Introduction

La cervicalgie chronique non spécifique est une affection répandue qui entraîne une incapacité importante et une augmentation des coûts de santé. Bien que les approches traditionnelles de la thérapie physique, telles que les exercices d'amplitude des mouvements et les modalités passives, soient couramment utilisées, des preuves émergentes suggèrent que la thérapie manuelle combinée à des exercices thérapeutiques peut offrir des résultats supérieurs. Cependant, les adaptations cérébrales sous-jacentes de la cervicalgie associées à ces interventions restent sous-explorées.

La douleur chronique est largement reconnue comme étant liée à des inadaptations du système nerveux central (SNC), contribuant à une douleur persistante et à un dysfonctionnement. Il a été démontré que la thérapie manuelle module la douleur par des effets neurophysiologiques, tandis que l'exercice thérapeutique peut aider à désensibiliser le SNC. Il est essentiel de comprendre comment ces traitements influencent les adaptations cérébrales dans les douleurs cervicales et le traitement de la douleur, pour optimiser les stratégies de rééducation et améliorer les résultats des patients.

Objectifs de l'étude

Cet essai contrôlé randomisé visait à :

• Étudier comment la thérapie manuelle combinée à l'exercice physique influence les adaptations cérébrales chez les patients souffrant de douleurs cervicales (par exemple, l'épaisseur et le volume corticaux) par rapport à la thérapie physique habituelle.
• Évaluer les améliorations cliniques de la douleur, du handicap, des symptômes psychologiques, de la mobilité cervicale et de la force musculaire.
• Explore les différences de structure cérébrale entre les patients qui bénéficient d'un soulagement significatif de la douleur (réduction ≥50 %) et ceux dont l'amélioration est minime.
• Examiner les corrélations potentielles entre les changements cérébraux et les résultats cliniques.

L'hypothèse était que la thérapie manuelle combinée à l'exercice physique modifierait plus efficacement les régions du cerveau liées à la douleur que la thérapie physique habituelle, ce qui entraînerait des améliorations cliniques plus importantes.

Méthodes

Cette étude a utilisé un modèle d'essai contrôlé randomisé en parallèle et en simple aveugle.

Les participants

Des adultes (18-59 ans) souffrant de douleurs cervicales chroniques non spécifiques (≥ 3 mois, EVA ≥ 35 mm sur un EVA de 100 mm) ont été recrutés via des hôpitaux, des cliniques et les médias sociaux. Les critères d'exclusion comprenaient une blessure/chirurgie antérieure du cou, des troubles neurologiques ou musculo-squelettiques, des conditions métaboliques, des troubles psychiatriques, un IMC ≥ 25, des contre-indications à l'IRM ou une physiothérapie au cours de l'année écoulée.

Randomisation et aveuglement

Les participants ont été assignés au hasard (1:1) à un groupe d'intervention ou à un groupe de contrôle à l'aide de séquences générées par ordinateur, stratifiées selon l'âge et le sexe. Les évaluateurs indépendants et les analystes de l'IRM n'ont pas été informés de la répartition des groupes.

Interventions

Groupe d'intervention : Les participants ont bénéficié d'une mobilisation cervicale et d'un programme d'exercices progressifs ciblant les muscles du cou et des épaules, la posture et la fonction. La thérapie manuelle s'est concentrée sur le segment cervical le plus symptomatique, déterminé par l'évaluation du physiothérapeute. Les exercices comprenaient un entraînement des fléchisseurs/extenseurs cervicaux, un renforcement axioscapulaire et des corrections posturales, avec une progression dans les répétitions, la direction et la charge. Les séances ont eu lieu deux fois par semaine (30-40 minutes) pendant 10 semaines, et les exercices quotidiens à domicile ont été consignés dans un journal. Pour assurer la cohérence, les physiothérapeutes ont suivi une formation de trois jours.

Groupe de contrôle : Ils ont reçu une thérapie physique de routine (modalités, exercices de mobilité cervicale, étirements) deux fois par semaine pendant 10 semaines.

Mesures des résultats

Résultat primaire : Changements dans la structure du cerveau (épaisseur et volume corticaux) évalués par IRM (analyse FreeSurfer). Cette méthode identifie et cartographie automatiquement les différentes structures cérébrales à l'aide de deux atlas cérébraux bien établis (Desikan-Killiany et Destrieux).

