Introduction

Les parturientes sont confrontées à toute une série d'obstacles au cours de l'accouchement, l'intensité de l'inconfort associé aux contractions du travail étant certainement l'un des plus difficiles à surmonter. La gravité de l'inconfort tend à augmenter au fur et à mesure que le travail progresse, entraînant la fatigue et l'anxiété de la mère, ce qui peut nuire à la qualité des contractions utérines. Pour contrôler la douleur pendant le travail, l'OMS recommande d'utiliser des méthodes non pharmacologiques. L'une de ces options est l'utilisation d'un ballon suisse pour aider à ouvrir le bassin. Les mouvements pelviens actifs sur un ballon suisse peuvent aider les parturientes en accélérant la progression du travail. Le bassin s'adapte constamment pendant l'accouchement en fonction de la position et de la descente du fœtus. Les mouvements pelviens actifs, tels que l'antéversion, la rétroversion, la nutation et la contre-nutation, peuvent contribuer à élargir les diamètres pelviens supérieur et inférieur et à ouvrir le bassin au début du travail jusqu'à ce que le fœtus atteigne le périnée. Ces exercices et ces changements biomécaniques sont essentiels pour un accouchement rapide et confortable. Par conséquent, les mouvements pelviens dynamiques sur un ballon suisse peuvent faciliter l'accouchement et améliorer la santé de la mère et du nouveau-né. Par conséquent, cette étude visait à étudier les mouvements pelviens actifs pendant le travail, à l'aide d'un ballon suisse, et leur utilité pour les résultats maternels et néonataux.

Méthodes

Cet essai clinique randomisé pragmatique a inclus des femmes enceintes qui se trouvaient dans la phase active du premier stade du travail, ce qui signifie qu'elles avaient commencé à accoucher. Les femmes devaient également avoir une grossesse à terme et à faible risque, ce qui signifie qu'elles ne devaient pas avoir de problèmes médicaux majeurs ou d'accouchement prématuré. En outre, l'étude n'a pris en compte que les femmes qui portaient un seul fœtus en présentation céphalique, ce qui signifie que la tête du bébé sort en premier lors de l'accouchement.

Les femmes incluses ont été assignées de manière aléatoire au groupe d'intervention ou au groupe de contrôle. Le groupe d'intervention a utilisé le ballon suisse et a été encouragé à l'utiliser autant que possible en suivant un protocole. Les participants du groupe de contrôle ont reçu les soins habituels. Ils pouvaient également utiliser le ballon suisse, mais on ne leur demandait pas de faire des exercices spécifiques et on ne les encourageait pas à le faire.

Les mouvements pelviens actifs pendant l'accouchement ont été effectués à l'aide d'un ballon suisse. L'intervention de cette étude consiste à utiliser le ballon pour faire des exercices de biomécanique pelvienne. Les femmes enceintes du groupe expérimental ont été encouragées à faire ces exercices avec le ballon suisse adaptés et basés sur un examen de la progression de chaque femme dans l'état de travail, indépendamment de la dilatation du col de l'utérus.

Les exercices ont été adaptés à la position du bébé dans les plans du canal de naissance.

La tête du bébé atteint l'entrée du bassin

Station fœtale

Lorsque la tête du bébé se trouvait dans l'entrée du bassin, les exercices suivants étaient effectués :

• Les femmes se sont assises sur la balle sur leur ischion et se sont inclinées vers l'avant avec les hanches fléchies à plus de 90°. Dans cette position, ils ont été encouragés à faire les exercices suivants, tous avec les hanches en abduction et en rotation externe :
• rétroversion,
• l'inclinaison active du bassin,
• et rotations circulaires des hanches (en partant d'un bassin neutre et en effectuant une rétroversion du bassin)

Ces exercices favorisent l'ouverture des articulations sacro-iliaques, augmentent l'ouverture de l'entrée du bassin, facilitent le mouvement de contre-nutation du sacrum et encouragent la progression du fœtus vers le bas.

Position du fœtus

Si le fœtus était en position occiput postérieur droit ou gauche, ou en position occiput transverse droit ou gauche (voir l'image ci-dessous), les positions suivantes ont été maintenues pour annuler la gravité :

• A quatre pattes, en appui ou en appui sur le ballon suisse avec les jambes ouvertes de manière asymétrique
• Hanches en abduction et en rotation externe

Ces exercices favorisent la rotation du fœtus, encouragent l'ouverture des articulations sacro-iliaques et augmentent l'ouverture de l'entrée du bassin, facilitant le mouvement de contre-nutation du sacrum.

