Introduction

La lombalgie chronique (CLBP) est un défi majeur pour la santé mondiale. Pour la plupart, la douleur est classée comme non spécifique (pas de source identifiable) et chronique lorsqu'elle dure plus de 12 semaines. Malgré sa prévalence, la prise en charge du CLBP laisse souvent à désirer, avec une surutilisation de l'imagerie, des opioïdes et de la chirurgie, et une sous-utilisation des traitements de première intention fondés sur des preuves, comme le modèle biopsychosocial. Cette approche tient compte de l'interaction complexe des facteurs physiques, psychologiques et sociaux à l'origine de la douleur et de l'invalidité, mais de nombreuses interventions se concentrent encore étroitement sur la seule dimension physique.

La thérapie fonctionnelle cognitive (TFC) est une approche fondée sur la physiothérapie qui intègre la psychologie comportementale et les neurosciences pour s'attaquer à la nature multidimensionnelle de la lombalgie commune. Des études antérieures suggèrent que la TFC pour la lombalgie non spécifique est plus performante que les soins habituels pour ce qui est de la réduction de l'invalidité et qu'elle est rentable. Cependant, les preuves restent limitées. Cette étude est le premier essai randomisé contrôlé par simulacre à évaluer l'efficacité de la TFC sur l'intensité de la douleur et l'invalidité dans la lombalgie commune, offrant une comparaison innovante avec le placebo et comblant une lacune critique dans la littérature.

Méthode

Pour être éligibles à l'étude, les participants doivent avoir entre 18 et 60 ans et être diagnostiqués avec une lombalgie chronique non spécifique (CLBP) d'une durée d'au moins 3 mois, avec une douleur localisée entre T12 et les plis fessiers. Ils doivent également signaler une intensité de douleur de 3 ou plus sur une échelle numérique d'évaluation de la douleur (ENED) et obtenir un score supérieur à 14 % sur l'indice d'invalidité d'Oswestry. Les critères d'exclusion comprennent la présence de signaux d'alarme (par exemple, tumeurs, infections, fractures), d'affections neurologiques, psychiatriques, rhumatologiques ou cardiaques graves, de pathologies dorsales spécifiques ou d'antécédents de chirurgie de la colonne vertébrale. Les personnes enceintes, celles qui ont suivi une thérapie physique pour une lombalgie au cours des 6 derniers mois sont également exclues. Les participants ont reçu pour instruction d'éviter les médicaments contre la douleur pendant les périodes d'intervention et de suivi, et toute utilisation de médicaments a été consignée dans un journal de la douleur.

Les participants ont été informés de la présence d'un bras d'intervention fictif et d'un bras de traitement actif. Après les évaluations initiales, les participants ont été répartis au hasard entre le groupe CFT et le groupe sham. Chaque participant a été traité par un seul physiothérapeute, qui n'a pas participé aux évaluations. Les participants n'ont pas été informés de l'attribution de leur groupe et un chercheur aveugle a effectué les évaluations au départ, après le traitement et lors des suivis.

Résultats primaires

Intensité de la douleur : L'échelle numérique d'évaluation de la douleur (NPRS) a été utilisée pour évaluer l'intensité de la douleur. Cette échelle va de 0 à 10, où 0 représente "aucune douleur" et 10 "la pire douleur imaginable". Le NPRS est sensible au changement, avec une différence minimale cliniquement importante (MCID) de 2 pour les patients souffrant de lombalgie chronique (CLBP).

Handicap lié à la lombalgie : L'indice d'invalidité d'Oswestry (ODI) un questionnaire utilisé pour mesurer à quel point la lombalgie affecte la vie quotidienne d'une personne. Il comprend 10 items couvrant des activités telles que marcher, s'asseoir et soulever des objets, chacun étant noté de 0 à 5. Le score total est converti en pourcentage (0-100%), les scores les plus élevés indiquant un handicap plus important. Pour la lombalgie chronique (CLBP), l'ODI présente une différence minimale cliniquement importante (MCID) de 10 à 12 points.

Résultats secondaires

Questionnaire sur l'auto-efficacité en matière de douleur: Le questionnaire sur l'auto-efficacité face à la douleur (PSEQ) comprend 10 questions évaluant la confiance d'une personne dans l'exécution de tâches malgré la douleur, sur une échelle de 7 points (0 : "pas du tout confiant" à 6 : "tout à fait confiant").

Effet global perçu (GPE) : Une échelle de 11 points (de -5 : "très aggravé" à +5 : "complètement rétabli") demandant aux participants d'évaluer leur mal de dos par rapport au moment où il a commencé.

