Introduction

Les régions de l’épaule et du cou sont étroitement liées. Il est donc recommandé que les évaluations recherchent des dysfonctionnements locaux afin d’adopter une approche multimodale englobant les deux articulations. Le syndrome douloureux sous-acromial (SAPS) est un terme descriptif pour les problèmes d’épaule d’origine non traumatique et non spécifique, qui se manifestent le plus souvent par une gêne lors des mouvements au-dessus de la tête. Cette terminologie s’éloigne des théories classiques d’impingement mécanique. Elle met plutôt l’accent sur des facteurs plus larges, comme le traitement sensoriel, la capacité des tissus au niveau local et les schémas moteurs. 

En pratique, les kinésithérapeutes ciblent souvent des facteurs locaux au niveau de l’épaule : la charge du muscle coiffe des rotateurs, le contrôle scapulaire, la raideur de la capsule postérieure, le maintien d’une amplitude de mouvement sans douleur, et le renforcement progressif. Mais cette étude part d’une question clinique plus large : faut-il aussi considérer la colonne cervicale lorsqu’on traite des personnes atteintes de SAPS ? Les auteurs avancent que les régions cervicale et de l’épaule pourraient être liées via des voies à la fois biomécaniques et neurophysiologiques. Ils décrivent des données antérieures qui suggèrent que les troubles de l’épaule et le retentissement fonctionnel du cou peuvent coexister, et que la thérapie manuelle cervicothoracique a parfois été associée à des améliorations de la douleur, de l’amplitude de mouvement et de la fonction. Toutefois, la littérature n’est pas cohérente. Certaines études soutiennent l’ajout d’une thérapie manuelle cervicale ou thoracique, tandis que d’autres ne montrent pas de bénéfice additionnel clairement identifié. Comme les résultats sont corrélationnels et restent incohérents, et qu’il n’y a pas beaucoup d’études qui se sont intéressées au traitement de la prise en compte sensorielle comme critère de jugement — plutôt qu’aux seuls aspects douleur et fonction — cette étude a cherché à explorer ce sujet comme mesure de résultat principale.

Cela compte parce que la douleur chronique à l’épaule peut impliquer une modification du traitement de la douleur, une baisse des seuils de douleur à la pression, des perturbations tactiles, ainsi que des caractéristiques compatibles avec une sensibilisation périphérique ou centrale. Par conséquent, l’étude actuelle était nécessaire car elle ne cherchait pas seulement à : « La mobilisation cervicale réduit-elle la douleur à l’épaule ? » Elle s’intéressait aussi à savoir si la mobilisation cervicale pourrait influer sur le traitement sensoriel autour de l’épaule.

Méthodes

L’objectif principal de l’étude était d’évaluer si l’ajout de mobilisations cervicales à la physiothérapie conventionnelle, ainsi que de mobilisations de l’épaule, améliore les résultats sensoriels, la douleur, l’amplitude de mouvement, l’amplitude de mouvement sans douleur et la fonction chez les personnes atteintes de SAPS. Un essai contrôlé randomisé à trois groupes a été mis en place, incluant des participants adultes diagnostiqués avec une SAPS. 

Les participants ont été inclus s’ils avaient une douleur à l’épaule depuis au moins 3 mois, un score de douleur VAS d’au moins 4/10, et s’ils n’avaient pas reçu de traitement de l’épaule au cours des 6 mois précédents. Ils ont été exclus s’ils avaient déjà eu une chirurgie de l’épaule, cervicale ou thoracique, une épaule gelée, une instabilité de l’épaule, une rupture de la coiffe des rotateurs complète (pleine épaisseur), une maladie rhumatologique ou neurologique systémique, une fracture du membre supérieur, ou une scoliose diagnostiquée.

Le diagnostic de la SAPS a été établi de manière clinique par un physiothérapeute, et étayé si nécessaire par l’imagerie, comme l’IRM ou la radiographie. Avant l’inclusion, les participants ont également été réévalués à l’aide d’un ensemble (cluster) composé des tests cliniques suivants : Neer, Hawkins–Kennedy, Jobe, et tests d’arc douloureux.

Les participants ont été répartis en trois groupes de taille égale :

1. Groupe de traitement conventionnel
2. Groupe de traitement conventionnel + mobilisation de l’épaule
3. Groupe de traitement conventionnel + mobilisation de l’épaule + mobilisation cervicale

Les trois groupes de l’étude ont tous reçu un total de 15 séances de thérapie, planifiées cinq fois par semaine sur une période de trois semaines.

