Fiabilité de l'accord de Doha pour la classification des lésions de l'aine

Introduction

En 2014, un système de classification clinique a été élaboré par un groupe d'experts dans le cadre de la réunion de l'accord de Doha. Le système de classification a été publié par Weir et al. (2015) et a trouvé son chemin pour atteindre les cliniciens travaillant avec des athlètes et des blessures à l'aine dans le monde entier. Le système de classification des lésions de l'aine étant fréquemment utilisé, il convient de s'assurer que sa fiabilité est suffisante. C'est l'objet de ce document.

Méthodes

Le groupe d'experts de l'accord de Doha a défini quatre entités cliniques de douleur à l'aine : liée aux adducteurs, liée à l'iliopsoas, liée à l'inguinal et liée au pubis. En outre, les causes de douleurs à l'aine liées à la hanche et d'autres causes ont également été définies.

système de classification des blessures à l'aine — De : Heijboer et al., Scand J Med Sci Sports (2022)

Cette étude a été mise en place pour examiner la fiabilité inter-juges de l'utilisation du système de classification. Un chirurgien et un physiothérapeute ont examiné indépendamment des athlètes adultes de sexe masculin présentant des douleurs à l'aine d'apparition progressive et s'aggravant avec l'exercice ou d'apparition soudaine et persistant au-delà de 6 semaines.

Un dialogue semi-structuré a permis d'interroger le patient sur ses symptômes et ses antécédents de blessure. Ces questions étaient basées sur la classification de l'accord de Doha, mais les cliniciens étaient également autorisés à poser d'autres questions. En plus de l'entretien, les participants ont rempli la version arabe du Copenhagen Hip and Groin Outcome Score (HAGOS). Ce questionnaire est conçu pour mesurer les symptômes, la douleur, la fonction dans la vie quotidienne, la fonction dans le sport et les loisirs, la participation à des activités physiques et la qualité de vie liée à la hanche et/ou à l'aine. Les scores vont de 0 à 100 et 0 représente des symptômes extrêmes au niveau de la hanche et/ou de l'aine.

Après l'inventaire des symptômes, l'examen clinique a été effectué et a consisté en des tests de provocation de la douleur (palpation, test de résistance, étirement), des tests d'amplitude de mouvement de la hanche et des tests de coincement de la hanche (flexion-adduction-rotation interne (FADIR) et flexion-abduction-rotation externe (FABER)). À l'aide de ces informations et de celles obtenues lors de l'entretien, la douleur à l'aine a été classée selon l'accord de Doha. Il était possible de classer plusieurs entités cliniques, ce qui était laissé à l'appréciation de l'examinateur. Les entités ont été classées au cas où des causes multiples de la douleur à l'aine auraient été identifiées.

La fiabilité inter-examinateurs a été étudiée à l'aide de la statistique Kappa de Cohen. Les valeurs de Kappa ont été interprétées comme suit :

presque parfaite (κ = 0,81-1,00),
substantielle (κ = 0,61-0,80),
modérée (κ = 0,41-0,60),
équitable (κ = 0,21-0,40),
légère (κ = 0-0,20),
et pauvres (κ < 0).

Résultats

Quarante-huit hommes souffrant de douleurs à l'aine ont été inclus dans cette étude. Dix-huit d'entre eux présentaient des symptômes bilatéraux et 66 côtés ont donc été examinés au total. Pour les 4 entités cliniques de la douleur à l'aine, la fiabilité inter-examinateurs s'est avérée moyenne pour la douleur liée aux adducteurs, modérée pour la douleur liée à l'iliopsoas et à l'inguinal, et légère pour la douleur à l'aine liée au pubis (Kappa selon l'interprétation de l'échelle dichotomique).

