourraient avoir un impact sur les résultats de la rééducation. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,04 ± 1,08, médiane 8 (intervalle 6-9).

Interventions optimales pour la prise en charge conservatrice des déchirures du ménisque

Bien qu'il n'existe pas d'interventions spécifiques pour la rééducation du ménisque isolé, les principes de gestion des blessures des extrémités inférieures peuvent être appliqués. Les priorités essentielles sont la résolution de l'épanchement du genou, la réduction de la douleur, la restauration de la force du quadriceps et la récupération du contrôle moteur propre à l'articulation. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,16 ± 1,90, médiane 8 (intervalle 5-9).

Modalités complémentaires

Les auteurs proposent d'envisager des exercices de NMES, de TENS, de cryothérapie et de restriction de la circulation sanguine, bien que les preuves restent limitées. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,16 ± 1,90, médiane 8 (intervalle 5-9).

RÉÉDUCATION

Lors de la comparaison entre la rééducation à domicile et la rééducation supervisée avec des exercices à domicile sur mesure, le consensus favorise les programmes supervisés malgré l'absence de preuves. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,26 ± 1,20, médiane 9 (intervalle 5-9).

Planification de la Rééducation

Les cliniciens devraient adopter une approche d'étapes basée sur des critères (cohérente avec les protocoles post-opératoires) lors de la conception des plans de rééducation. (GRADE B) Accord relatif : Moyenne 7,55 ± 1,86, médiane 8 (intervalle 5-9).

Rééducation des lésions méniscales dégénératives non opérées

Traitement non opératoire vs. Méniscectomie partielle arthroscopique pour les lésions dégénératives Des preuves solides indiquent des résultats comparables entre le traitement conservateur et la chirurgie pour les lésions méniscales dégénératives, soutenant le traitement non opératoire comme traitement de première intention. (GRADE A) Accord relatif : Moyenne 7,87 ± 1,61, médiane 8 (intervalle 5- 9).

Considération chirurgicale

Si les symptômes persistent après 3 à 6 mois de traitement conservateur, une intervention chirurgicale peut être envisagée malgré des indicateurs pronostiques limités. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,87 ± 1,61, médiane 8 (intervalle 5-9).

Facteurs influençant l'efficacité de la rééducation des déchirures méniscales dégénératives

Comme pour les lésions traumatiques, aucun facteur clairement identifiable n'entrave la récupération des déchirures méniscales dégénératives. Cependant, un IMC élevé, l'arthrose et une durée plus longue des symptômes peuvent avoir une influence négative sur les résultats. (GRADE D) Accord fort : Moyenne 8,23 ± 0,59, médiane 8 (intervalle 7-9).

Méthodes de rééducation recommandées

Les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent : les interventions fondées sur des preuves comprennent :

• Thérapie manuelle et techniques de mobilisation articulaire
• ROM et exercices de contrôle neuromusculaire
• Renforcement progressif du genou/de la hanche
• Stimulation électrique neuromusculaire (NMES)

(GRADE B) Accord relatif : Moyenne 7,62 ± 1,12, médiane 8 (intervalle 5-9)

Thérapies complémentaires

• Entraînement à la restriction de la circulation sanguine pour le renforcement au stade précoce
• Programmes combinés d'exercices supervisés et à domicile
• Attelles de genou pour la perception de la stabilité et la gestion des symptômes

(GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,62 ± 1,12, médiane 8 (intervalle 5-9)

Retour au sport après une blessure au ménisque et une intervention chirurgicale.

Critères et délais de reprise du sport après une blessure méniscale

La reprise du sport (RTS) après une blessure au ménisque doit suivre une progression basée à la fois sur le temps et sur des critères. Pour des délais de cicatrisation détaillés, consultez le document de consensus UE-US sur la RÉÉDUCATION DU MÉNISQUE.

Critères clés RTS

Articulation :

• Restauration complète de la ROM
• Absence d'épanchement

Les points forts :

• Force et activation des quadriceps/ischio-jambiers

Tests de performance :

• Tâches de coordination et de stabilisation
• Tests SAUT UNIPODAL (symétrie des membres ≥90%)

Préparation psychologiques :

• Confiance et motivation des patients

(GRADE C). Accord relatif : Moyenne 7,68 ± 1,39, médiane 8 (5-9).

Rééducation sur le terrain pour les sportifs

Les athlètes ont besoin de programmes de rééducation sur le terrain adaptés qui intègrent une analyse complète des tâches et des protocoles de retour progressif au sport. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,08 ± 1,25, médiane 9 (intervalle 5-9).