Effacement/dilatation du col de l'utérus

Les exercices effectués pour favoriser l'effacement du col de l'utérus (voir l'image ci-dessous) étaient les suivants :

• Rétroversions
• Rotations circulaires de la hanche par des mouvements actifs de 180° dans le sens de la rétroversion du bassin
• Pour favoriser la dilatation du col de l'utérus droit et gauche, on a encouragé les mouvements de hanche d'un côté à l'autre avec les hanches en abduction et en rotation externe

Besoin précoce de pousser

Si la femme qui accouche a une envie précoce de pousser - c'est-à-dire une envie de pousser vers le bas lorsque le bébé est encore en position haute et avant d'atteindre les 8-10 cm de dilatation - elle est encouragée à faire les exercices suivants pour annuler la gravité :

• à quatre pattes, en appui sur le ballon, les hanches en abduction et en rotation externe.

Cette position réduit la pression exercée par le poids du fœtus, ce qui diminue le besoin de pousser tôt.

La tête du bébé atteint la sortie du bassin

Station fœtale

Les femmes se sont assises sur le ballon, sur leur ischion, penchées vers l'avant et avec un angle hanche-genou > 90°.

Ils ont été encouragés à se produire :

• Exercices d'antéversion,
• Inclinaison et
• Rotations circulaires des hanches (en commençant par un bassin neutre et en effectuant une antéversion du bassin) avec les hanches en abduction et en rotation interne.

Ces exercices favorisent la descente du fœtus et l'ouverture de l'ischion dans le mouvement de nutation du sacrum.

Il convient de noter que le mouvement consistant à rebondir doucement sur le ballon n'était pas inclus dans l'intervention. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que cet exercice exercerait une plus grande pression sur les tissus mous de la région pelvienne, ce qui pourrait contribuer à l'apparition d'un gonflement. En effet, la tête du bébé traverse déjà les muscles du plancher pelvien.

Position du fœtus

Si le fœtus était en position occiput postérieur droit ou gauche, ou en position occiput transverse droit ou gauche (voir l'image ci-dessous), les positions suivantes ont été maintenues pour annuler la gravité :

• A quatre pattes, en appui sur le ballon et/ou en appui sur le ballon en position debout, le tronc penché vers l'avant, les membres inférieurs écartés de façon asymétrique.
• Hanches en abduction et en rotation externe. Ces exercices favorisent la rotation du fœtus et l'ouverture des articulations ischiatiques, facilitant le mouvement de nutation sacrée et augmentant le diamètre du bassin.

Effacement/dilatation du col de l'utérus

Pour améliorer l'effacement du col antérieur et postérieur, les mouvements suivants sont recommandés :

• Antéversion
• Rotation circulaire des hanches (en commençant par un bassin neutre)

Pour favoriser l'effacement du col de l'utérus à droite et à gauche, les mouvements suivants sont recommandés :

• Mouvements latéraux des hanches en abduction et en rotation interne.

Le groupe de contrôle n'a reçu que des soins de routine, comprenant la surveillance des signes et des symptômes de la progression du travail et la prise en charge de la douleur par des moyens non pharmacologiques. Ces femmes ont été autorisées à utiliser le ballon suisse, mais elles n'ont reçu aucune instruction particulière. En outre, ils ont pu se lever, se promener et prendre des douches chaudes.

Dans les deux groupes, on s'est efforcé de conserver un environnement aussi naturel que possible, d'où le choix d'un essai pragmatique. En aucun cas une personne du groupe d'intervention n'a été obligée de faire un certain exercice, ni une personne du groupe de contrôle n'a été empêchée de faire certains mouvements sur le ballon suisse.

Les critères d'évaluation étaient les suivants :

• La durée de la première phase du travail, à partir de l'admission à l'hôpital et d'une dilatation d'au moins 5 cm jusqu'à une dilatation de 10 cm. Il s'agit du résultat primaire
• L'intensité de la douleur, VAS 0-10, a été mesurée avant l'intervention et après 30, 60 et 90 minutes.
• Satisfaction maternelle, 0-10, 0 reflétant le degré de satisfaction le plus faible
• Le questionnaire de 15 questions sur la perception maternelle de la fatigue liée à l'accouchement, où les scores de 15 à 50 sont considérés comme une fatigue faible et les scores de 51 à 75 comme une fatigue élevée. La MCID est de 7 points.
• L'anxiété maternelle a été mesurée à l'aide du State-Trait Anxiety Inventory (18 items), dont les scores varient de 18 à 72, les scores les plus élevés représentant une plus grande anxiété. La MCID est de 5 points.
• Le score d'Apgar à la 5e minute a été enregistré, décrivant l'état du nouveau-né.

Résultats

Deux cents femmes ont été incluses et réparties au hasard entre le groupe d'intervention et le groupe de contrôle. Au départ, les femmes présentaient des caractéristiques similaires.

En ce qui concerne le résultat principal, la première phase du travail a duré 392 minutes dans le groupe d'intervention et 571 dans le groupe de contrôle. Cela signifie que la durée dans le groupe d'intervention a été réduite de 179 minutes.