Échelle fonctionnelle spécifique au patient (PSFS) : Les patients identifient jusqu'à trois activités qui leur posent problème en raison de leur état et évaluent leur capacité à effectuer chacune d'entre elles sur une échelle de 0 (incapable) à 10 (niveau d'avant la blessure).

Échelle d'attente de traitement de Stanford (SETS) : Une échelle de 6 items mesurant les attentes positives et négatives à l'égard du traitement, notée sur une échelle de Likert en 7 points.

Questionnaire sur la santé du patient 9 (PHQ-9) : Un questionnaire de 9 questions pour le dépistage de la dépression, avec un seuil de 10 indiquant une possible dépression majeure.

Trouble anxieux généralisé-7 (TAG-7) : Échelle de 7 items évaluant la gravité de l'anxiété au cours des deux dernières semaines, notée de 0 à 21. 

Échelle de Tampa pour la kinésiophobie (TSK): Une échelle de 17 items mesurant les croyances d'évitement de la peur, notée de 17 à 68. Des scores plus élevés indiquent une plus grande peur du mouvement.

Échelle de catastrophisme de la douleur (PCS): Une échelle de 13 items évaluant les pensées catastrophiques sur la douleur, notée de 0 à 52. Des scores plus élevés indiquent une plus grande catastrophisation de la douleur.

Analyse statistique

L'étude a inclus 152 patients (76 par groupe), conçus pour détecter un changement d'un point dans la douleur (NPRS) et un changement de 5 points dans l'invalidité (ODI) avec une puissance de 80 %, en tenant compte d'un taux d'abandon de 15 %. Ils ont utilisé l'analyse de l'intention de traiter, ce qui signifie que tous les participants ont été inclus, même s'ils n'ont pas terminé l'étude. Les données manquantes ont été traitées par imputation multiple, et les tests ont confirmé que les données manquantes n'affectaient pas les résultats.

La douleur, l'incapacité et les autres résultats ont été analysés à l'aide de modèles mixtes linéaires, qui tenaient compte du temps (après le traitement, 3 mois, 6 mois) et des groupes de traitement. Lorsque les données ne répondaient pas aux hypothèses de normalité, ils ont utilisé le bootstrapping (une méthode de rééchantillonnage) pour garantir la précision. Les tailles d'effet ont été calculées à l'aide du d de Cohen, et les données catégorielles ont été analysées à l'aide du test du chi carré ou du test exact de Fisher.

Intervention

La CFT pour la lombalgie non spécifique a été dispensée en utilisant une approche flexible et centrée sur le patient, combinant des entretiens et des examens physiques pour identifier les facteurs tels que les mouvements, les postures, les croyances liées à la douleur, les émotions et le mode de vie contribuant à la douleur et à l'invalidité. Le thérapeute a construit une alliance thérapeutique solide en écoutant activement les histoires des patients liées à la douleur, en validant leurs préoccupations et en explorant leurs objectifs. Les plans de traitement étaient adaptés aux besoins individuels et comprenaient trois éléments clés :

donner un sens à la douleur. La CFT pour la lombalgie non spécifique implique un processus de réflexion qui combine le récit personnel du patient (à partir d'entretiens) et ses expériences pour créer une compréhension personnalisée et multidimensionnelle de la douleur. Cette approche permet d'identifier et de remettre en question les croyances inadaptées qui contribuent au cercle vicieux de la douleur persistante et de l'invalidité, en encourageant des perspectives et des comportements plus sains.

l'exposition avec le contrôle. La composante exposition avec contrôle se concentre sur les activités que les patients déclarent douloureuses, redoutées ou évitées, comme se pencher en avant pour ramasser un objet ou maintenir une position assise. Les patients sont guidés pour se confronter progressivement à ces activités de manière contrôlée, ce qui les aide à reprendre confiance en eux et à réduire les comportements d'évitement.

Changements de mode de vie. Le volet de conseils sur le mode de vie comprend des indications sur l'augmentation progressive de l'activité physique en fonction des préférences du patient, l'amélioration de l'hygiène du sommeil, la gestion du stress et l'encouragement au réengagement social. Cette approche holistique vise à promouvoir des changements de comportement à long terme et un bien-être général.

Intervention fictive

Les patients du groupe sham ont reçu deux interventions : la photobiomodulation sham et la parole neutre. La photobiomodulation fictive utilisera un appareil désaccordé qui n'émet aucune dose thérapeutique (0J). L'appareil semblera fonctionnel, avec des réglages ajustés et des alarmes pour renforcer la crédibilité. Chaque séance comprendra 27 minutes de fausse stimulation.