Facteurs influençant les délais de retour au sport

Le temps nécessaire à la reprise du sport est influencé par de multiples facteurs, notamment le type, la localisation et la taille de la lésion, ainsi que la technique chirurgicale, le cas échéant. En outre, des blessures concomitantes et des procédures chirurgicales spécifiques peuvent avoir un impact supplémentaire sur les délais de RTS. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,13 ± 1,21, médiane 9 (intervalle 5-9).

Résultats de l'activité et contre-indications pour la reprise du sport

Les résultats en termes d'Activation après une blessure ou une chirurgie du ménisque dépendent largement des caractéristiques de la blessure, y compris le type, la taille et la localisation de la déchirure. La reprise du sport (RTS) ne devrait être envisagée que lorsque toutes les étapes cliniques établies sont atteintes ; à l'inverse, la RTS n'est pas recommandée lorsque ces critères de rééducation ne sont pas atteints. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,84 ± 1,60, médiane 8 (intervalle 5-9).

Mesures et évaluation des résultats rapportés par les patients.

Quels sont les résultats déclarés par les patients après une déchirure méniscale ou une intervention chirurgicale ?

Après une blessure au ménisque ou une intervention chirurgicale, les cliniciens doivent utiliser des outils d'évaluation validés, notamment : l'indice d'arthrite des universités Western Ontario et McMaster (WOMAC), le Genou Blessure and Arthrose Outcome Score (KOOS) et l'International Genou Documentation Committee (IKDC) pour la fonction spécifique du genou ; l'échelle d'activité de Tegner (Tegner Activity Scale) pour les niveaux d'activité ; et l'échelle visuelle analogique (VAS) pour l'évaluation de la douleur. (GRADE B) Accord : Moyenne 8,39 ± 1,02, médiane 9 (intervalle 5-9).

Mesures d'évaluation clinique pour le suivi de la rééducation méniscale

Pour une évaluation objective au cours de la rééducation après une Blessure ou une intervention chirurgicale, les cliniciens devraient intégrer plusieurs domaines d'évaluation. Les mesures de l'amplitude des mouvements (ROM) et la quantification de l'épanchement fournissent des indications fondamentales sur l'état de l'articulation, tandis que la dynamométrie manuelle permet une évaluation pratique de la force de la flexion/extension du Genou. La progression fonctionnelle devrait être évaluée au moyen de tests de sauts horizontaux normalisés, la rééducation à un stade avancé intégrant des mesures de distance interprétées par le biais de calculs de l'indice de symétrie des membres. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 7,78 ± 1,20, médiane 8 (intervalle 5-9).

Indications pour la Recommandation suite à une Blessure Méniscale

Les patients doivent être orientés vers une évaluation chirurgicale lorsqu'ils présentent une douleur persistante ne répondant pas à la gestion conservatrice, une raideur ou un épanchement articulaire récurrent, des symptômes mécaniques (blocage/catching), une instabilité persistante ou des manifestations neurologiques inattendues. (GRADE C) En outre, le fait de ne pas atteindre les étapes prédéfinies de la rééducation dans les délais prévus justifie la consultation d'un spécialiste. (GRADE D) Accord relatif : Moyenne 8,24 ± 1,0, médiane 9 (intervalle 6-9).

Questions et réflexions

Ce consensus met en évidence des activités telles que l'agenouillement et le squat comme des risques potentiels, mais nous devons contextualiser ces résultats - la progression de la charge et les protocoles de récupération atténuent probablement les risques plus que l'évitement absolu. Dans la gestion conservatrice des déchirures du ménisque, nous devrions nous concentrer sur la construction de modèles de mouvements résilients plutôt que d'encourager la kinésiophobie par des recommandations trop restrictives.

L'application des critères GRADE (de Preuves de haute qualité [A] à Opinion d'expert [D]) mérite d'être clarifiée. Comment ces évaluations sont-elles déterminées quantitativement ? Bien que le consensus fournisse des indications précieuses, les cliniciens qui mettent en œuvre des stratégies conservatrices de prise en charge des déchirures méniscales devraient évaluer de manière critique si les recommandations de niveau inférieur (comme la cryothérapie dans cette étude de consensus) s'alignent sur les paradigmes émergents tels que les principes PEACE & LOVE, qui remettent en question les protocoles de glaçage traditionnels.

Comme nous l'avons proposé dans la première partie de la RÉÉDUCATION DU MÉNISQUE, les décisions de retour au sport (RTS) restent un défi clinique en raison du manque de preuves sur la progression optimale. La dynamométrie manuelle et les tests isocinétiques, bien que précieux pour quantifier la force, ne parviennent pas à saisir la double demande de charge du sport : les charges externes (les contraintes biomécaniques mesurables - forces de coupe, de saut et de pivotement) et les charges internes (la réponse physiologique de l'athlète, y compris la tolérance des tissus, l'élongation cardiorespiratoire et la perception de l'effort). Pour combler cette lacune, la rééducation doit passer de mesures isolées de la force à des tests spécifiques au sport qui reproduisent les charges externes tout en surveillant rigoureusement les réponses à la charge interne. Ce n'est qu'en intégrant les deux dimensions - par le biais d'exercices progressifs simulant des exigences de compétition et une évaluation physiologique en temps réel - que les cliniciens peuvent établir des jalons RTS objectifs adaptés à la capacité des tissus cicatrisés, au contrôle neuromusculaire et à la préparation psychologique d'un athlète.