Le traitement conventionnelconsistait en l’application de chaleur via des packs chauffants, l’ultrason thérapeutique, la TENS et des exercices. La TENS était appliquée pendant 20 minutes à 80–100 Hz, une durée d’impulsion de 100 µs, à une intensité au niveau sensitif, sans contraction musculaire. Les électrodes étaient placées autour de l’épaule douloureuse. L’ultrason était appliqué à 1 MHz, 1,0–1,5 W/cm², en mode continu, pendant 5 minutes sur la région sous-acromiale.

Le programme d’exercices comprenait des étirements et du renforcement. Les étirements consistaient en un étirement du grand pectoral à 90° et 135° d’élévation du bras, contre un mur, ainsi qu’en un étirement de la capsule postérieure. Ils étaient réalisés en 1 série de 5 répétitions, chaque étirement étant maintenu pendant 15 secondes. Le renforcement comprenait une rotation interne et externe contre résistance, une rétraction scapulaire avec le coude fléchi à 90° et une extension complète du coude, ainsi qu’une élévation dans le plan de la scapula en position « full can ». Le renforcement était réalisé en 3 séries de 10 répétitions. La résistance était individualisée à l’aide de TheraBand rouges ou verts et d’haltères de 0,5 à 2,5 kg, selon une charge correspondant à un maximum de 10 répétitions. À noter que la résistance restait constante tout au long de l’intervention de 3 semaines.

Le groupe de mobilisation de l’épaule a reçu les éléments ci-dessus, en plus de mobilisations gléno-humérales de grade III selon Maitland, dans le cadre du traitement conventionnel. Les techniques comprenaient une traction latérale (lateral distraction), un glissement antéro-postérieur (anterior-posterior glide) et des glissements inférieurs. Les mobilisations étaient réalisées à raison de 30 oscillations par série, chaque oscillation durant 1 à 2 secondes, sur 3 séries.

Le groupe de mobilisation cervicale a reçu tout ce qui précède, en plus de la mobilisation cervicale. Les techniques cervicales comprenaient la traction, la flexion latérale, le glissement antéro-postérieur et le glissement latéral, également appliqués dans la plage de grade III. Encore une fois, la dose était de 30 oscillations par série, 1 à 2 secondes par oscillation, pour 3 séries.

Toute la thérapie manuelle a été réalisée par le même physiothérapeute, avec 7 ans d’expérience clinique.

Mesures de résultats

Les évaluations ont été réalisées avant et après la dernière intervention. Les résultats sensoriels ont été sélectionnés comme mesures de résultat principales et incluaient : 

• Seuil de douleur à la pression (PPT), mesuré à l’aide d’un dynamomètre portatif avec une sonde en caoutchouc de 1 cm². Les mesures ont été réalisées sur le trapèze supérieur, le sus-épineux et le deltoïde moyen. La pression était appliquée jusqu’à ce que le participant signale pour la première fois une douleur. Chaque site a été testé trois fois et la valeur moyenne a été utilisée.
• La sensation tactile a été mesurée à l’aide d’une discrimination à deux points sur les régions dermatomériques C5, C6 et C7 de l’épaule. Les auteurs ont testé les régions antérieure, moyenne et postérieure de l’épaule avec une méthode ascendante, en commençant à 0 mm et en augmentant la distance de 2 à 3 mm jusqu’à ce que le participant signale deux points distincts. Des valeurs plus basses de discrimination à deux points indiquent une meilleure acuité tactile. Par exemple, quelqu’un qui parvient à percevoir deux points distincts lors de l’évaluation d’un écart de 3 mm entre eux a une meilleure acuité tactile que quelqu’un qui perçoit deux points distincts pour un écart de 6 mm.

Les critères de jugement secondaires étaient :

• L’intensité de la douleur, mesurée à l’aide de l’EVA, pour la douleur maximale à l’épaule pendant les mouvements actifs de l’épaule au cours de la semaine précédente.
• Le ROM sans douleur a été mesuré lors de l’abduction active de l’épaule. Les participants ont élevé le bras jusqu’à l’apparition de la douleur, puis ont poursuivi jusqu’à la portée maximale disponible et ont indiqué à quel moment l’amplitude douloureuse s’est arrêtée. La différence angulaire entre le début de la douleur et la cessation de la douleur a été enregistrée.
• L’amplitude active du mouvement de l’épaule a été mesurée au goniomètre pour la flexion, l’extension, l’abduction, l’adduction, la rotation interne et la rotation externe.
• La fonction a été mesurée à l’aide du questionnaire DASH turc, incluant le score d’incapacité/de symptômes ainsi que les modules optionnels sport/musique et travail.