Sur la base de recherches antérieures, ils se sont concentrés sur des régions cérébrales spécifiques, notamment bilatérales :

• Cortex moteur primaire (M1) - impliqué dans le contrôle des mouvements
• Insula - liée à la perception de la douleur et au traitement des émotions
• Cortex préfrontal (PFC) - joue un rôle dans la prise de décision et la régulation de la douleur.
• Cortex cingulaire antérieur (CCA) - impliqué dans le traitement de la douleur et les réponses émotionnelles.
• Le précuneus - associé à la conscience de soi et aux fonctions cognitives
• Cortex somatosensoriel primaire (S1) - traite les informations sensorielles comme le toucher et la douleur.
• Thalamus - un centre de relais clé pour les signaux sensoriels et de douleur.

 Résultats secondaires : L'étude a mesuré différents aspects de la douleur et de la fonction du cou à l'aide des méthodes suivantes :

Intensité de la douleur au cou : Mesurée à l'aide d'une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 100 mm, où 0 = aucune douleur et 100 = la pire douleur imaginable.

Handicap au niveau du cou : Évalué à l'aide de la version thaïlandaise de l'indice d'invalidité du cou (NDI), les scores les plus élevés indiquant une plus grande invalidité.

Anxiété et dépression : Évalué avec la version thaïlandaise de l'échelle d'anxiété et de dépression hospitalière (HADS), où des scores plus élevés signifient des symptômes plus graves.

Amplitude des mouvements cervicaux (ROM) : Mesuré dans toutes les directions (flexion, extension, flexion latérale et rotation) à l'aide d'un goniomètre CROM. Chaque mouvement a été enregistré trois fois, et la moyenne a été utilisée.

Force musculaire cervicale : Testé avec un dynamomètre manuel, mesurant la force musculaire cranio-cervicale à trois reprises, la valeur la plus élevée étant enregistrée.

Analyse statistique

Des statistiques descriptives ont été utilisées pour résumer les données démographiques des participants et les données de base/post-traitement.

Analyse de la structure du cerveau : Les différences de volume et d'épaisseur corticale ont été évaluées à l'aide du logiciel FreeSurfer, en utilisant des corrections pour les comparaisons multiples (méthodes FDR et TFCE), la signification statistique étant fixée à p < 0,05.

Comparaisons de groupes :

• L'ANCOVA (ajustée pour les valeurs de base) a testé les différences entre les groupes dans les régions cérébrales d'intérêt (ROI) et d'autres résultats.
• Le modèle mixte linéaire général a analysé les changements au sein de chaque groupe.
• Les tailles d'effet ont été rapportées à l'aide de l'eta carré partiel (η²p), avec des seuils de 0,01 (petit), 0,06 (modéré) et 0,14 (grand).

Analyse des répondants : Les participants présentant une réduction de la douleur ≥ 50 % ont été classés comme répondeurs, et ceux présentant une réduction < 50 % comme non-répondeurs. Les changements cérébraux ont été comparés entre ces groupes à l'aide du test U de Mann-Whitney.

Corrélations : Les relations entre les changements cérébraux et les caractéristiques cliniques (douleur, handicap, symptômes psychologiques) ont été analysées à l'aide de la corrélation de Pearson.

Tu trouveras plus de détails sur les méthodes statistiques utilisées dans cette étude dans la section "Parle-moi intello".

Résultats

Participants et interventions

L'étude s'est déroulée de novembre 2022 à février 2024, avec le recrutement de 52 participants parmi 367 volontaires, sans perte de suivi.

Groupe d'intervention : Ont effectué 20 séances sur 10 semaines (un participant a effectué 19 séances). Plus de 80 % d'adhésion aux exercices à domicile, et aucun traitement supplémentaire n'a été signalé.

Groupe de contrôle : A reçu une thérapie physique de routine. Trois participants (11,54 %) ont utilisé des AINS, et deux (7,69 %) ont reçu des massages. Aucun événement indésirable significatif n'est survenu.

Résultats primaires

La structure du cerveau change :

Groupe d'intervention : Augmentation de l'épaisseur et du volume cortical dans certaines zones du cerveau par rapport aux témoins (à l'exception de régions spécifiques présentant des diminutions).

Analyse des régions d'intérêt (ROI) :

• Augmentation de l'épaisseur dans les deux hémisphères de l'ACC.
• Diminution de l'épaisseur dans le PFC gauche, le S1 gauche/droit et le précuneus gauche/droit.
• Le groupe témoin présentait un amincissement cortical dans le S1 gauche, le M1 gauche et le précuneus droit.
• Aucun changement significatif du volume cortical dans les deux groupes.