Lorsque les entités cliniques, dans le cas où plusieurs causes de douleur à l'aine ont été identifiées, ont été classées par ordre décroissant d'importance clinique perçue, les valeurs Kappa ont indiqué une fiabilité substantielle pour les causes liées aux adducteurs et à l'iliopsoas, une fiabilité modérée pour les causes liées à l'inguinal et une fiabilité légère pour les causes liées au pubis. Ceci est visible dans l'interprétation des valeurs de Kappa sur l'échelle ordinale.

Chez sept des 48 participants, une seule entité clinique a été diagnostiquée. Dans ce cas, la concordance entre les examinateurs en aveugle était de 100 %. Cependant, la majorité des participants ont été classés comme ayant plus d'une entité clinique à l'origine de la douleur à l'aine et la concordance entre les examinateurs était beaucoup plus faible dans ce cas. Les examinateurs se sont mis d'accord sur la même combinaison de classifications dans 29 % et 23 % des cas.

Questions et réflexions

Il semble que le diagnostic des lésions de l'aine varie beaucoup d'un examinateur à l'autre. Cela a-t-il pu être influencé par la différence de profession entre les deux (chirurgien et kinésithérapeute) ? Il semble que l'utilisation du système de classification de Doha pour les lésions de l'aine ne conduise pas à un diagnostic uniforme entre les différents examinateurs. Les raisons peuvent s'expliquer en partie par le fait qu'il était possible de diagnostiquer plusieurs entités cliniques à l'origine des lésions de l'aine et par le fait qu'il a été demandé aux enquêteurs de classer ces entités en fonction de leur perception de leur importance clinique, de la plus importante à la moins importante. Ces rangs ont été analysés comme une variable ordinale, ce qui signifie que l'ordre importe. Lorsque la classification clinique était classée comme telle, les examinateurs étaient davantage d'accord.

Le tableau 1 révèle que l'examen par le second examinateur n'a pas été effectué le même jour chez un tiers des participants. Dans 13% des cas, elle a été réalisée après 1 ou 2 jours, dans 15% des cas après 3 ou 5 jours et dans 6% des cas après 6 ou 7 jours. Cela aurait pu avoir des avantages et des inconvénients. Un retard dans le second examen aurait pu influencer l'accord inter-examinateurs car les symptômes auraient pu changer. D'autre part, le fait d'éviter de répéter l'examen le même jour aurait pu limiter la provocation et l'aggravation des symptômes lors du deuxième examen.

Dans l'article, on peut lire ce qui suit : "Les deux examinateurs aveugles se sont mis d'accord sur la même classification/combinaison de classifications chez 14/48 (29%) des participants et 15/66 (23%) des côtés". Ainsi, dans moins d'un tiers des cas, les examinateurs étaient d'accord sur la cause de la blessure à l'aine. Lorsqu'une seule entité clinique de douleur à l'aine était définie, la concordance était de 100 %, mais seuls 7 participants sur 48 présentaient des symptômes unilatéraux et une seule entité clinique. Il semble évident que dans des tableaux cliniques plus clairs, la concordance est beaucoup plus élevée que dans le cas où l'on pense que la blessure à l'aine résulte de problèmes différents. Mais je me demande comment il est possible qu'un système de classification très détaillé comporte autant de chevauchements. Il est expliqué que l'examinateur peut classer la blessure même si tous les critères ne sont pas présents. Je vous entends sur l'utilité de la classification, en effet. Lorsque seules les lésions répondant à tous les critères du système de classification ont été analysées, la concordance entre les évaluateurs a été améliorée.