Résultats

Quarante-cinq participants, âgés de 27 à 65 ans, ont été inclus dans l’essai contrôlé randomisé (ECR) et randomisés entre les 3 groupes d’intervention. Les statistiques descriptives au départ indiquaient des groupes comparables. 

L’ANOVA à méthodes mixtes n’a mis en évidence aucune différence significative entre les groupes au niveau de la douleur et de l’amplitude de mouvement sans douleur à l’inclusion. Un effet principal significatif du temps sur la douleur et l’amplitude de mouvement sans douleur a été observé dans tous les groupes, ce qui signifie que tous les groupes ont amélioré au cours des 3 semaines. 

Un effet significatif d’interaction groupe × temps a été observé pour la douleur et l’amplitude articulaire sans douleur. Les comparaisons post-hoc ajustées selon Bonferroni indiquaient que le groupe de mobilisations cervicales présentait une augmentation significativement plus importante de la douleur et de l’amplitude articulaire sans douleur, par rapport aux deux autres groupes.

L’analyse du critère principal a montré qu’au départ, tous les groupes étaient comparables pour le PPT et la sensation tactile à l’ensemble des sites de mesure. Un effet principal significatif du temps a été observé dans tous les groupes pour toutes les mesures de sensation tactile et de PPT. Ainsi, tous les groupes se sont améliorés au cours des 3 semaines. Un effet d’interaction significatif groupe × temps a été observé pour le PPT du trapèze supérieur et la sensation tactile antérieure de l’épaule dans le groupe ayant bénéficié de la mobilisation cervicale. 

Aucune différence initiale n’a été observée concernant l’amplitude articulaire. Ici aussi, un effet principal significatif du temps a été observé pour toutes les directions, dans l’ensemble des groupes. Aucun effet significatif groupe × temps n’a été mis en évidence. Un effet significatif du groupe a été observé pour la rotation externe après traitement : les auteurs indiquent que le groupe conventionnel présentait des valeurs plus faibles que les groupes de mobilisation de l’épaule et de mobilisation cervicale. 

Les résultats fonctionnels DASH n’étaient pas différents entre les groupes à l’inclusion. Un effet principal significatif du temps a été observé dans l’ensemble des groupes. Une interaction significative groupe × temps a été mise en évidence pour le sous-domaine handicap/symptômes. Les comparaisons post hoc ajustées par Bonferroni indiquaient que les groupes « mobilisation de l’épaule » et « mobilisation cervicale » présentaient des améliorations significativement plus importantes que le groupe de traitement conventionnel. 

Questions et réflexions

On peut se demander pourquoi les auteurs ont d’abord décrit les critères de résultats secondaires. Ils ont probablement mis en avant la douleur et l’amplitude de mouvement sans douleur, car ces critères sont plus intuitifs sur le plan clinique et ont donné des résultats plus clairs, même si les critères sensoriels étaient annoncés comme critères principaux. Sur le plan méthodologique, ce n’est pas idéal : les critères principaux devraient généralement être présentés en premier, car ils servent d’ancrage à l’hypothèse de l’étude et au calcul de la taille d’échantillon. C’est important, car les résultats sensoriels étaient sélectifs plutôt que globalement positifs : la mobilisation cervicale était supérieure uniquement pour le seuil de douleur à la pression du trapèze supérieur et pour la sensibilité tactile de l’épaule antérieure, et non sur l’ensemble des sites sensoriels. Ainsi, la présentation peut donner à l’intervention un aspect plus convaincant qu’elle ne l’aurait été si les résultats étaient introduits par les critères principaux.

En lisant les évaluations du seuil de douleur, je me suis demandé comment les auteurs faisaient la différence entre le PPT du muscle trapèze supérieur et celui du supra-épineux, alors que les zones semblent se chevaucher ? Malheureusement, l’article n’explique pas clairement comment ils séparaient anatomiquement les sites de mesure du trapèze supérieur et du supra-épineux. Il ne fournit pas non plus de détails de repérage, comme la distance exacte par rapport à l’acromion, à l’épine scapulaire, à la clavicule, ni comment ils évitaient le chevauchement entre la région superficielle du trapèze supérieur et la zone plus profonde du supra-épineux. Cliniquement, c’est important, car le trapèze supérieur recouvre une partie de la fosse supra-épineuse, et l’évaluation du PPT n’est pas, au sens anatomique strict, spécifique à un muscle. Une pression appliquée sur la zone du supra-épineux peut tout de même stimuler la peau, le fascia, les fibres du trapèze supérieur, le supra-épineux, le périoste, ou d’autres tissus locaux. Donc, l’évaluation du PPT du supra-épineux dans cette étude devrait probablement être interprétée comme une sensibilité régionale à la douleur à la pression sur la zone du supra-épineux, plutôt que comme une mesure isolée de la sensibilité du muscle supra-épineux.