Analyse ANCOVA : Le groupe d'intervention a montré un épaississement cortical plus important dans l'ACC gauche/droite et dans le M1 gauche par rapport aux témoins.

Résultats secondaires

Les deux groupes ont montré des améliorations au niveau de l'intensité de la douleur cervicale, de l'incapacité cervicale, des symptômes psychologiques, de la ROM cervicale et de la force musculaire. (p < 0,05, η2p = 0,10 - 0,84).

L'analyse ANCOVA a montré que le groupe d'intervention présentait des améliorations significativement plus importantes au niveau de l'intensité de la douleur cervicale, de l'invalidité et de l'amplitude des mouvements cervicaux (toutes directions) par rapport au groupe témoin (p < 0,05), avec des tailles d'effet (η2p) allant de modérées à importantes (0,09 à 0,33).

Pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne les symptômes psychologiques (anxiété/dépression) ou la force musculaire cervicale. (p > 0.05).

Changements cérébraux et amélioration clinique de l'intensité de la douleur cervicale

80,77 % (42 participants) ont eu une amélioration ≥50 % de l'intensité de la douleur (25 intervention vs. 17 contrôle). Plus de répondeurs dans le groupe d'intervention (p = 0,01).

Les répondeurs ( ≥50% d'amélioration de l'intensité de la douleur) ont montré :

Diminution de l'épaisseur du S1 gauche et du volume du PFC droit.Augmentation du volume de l'insularité droite.Les non-répondeurs (<50% d'amélioration de l'intensité de la douleur) ont montré :

La réduction de l'intensité de la douleur était en corrélation négative avec l'épaisseur corticale de l'ACC gauche, du PFC, du M1 et avec le volume du S1 gauche, du M1 gauche et de l'insulaire droit.

La réduction de l'invalidité est en corrélation avec les changements de volume du thalamus droit.

Aucune corrélation entre les changements psychologiques et les changements de la structure cérébrale.

Principales conclusions

• L'intervention a conduit à des changements significatifs de la structure cérébrale et à de meilleurs résultats cliniques (réduction de la douleur, amélioration des fonctions).
• Épaississement cortical plus important dans les régions clés en corrélation avec le traitement de la douleur.
• Les répondeurs présentaient des changements de structure cérébrale distincts de ceux des non-répondeurs.
• L'amélioration des douleurs cervicales et de l'invalidité était liée à des changements cérébraux spécifiques, mais les améliorations psychologiques ne l'étaient pas.

Questions et réflexions

L'évaluation de la douleur est intrinsèquement complexe en raison de sa nature subjective. Selon le modèle de douleur Toussignant-Laflamme, la douleur est multifactorielle, influencée par une combinaison de facteurs biologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. Cependant, l'étude s'appuie fortement sur l'échelle visuelle analogique (EVA) pour mesurer la douleur, qui est très subjective et peut ne pas rendre compte de toute la complexité de la douleur. La classification proposée des patients en ceux qui ont une réduction de la douleur de <50% ou de >50% simplifie à l'extrême l'expérience de la douleur et peut ne pas refléter de manière adéquate les divers facteurs de la douleur.

Le modèle Toussignant-Laflamme souligne que les facteurs environnementaux, contextuels et cognitifs jouent un rôle important dans la perception de la douleur, mais ces facteurs ont été peu évalués dans cette étude. Par exemple, des facteurs tels que les croyances des patients, le contexte social et les facteurs de stress environnementaux auraient pu influencer les résultats, mais n'ont pas été systématiquement évalués. Les facteurs psychologiques ou psychosociaux, souvent appelés "drapeaux jaunes" (par exemple, la peur du mouvement, l'anxiété ou la dépression), sont connus pour influencer la perception de la douleur et le rétablissement, mais n'ont pas été suffisamment explorés. Ce manque de prise en compte des variables confondantes limite la capacité de l'étude à expliquer pleinement les mécanismes à l'origine du soulagement de la douleur ou de la réactivité au traitement.

De plus, pour les patients souffrant de douleurs chroniques, la sensibilisation centrale est un mécanisme bien connu qui perpétue la douleur. La sensibilisation centrale implique une sensibilité accrue du système nerveux central aux signaux de douleur, ce qui entraîne souvent une amplification des réponses à la douleur. L'inclusion d'une évaluation de la sensibilisation centrale, telle que l'inventaire de la sensibilisation centrale (CSI), aurait fourni des informations cliniques précieuses sur sa corrélation potentielle avec les changements structurels du cerveau.