Alors pourquoi n'ont-ils pas respecté les "règles" du système de classification ? La classification de Doha laisse place à l'interprétation, comme le décrivent les auteurs : "Par exemple, la définition de la douleur de l'aine liée à l'iliopsoas ("sensibilité de l'iliopsoas et plus probablement s'il y a une douleur lors de la flexion résistante de la hanche et/ou une douleur lors de l'étirement du fléchisseur de la hanche") laisse une large place à l'interprétation individuelle de l'examinateur. Si un athlète présente des symptômes secondaires légers reproduits lors d'un test de palpation de l'iliopsoas, mais pas lors de tests d'étirement ou de résistance, un examinateur peut classer cette douleur dans la catégorie des douleurs de l'aine liées à l'iliopsoas, tandis que l'autre ne le fera pas. Cela a pu conduire à des interprétations différentes et, par conséquent, à un accord plus faible. D'autre part, je vous encourage à rester critique et à éviter de cocher des cases dans votre examen clinique. Le raisonnement clinique reste la partie la plus importante de votre bilan diagnostique.

Une traduction arabe du score HAGOS a été utilisée, mais cette version doit encore être validée. Cela ne pose pas tellement de problème car le score n'a été utilisé que pour décrire les caractéristiques de base des participants.

Parle-moi comme un intello

Pour interpréter ces résultats, il est important de noter que les deux chercheurs ont fait partie du groupe d'experts impliqué dans le développement du système de classification de Doha pour les blessures à l'aine utilisé dans cette étude. Ils avaient leur expertise clinique dans ce domaine. Cela peut limiter la généralisation de ces résultats à des évaluateurs moins expérimentés. Elle peut également avoir faussé les résultats, car ceux-ci peuvent être formulés de manière légèrement différente. C'est ce que l'on constate, par exemple, lorsque les auteurs affirment que la fiabilité oscille entre légère et substantielle. Toutefois, cela est vrai lorsqu'on examine des données ordinales (lorsque les différentes entités cliniques sont classées en fonction de leur importance clinique). Cependant, lorsque nous examinons les données nominales (lorsqu'aucun classement n'a été effectué sur l'importance des différentes causes de la douleur à l'aine chez un patient), nous constatons que la fiabilité entre les évaluateurs fluctue de légère à modérée. Voici un exemple de formulation parfois légèrement différente des résultats. Ces auteurs ont participé à l'élaboration de cette classification et souhaitent évidemment un bon résultat. Il aurait été préférable que cette étude soit menée par des évaluateurs indépendants ne faisant pas partie du groupe d'experts ou par des chercheurs moins expérimentés. Mais bien sûr, cela pourrait encore se produire à l'avenir.

Le tableau 2 montre que la prévalence des causes liées au pubis, à la hanche et autres est relativement faible. La valeur de kappa est toutefois influencée par la prévalence de l'affection. Par conséquent, les résultats concernant les douleurs liées au pubis, à la hanche et à d'autres causes de douleurs à l'aine peuvent être inexacts. L'indice de partialité qui a été mesuré donne une indication de la mesure dans laquelle les évaluateurs ne sont pas d'accord sur la proportion de cas positifs ou négatifs. Lorsque le biais est élevé, cela signifie que les évaluateurs sont davantage en désaccord. Cela peut entraîner une surestimation de la valeur kappa.

Messages à emporter chez soi

Cette étude a examiné la fiabilité inter-juges du système de classification de Doha pour les blessures à l'aine. Les résultats indiquent que la concordance entre les deux examinateurs est bonne lorsqu'une seule cause de douleur à l'aine est identifiée. En cas d'entités cliniques multiples, la fiabilité était meilleure lorsqu'elle était classée en fonction de l'importance clinique perçue de la lésion pour les douleurs de l'aine liées aux adducteurs, à l'inguinal et à l'iliopsoas, mais pas pour les douleurs de l'aine liées au pubis, à la hanche et aux autres causes de douleur de l'aine. On peut dire que même les experts n'étaient pas toujours d'accord, même lorsqu'ils utilisaient strictement les critères cliniques proposés dans l'accord de Doha. Je vous suggère donc de vous familiariser avec les critères avant de les utiliser. Il est également préférable de documenter clairement vos résultats afin de pouvoir mieux comparer vos décisions avec celles d'un autre collègue et de mieux justifier votre diagnostic.