Parle-moi comme un intello

Alors que l'approche méthodologique a été détaillée dans notre publication précédente, cette analyse examine spécifiquement le cadre de classement des preuves appliqué aux déclarations de consensus individuelles.

La méthodologie du consensus utilise une hiérarchie rigoureuse des preuves pour attribuer des niveaux GRADE (A-D) à chaque énoncé clinique. À la base de ce système se trouve la pyramide de la médecine fondée sur les preuves, dans laquelle les modèles d'étude sont stratifiés en fonction de leur robustesse scientifique. Les essais contrôlés randomisés (RCT) et les méta-analyses occupent le sommet en tant que Preuves de niveau 1, apportant le soutien le plus solide aux recommandations cliniques grâce à leurs modèles expérimentaux contrôlés qui établissent la causalité. Elles constituent la base des recommandations GRADE A, telles que l'efficacité bien établie de la prise en charge conservatrice des déchirures méniscales dégénératives.

En progressant vers le bas de la pyramide, les grandes études de cohortes prospectives constituent les Preuves de niveau 2, offrant des données corrélationnelles précieuses qui aboutissent généralement à des recommandations GRADE B. Les études rétrospectives cas-témoins représentent des preuves de niveau 3 et 4 et correspondent généralement à la catégorie GRADE C, tandis que les rapports de cas isolés et les avis d'experts constituent des preuves de niveau 5 qui sous-tendent les recommandations de la catégorie GRADE D. Le groupe de consensus a évalué trois dimensions critiques lors de l'attribution de ces notes : le risque global de biais dans les études disponibles, la cohérence des résultats entre les études et l'applicabilité directe des preuves à la pratique clinique.

Cette approche systématique explique pourquoi certaines interventions courantes reçoivent des notes modestes - leur adoption clinique peut précéder un soutien probant solide. Par exemple, la CIRCULATION SANGUINE Restriction est actuellement classée D dans le système GRADE en raison d'un nombre limité d'études de haute qualité, malgré des observations cliniques prometteuses. Le système de classification ne sert pas à rejeter les recommandations de moindre qualité, mais à contextualiser leur base de preuves et à guider une mise en œuvre clinique appropriée.

Le système de stratification des preuves, adapté du travail fondateur de Forrest et Miller et modifié par la suite pour la méthodologie de consensus de l'ESSKA, illustre l'approche hiérarchique des auteurs pour classer les niveaux de preuves.

Messages à emporter

1. La prévention

• Un programme spécifique tel que PEP, FIFA11+ et Knäkontroll peut réduire les risques de blessures, même s'il n'est pas spécifique aux lésions méniscales.
• Les mouvements à haut risque comme la coupe avec des forces élevées ou la répétition de squats profonds, le soulèvement de charges lourdes augmentent le risque de pathologies du ménisque.

2. Prise en charge conservatrice et chirurgicale.

• Il n'y a pas de règles claires pour la chirurgie par rapport à la rééducation, mais des déchirures plus importantes (par exemple, l'anse du seau) peuvent nécessiter une intervention chirurgicale (grade D).
• Déchirures dégénératives ? Réadaptation en première chirurgie uniquement si les symptômes persistent après 3 à 6 mois (grade A).

3. L'essentiel de la rééducation

• Objectif initial : Contrôler la douleur/effusion, restaurer la mobilité et la force des quadriceps, puis améliorer le contrôle moteur.
• Outils : NMES, BFR, exercices supervisés et à domicile : NMES, BFR, exercices supervisés + à domicile.
• Progression basée sur les étapes et le temps.

4. Retour au sport (RTS)

• TEST DETS HORIZAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UNIPODAUX UnIPODAUX UNIPODAUX
• La rééducation sur le terrain doit être spécifique au sport.

En cas de douleurs persistantes et de symptômes non résolus, consulter un chirurgien.

Référence

Prill R, Ma CB, Wong SE, Beaufils P, Monllau JC, Arhos EK, et al. Le consensus officiel UE-USA sur la Rééducation du Ménisque 2024 : Une initiative ESSKA-AOSSM-AASPT. Part II- Prevention, non-operative treatment and return to sport. Genou Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2025 ; 1-11