Parle-moi comme un intello

L'étude a utilisé un cadre statistique robuste pour analyser les changements structurels du cerveau et leur relation avec les symptômes cliniques. Les chercheurs ont mesuré l'épaisseur corticale et le volume cérébral sur des milliers de voxels (petites unités 3D utilisées en imagerie cérébrale), en appliquant la correction du taux de fausse découverte (FDR) pour contrôler la proportion de faux positifs. Le FDR classe les valeurs p et ajuste le seuil de signification, ce qui garantit un faible taux de faux positifs tout en maintenant la sensibilité. Pour améliorer la détection des effets étendus dans l'espace, on a utilisé le Threshold-Free Cluster Enhancement (TFCE), qui identifie les grappes de voxels sans exiger de seuils arbitraires, affinant ainsi les résultats en se concentrant sur les schémas significatifs dans les données. Pour plus de rigueur, la correction de l'erreur de familiarité (FWE) a été appliquée, garantissant une très faible probabilité de faux positifs dans l'ensemble de la base de données. Cette combinaison de méthodes (FDR, TFCE et FWE) a permis d'obtenir une grande confiance dans les résultats.

Les différences entre les groupes dans la structure cérébrale et les résultats secondaires (par exemple, l'intensité de la douleur, l'amplitude des mouvements) ont été analysées à l'aide de l'analyse de covariance (ANCOVA), avec les valeurs de base comme covariables. Les changements au sein des groupes au fil du temps ont été évalués à l'aide d'un modèle linéaire général mixte (GLMM), qui tenait compte des mesures répétées. L'ampleur des effets de l'intervention a été quantifiée à l'aide de l'Eta carré partiel (η2ₚ), avec des seuils pour les effets faibles (0,01), modérés (0,06) et importants (0,14+). Les participants ont été classés comme répondeurs (≥50 % de réduction de la douleur) ou non-répondeurs, et les tests U de Mann-Whitney ont comparé les changements de structure cérébrale entre ces groupes. Enfin, les coefficients de corrélation de Pearson ont été utilisés pour examiner les associations entre les changements structurels du cerveau et les résultats cliniques (par exemple, l'intensité de la douleur, l'invalidité, les symptômes psychologiques).

Bien que les méthodes statistiques aient été rigoureuses, il est important de noter que l'étude n'a exploré que les corrélations, et non les liens de cause à effet. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour étudier les mécanismes qui sous-tendent les adaptations du système nerveux central (SNC) résultant de la thérapie manuelle et des interventions d'exercices spécifiques.

Messages à emporter chez soi

Structure cérébrale et douleur - Les altérations de l'épaisseur et du volume du cortex ont été liées à des changements dans l'intensité de la douleur et l'invalidité, ce qui suggère que des mécanismes centraux contribuent à la douleur musculo-squelettique.

Répondant vs. Différences entre les non-répondants - Les patients qui ont obtenu une réduction significative de la douleur (≥50 %) ont également présenté des changements distincts de la structure cérébrale, ce qui renforce l'idée qu'une rééducation efficace s'étend au-delà des améliorations physiques.

Optimiser l'approche thérapeutique - L'étude suggère que la combinaison de la thérapie manuelle et de l'exercice est plus efficace pour les douleurs cervicales chroniques non spécifiques que la physiothérapie conventionnelle. Le cadre de la thérapie manuelle de Maitland constitue un point de départ solide, tandis que la prescription d'exercices doit être individualisée sur la base d'une évaluation approfondie du patient.

Évaluation complète du patient - Les thérapeutes doivent évaluer les facteurs psychosociaux qui contribuent à la douleur (drapeaux jaunes) à l'aide d'outils tels que le questionnaire StarT Back, l'échelle de Tampa pour la kinésiophobie ou l'échelle de catastrophisation de la douleur. De plus, la prise en compte des facteurs environnementaux lors de l'évaluation subjective peut aider à affiner les stratégies de traitement.

Référence

Chaikla, R., Sremakaew, M., Saekho, S., & Kothan, S. (2025). Effets de la thérapie manuelle combinée à l'exercice thérapeutique sur la structure du cerveau chez les patients souffrant de douleurs cervicales chroniques non spécifiques : Un essai contrôlé randomisé. The Journal of Pain. https://www.jpain.org/article/S1526-5900(25)00563-2/abstract