Pourquoi la sensation tactile, mesurée par la discrimination à deux points, était-elle un critère de résultat ? La discrimination à deux points évalue à quel point une personne peut distinguer deux stimulations tactiles séparées sur la peau ; une discrimination moins bonne est souvent interprétée comme un signe d’altération de la sensibilité tactile et éventuellement de changements dans le traitement sensori-moteur ou cortical dans des états de douleur persistante. Les auteurs soutenaient que le SAPS chronique pourrait impliquer des composantes de sensibilisation périphérique et centrale, plutôt qu’une simple irritation locale des tissus de l’épaule, d’autant plus que cela est rarement évalué comme critère de résultat. Une mise en garde importante : la discrimination à deux points ne prouve pas directement une sensibilisation centrale ni une réorganisation corticale. C’est une mesure sensorielle clinique indirecte, et dans cette étude, elle a pu être influencée par la méthode de test, l’attention, les attentes et la variabilité de mesure. 

On peut aussi se demander s’il y avait une différence du temps total de traitement entre les groupes. Même si l’article ne rapporte pas explicitement le temps total de traitement par groupe, il est presque certain que cela s’est produit. Tous les groupes ont reçu la même prise en charge conventionnelle : pack chaud, TENS, ultrasons et exercices. Le groupe de mobilisation de l’épaule a ensuite reçu des mobilisations gléno-humérales supplémentaires. Le groupe de mobilisation cervicale a reçu un traitement conventionnel, plus une mobilisation de l’épaule, plus une mobilisation cervicale. Il peut s’agir d’une limite importante, car l’étude ne précise pas si le bénéfice supplémentaire provenait spécifiquement de la mobilisation cervicale, ou bien d’un temps total de traitement plus long, d’un plus grand nombre de contacts avec le thérapeute, d’effets d’attente/contexte plus marqués, ou simplement d’une dose plus élevée de thérapie manuelle. Un design plus rigoureux aurait inclus une comparaison appariée sur la durée, par exemple une mobilisation cervicale fictive (sham) ou une autre intervention manuelle non spécifique de durée équivalente.

Une autre question pertinente est la raison de ne pas augmenter la résistance dans les exercices au cours de la période d’étude. La raison la plus probable que je vois, c’est la standardisation. En gardant une posologie d’exercices similaire et contrôlée entre les groupes, j’imagine que les auteurs voulaient s’assurer que, si une différence entre les groupes apparaissait, la standardisation rendrait cette différence plus plausiblement attribuable aux composantes de mobilisation ajoutées plutôt qu’à une progression différente de la charge d’exercice. Cela dit, sur le plan clinique, c’est une limite. Un programme de renforcement non progressif sur 15 séances, ce n’est pas comme la plupart des kinésithérapeutes gèrent les douleurs sous-acromiales en pratique. Cela a peut-être rendu l’essai plus « propre » sur le plan expérimental, mais cela a aussi pu sous-doser la composante d’exercices. Cela peut donner davantage de poids aux effets de la thérapie manuelle ajoutée que ce qu’ils auraient face à un programme de mise en charge bien progressif.

Du point de vue clinique, l’offre de traitement conventionnelle présentait un comparateur composite : la composante “exercices” était pertinente pour la rééducation des SAPS, mais le recours à la bouillotte, à la TENS et à l’échographie ne reflète peut-être pas les meilleures pratiques actuelles si ces modalités sont utilisées comme éléments centraux du traitement. Le programme de renforcement n’était pas non plus chargé de façon progressive sur les 3 semaines : cela améliore la standardisation, mais sous-estime la manière dont la plupart des kinésithérapeutes feraient normalement progresser la rééducation de l’épaule. Ainsi, lorsque les groupes de mobilisation ont obtenu de meilleurs résultats que le traitement conventionnel, cela peut s’expliquer en partie par l’ajout de soins “manuels” par rapport à un programme de base relativement passif et non progressif, plutôt que de démontrer que la mobilisation de l’épaule ou du rachis cervical apporterait un bénéfice équivalent en plus d’une approche optimisée, progressive et basée sur les exercices.