En outre, les patients ont participé à une thérapie par la parole neutre pendant au moins 15 minutes par séance. Les thérapeutes ont fait preuve d'empathie et de chaleur, encourageant les discussions sur des sujets neutres comme les loisirs, le sport ou l'actualité. Les croyances mal adaptées n'ont pas été remises en question, et toute tentative de discussion sur des questions émotionnelles a été redirigée vers des sujets neutres. Par exemple, si un patient dit : " Je suppose que je ne jouerai plus jamais au foot à cause de mon mal de dos ", le thérapeute peut répondre : " Tu aimes le foot ? As-tu regardé le match à la télévision la semaine dernière ?"

Après le suivi de 6 mois, tous les participants se sont vus offrir la possibilité de recevoir l'intervention de la CFT pour la lombalgie non spécifique.

Résultats

Des taux d'achèvement élevés ont été observés dans les deux groupes : 97-98 % après le traitement et le suivi de 3 mois, et 96-97 % après le suivi de 6 mois. Les caractéristiques de base étaient similaires entre les groupes, sans différences significatives (voir tableau 1). Les deux groupes ont assisté à un nombre moyen de séances similaire.

Résultats primaires

Le groupe CFT pour la lombalgie non spécifique a montré des améliorations significativement plus importantes de l'intensité de la douleur (différence moyenne = -1,8) et de l'invalidité (différence moyenne = -9,9) par rapport au groupe sham. Des interactions significatives ont été trouvées entre le traitement, le temps et les valeurs de base pour les deux résultats (p < 0,001).

Résultats secondaires

Les avantages de la TFC se sont maintenus lors des suivis, avec des améliorations significatives du fonctionnement, de l'auto-efficacité de la douleur et de l'effet global perçu par rapport au groupe sham (p < 0,001). Dès la troisième semaine, l'utilisation d'analgésiques a diminué de manière significative dans le groupe CFT pour la lombalgie non spécifique. Aucun événement indésirable grave n'a été signalé.

Questions et réflexions

Bien que les questionnaires validés soient utiles pour évaluer les facteurs environnementaux, il se peut qu'ils ne saisissent pas entièrement la complexité des facteurs de douleur et d'invalidité. Les évaluations subjectives et les discussions ouvertes avec les patients peuvent permettre de mieux comprendre leur expérience de la douleur, ce qui aide les cliniciens à adapter les interventions de manière plus efficace.

L'étude n'a pas rapporté les écarts types (ET), ce qui rend plus difficile l'évaluation de la variabilité de l'évolution des symptômes des patients. La figure 2 semble montrer des barres d'erreur (peut-être des SD), alors que des lignes plus rapprochées suggèrent des résultats plus homogènes. Cependant, sans documentation claire, il est difficile de tirer des conclusions fermes. Il est possible que les patients dont les facteurs de douleur personnels et environnementaux sont plus complexes aient besoin d'interventions multidisciplinaires pour obtenir de meilleurs résultats.

L'étude a révélé des améliorations statistiquement significatives, mais nous devons nous demander si elles atteignent la différence minimale cliniquement importante (MCID). L'utilisation de seuils de MCID trop bas pourrait surestimer les bénéfices du traitement, en introduisant un biais de mesure potentiel. Lorsque les résultats montrent des effets significatifs inférieurs aux valeurs conventionnelles de la MCID, cela soulève des questions importantes - observons-nous des changements cliniques vraiment significatifs, ou cela suggère-t-il des limites dans l'intervention ou dans nos approches de mesure ?

Parle-moi comme un intello

L'étude a inclus 152 patients (76 dans chaque groupe), ce qui a été calculé pour fournir 80 % de puissance pour détecter des différences significatives - plus précisément, un changement de 1 point dans la douleur (mesuré par le NPRS) et un changement de 5 points dans l'invalidité (mesuré par l'ODI). Ce calcul tient compte d'un taux d'abandon de 15 % pour s'assurer que les résultats resteront fiables même si certains participants quittent l'étude. Les chercheurs ont choisi des différences légèrement plus petites que d'habitude (plus petites que la différence clinique minimale importante, MICD) pour augmenter la précision statistique, réduire le risque d'erreurs de type II (qui se produisent lorsqu'une étude ne parvient pas à détecter un effet réel qui existe réellement), et s'assurer que les groupes étaient bien équilibrés.

Les données ont été analysées selon les principes de l'intention de traiter, ce qui signifie que tous les participants ont été inclus dans l'analyse, même s'ils n'ont pas terminé l'étude. Les données manquantes étaient minimes (seulement 55 sur 2888 observations, soit moins de 2 %) et on a supposé qu'elles manquaient complètement au hasard (MCAR). Cette hypothèse a été confirmée à l'aide du test MCAR de Little, qui n'a révélé aucune tendance significative dans les données manquantes. En d'autres termes, les données manquantes étaient aléatoires et n'étaient pas liées à des groupes, des moments ou des résultats spécifiques. Pour traiter ces valeurs manquantes, les chercheurs ont utilisé l'imputation multiple, une technique qui a créé 50 ensembles de données simulées pour estimer les valeurs manquantes tout en préservant les relations entre les variables clés comme le groupe de traitement, le temps et les mesures des résultats. En outre, des statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les caractéristiques des participants des deux groupes, ce qui a permis d'obtenir une image claire de la population étudiée.

L'étude a utilisé une méthode statistique appelée modèles mixtes linéaires pour analyser des résultats tels que la douleur, l'invalidité et le fonctionnement au fil du temps. Cette méthode permet d'étudier l'évolution des résultats après le traitement, à 3 mois et à 6 mois, tout en comparant les deux groupes de traitement (CFT vs. sham). Elle tient compte des différences individuelles en traitant les participants comme un facteur aléatoire et inclut des valeurs de référence pour contrôler les différences de départ. Avant d'utiliser cette méthode, les chercheurs ont vérifié si les données répondaient à certaines hypothèses, par exemple si les erreurs étaient normalement distribuées et si les relations entre les variables étaient logiques. Lorsque les données ne répondaient pas à ces hypothèses (sauf pour la douleur), ils ont utilisé une technique appelée bootstrapping. Le bootstrap crée 1 000 ensembles de données simulées en rééchantillonnant au hasard les données originales, ce qui rend les résultats plus fiables même si les données sont désordonnées. Ils ont également utilisé la correction de Bonferroni, une méthode qui rend le seuil de signification plus strict (par exemple, p < 0,05 devient p < 0,01) lors de la comparaison de plusieurs résultats. Cela réduit les risques de faux positifs et garantit que les résultats sont réels et non dus au hasard.

Pour mesurer la force des effets du traitement, les chercheurs ont calculé l'ampleur de l'effet à l'aide du d de Cohen. Cela nous indique la différence entre les groupes en termes de douleur, d'invalidité et d'autres résultats. Le d de Cohen utilise une formule pour comparer les différences moyennes entre les groupes par rapport à leur variabilité, ce qui donne un résultat normalisé facile à interpréter. Pour analyser les données catégorielles (comme les résultats oui/non), ils ont utilisé le test du chi carré et le test exact de Fisher. Le test du chi carré vérifie s'il existe une relation entre deux variables catégorielles, tandis que le test exact de Fisher est utilisé lorsque la taille des échantillons est faible ou lorsque les fréquences attendues dans les données sont faibles (moins de 5). Ces tests permettent de déterminer si les différences entre les groupes sont statistiquement significatives.

Message à retenir

La TFC pour la lombalgie non spécifique s'est avérée prometteuse pour réduire la douleur et restaurer la fonction chez les patients souffrant de lombalgie non spécifique chronique.

Évaluation complète :

• Lorsqu'ils traitent des patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique, les cliniciens doivent évaluer les facteurs de douleur à l'aide du modèle de gestion des facteurs de douleur et d'invalidité. À cet égard, des outils validés comme l'échelle de Tampa pour la kinésiophobie (TSK), l'échelle de catastrophisation de la douleur (PCS), le questionnaire d'auto-efficacité de la douleur (PSEQ) et les échelles de santé psychologique (PHQ-9) (GAD-7) sont très utiles.
• comme d'identifier les besoins spécifiques des patients et d'adapter efficacement les stratégies de réadaptation.

Mettre en œuvre des interventions de manière efficace:

• Donne un sens à la douleur : Explore l'expérience de la douleur, les perceptions et les croyances dysfonctionnelles du patient afin d'établir une compréhension commune.
• L'éducation des patients : Renseigne les patients sur le modèle biopsychosocial de la douleur pour les aider à comprendre les multiples facettes de leur état.
• Aborde la kinésiophobie : Utilise l'exposition aux mouvements redoutés pour aider les patients à surmonter la peur du mouvement et à reprendre confiance en eux.
• Activité physique progressive : Encourage tous les patients à augmenter progressivement leur niveau d'activité, en fonction de leur niveau de douleur.

Tiens compte de la variabilité des réponses des patients:

• N'oublie pas que les patients peuvent réagir différemment aux interventions.
• Approche multidisciplinaire : Collabore avec des psychologues, des physiothérapeutes et d'autres professionnels de la santé pour traiter tous les aspects de la douleur chronique.

Référence

de Lira MR, Meziat-Filho N, Zuelli Martins Silva G, et alEfficacité de la thérapie fonctionnelle cognitive pour l'intensité de la douleur et le handicap chez les patients souffrant de lombalgie chronique non spécifique : un essai randomisé contrôlé par simulacreBritish Journal of Sports Medicine Published Online First : 06 mars 2025. doi : 10.1136/bjsports-2024-109012