Parle-moi comme un intello

L’évaluation de la douleur provoquée par pression (PPT) a été réalisée avec un dynamomètre portatif, mais est-ce une mesure valide ? Je ne considérerais pas que c’est équivalent à un algomètre de pression dédié, sans prudence. Un dynamomètre portatif peut mesurer la force, mais un test de PPT dépend aussi fortement de la taille de la sonde, de la vitesse d’application de la pression, du contrôle de l’examinateur, de la localisation des repères anatomiques, des consignes données au participant et de la fiabilité intra-évaluateur. Les auteurs n’ont pas testé directement la fiabilité intra-évaluateur et ils n’ont pas fourni de détails sur le repérage. Donc, la mesure est probablement acceptable comme indicateur de sensibilité régionale à la pression, mais pas comme une évaluation très précise ou spécifique d’un muscle. C’est peut-être suffisamment valide pour une évaluation exploratoire de la PPT, mais l’absence de tests de fiabilité propres à l’étude et la standardisation détaillée du site font perdre de la confiance dans les résultats sensoriels.

Les participants retirés ont été remplacés, mais cela ne reflète pas la pratique courante. Cinq participants se sont retirés pendant l’étude, mais ils ont été remplacés par de nouvelles personnes éligibles afin de maintenir la taille des groupes et leur équilibre. C’est cliniquement pratique, mais méthodologiquement important, car cela s’écarte d’une approche stricte en intention de traiter. Les remplacer a aidé les auteurs à conserver des tailles de groupes égales, mais c’est moins valable que l’analyse en intention de traiter pour préserver la randomisation et estimer les effets pragmatiques du traitement. Il ne s’agit pas d’un « remplacement statistique » au même sens que l’imputation des données manquantes ; c’est plutôt comme si l’on recrutait des participants de substitution après l’attrition, ce qui peut introduire un biais de sélection et doit être considéré comme une limite importante.

Les auteurs ont toutefois principalement utilisé les différences appropriées entre groupes pour rendre compte des changements au fil du temps à l’aide d’une ANOVA à mesures mixtes. Cela a montré que la mobilisation cervicale entraînait une amélioration plus importante pour la douleur, le ROM sans douleur, le seuil de douleur à la pression du trapèze supérieur et la sensibilité tactile de l’épaule antérieure. Cependant, l’interprétation s’appuyait parfois trop sur le fait que tous les groupes s’amélioraient, ce qui ne prouve pas la supériorité. Ils soulignent aussi certaines différences après traitement, comme le ROM en rotation externe, même si le changement réel dans le temps n’était pas différent entre les groupes. Pour le DASH, les deux groupes de mobilisation ont amélioré davantage que le traitement conventionnel, mais la mobilisation cervicale n’était pas supérieure à la mobilisation de l’épaule. Donc, les conclusions spécifiques à la région cervicale doivent rester limitées aux critères présentant des effets significatifs groupe × temps.

Messages à emporter

• L’amélioration globale n’est pas une preuve de supériorité. Comme chaque groupe a reçu un traitement actif, la question cliniquement pertinente est de savoir si un groupe s’est amélioré davantage qu’un autre — et non si chaque groupe s’est amélioré par rapport à la situation de départ.
• La mobilisation cervicale a montré une supériorité à court terme uniquement pour certains critères. Le groupe cervical s’est amélioré davantage pour la douleur, l’abduction indolore, le PPT du trapèze supérieur et la discrimination bidimensionnelle antérieure de l’épaule, mais pas de façon constante sur l’ensemble des mesures d’amplitude, sensitives ou fonctionnelles.
• Le résultat s’est amélioré davantage avec la mobilisation en général, et pas spécifiquement avec la mobilisation cervicale. Les scores d’incapacité/symptômes au DASH se sont améliorés davantage dans les deux groupes de mobilisation que dans le traitement conventionnel, mais la mobilisation cervicale n’était pas clairement meilleure que la mobilisation de l’épaule.
• Les conclusions doivent rester prudentes, car le protocole n’a pas été calé sur la durée et n’a pas utilisé d’analyse stricte en intention de traiter. Le groupe cervical a bénéficié de davantage de traitement manuel total, et les participants retirés ont été remplacés. Par conséquent, le bénéfice supplémentaire pourrait en partie refléter la dose de traitement, le contact avec le thérapeute, des effets contextuels ou un biais de sélection, plutôt qu’un effet spécifique de la mobilisation cervicale.

Référence

Uzer O, Isintas M. L’ajout de mobilisations cervicales aux mobilisations de l’épaule améliore-t-il la douleur, la sensibilité et la fonction dans le syndrome d’impingement sous-acromial ? Un essai contrôlé randomisé à trois bras. BMC Musculoskeletal Disorders. 2 juin 2026. doi : 10.1186/s12891-026-10000-1. Publication en ligne avant impression. PMID : 42231228.