Considérant les résultats secondaires :

• L'intervention expérimentale a permis de raccourcir la deuxième phase du travail de 19 minutes (IC 95 % : 13 à 25).
• L'intervention expérimentale a réduit l'intensité de la douleur de 2,7 points (IC 95 % 2,3 à 3,0) après 30 minutes, de 2,1 points (IC 95 % 1,8 à 2,4) après 60 minutes et de 2,0 points (IC 95 % 1,6 à 2,3) après 90 minutes.

• L'intervention expérimentale a réduit la fatigue maternelle de 18 points (IC 95 % : 16 à 21) sur une échelle de 15 à 75. Ce résultat moyen et son intervalle de confiance à 95 % ont dépassé le plus petit effet utile de 7 points. L'intervention expérimentale a réduit l'anxiété maternelle de 9 points (IC 95 % : 8 à 11) sur une échelle de 18 à 72 (tableau 4). Ce résultat moyen et son intervalle de confiance à 95 % ont dépassé le plus petit effet utile de 5 points.
• L'intervention expérimentale a réduit de 14 % le risque de césarienne (ARR 0,14, intervalle de confiance à 95 % 0,03 à 0,25 ; NNT 7, intervalle de confiance à 95 % 4 à 32).

• Les deux groupes étaient identiques en ce qui concerne la nécessité d'un accouchement instrumental, l'épisiotomie, l'utilisation d'une analgésie péridurale et l'œdème cervical. Le nombre de sutures utilisées dans chaque groupe était comparable. L'effet prévu de l'utilisation de l'ocytocine était incertain.
• Dans le groupe expérimental, le risque de déchirures périnéales et la nécessité de sutures étaient identiques ou inférieurs à ceux du groupe témoin. Cependant, le groupe de recherche a enregistré une diminution de 11 % de l'incidence du gonflement de la vulve (ARR 0,11, IC 95 % 0,03 à 0,19 ; NNT 99, IC 95 % 5 à 31).
• En ce qui concerne la satisfaction des femmes et des personnes de confiance, les deux groupes ont obtenu des résultats assez similaires. La satisfaction du groupe d'intervention était de 9,7 sur 10 (SD 0,6).
• Les deux groupes étaient similaires en ce qui concerne les critères d'évaluation néonatale

Questions et réflexions

Deux études Cochrane menées par Lawrence et al. en 2013 et Gupta et al. en 2017 ont conclu que l'utilisation de positions choisies par la mère pouvait accélérer la durée de l'accouchement de plus d'une heure. Ceci a été confirmé par la présente étude et la diminution de la durée dans cette étude particulière a même dépassé ce chiffre. Dans l'étude Cochrane, la liberté de mouvement était autorisée et la marche encouragée. Dans cet essai, la première condition était remplie, mais les femmes étaient également encouragées à faire des exercices spécifiques adaptés au stade de l'accouchement et à la position du bébé.

Les femmes devant subir une césarienne planifiée ou recevant une analgésie péridurale ou de l'ocytocine ont été exclues. En cas de difficulté à rester debout ou de mortalité fœtale, les femmes ont également été exclues de cet essai clinique randomisé.

Selon les auteurs, le mécanisme d'action proposé pour accélérer l'accouchement réside dans les mouvements qui aident le sacrum à s'incliner et à s'incliner pour ouvrir le bassin et en élargir le diamètre afin que le bébé puisse descendre et pivoter plus facilement. Lorsque les hanches sont en rotation externe, on suppose que les neurofilaments des articulations sacro-iliaques sont relâchés, ce qui soulage la douleur. Cependant, la source citée en référence était un essai contrôlé randomisé examinant l'effet de la thérapie thermique sacrum-périnée sur la douleur, et cette étude ne mentionnait rien sur le mécanisme d'action proposé.

Comme il s'agissait d'un essai pragmatique, les femmes ont été encouragées à faire les exercices sur le ballon suisse, mais elles n'y ont pas été forcées. Malheureusement, nous ne savons pas combien de femmes ont adopté d'autres stratégies/comportements que ceux spécifiés dans le groupe d'intervention et en quoi ils consistaient.

Parle-moi comme un intello

Les changements dans les résultats secondaires (fatigue et anxiété) ont dépassé la MCID et sont donc cliniquement pertinents. Il en va de même pour les résultats concernant la douleur, qui sont inférieurs de 2,7 à 2 points à ceux du groupe témoin au même moment. Le fait qu'une personne expérimentée ait accompagné les femmes pendant les moments stressants et douloureux aura probablement eu des effets positifs sur ces deux résultats.

La satisfaction a été évaluée dans les 24 heures suivant l'accouchement. Il est très probable que cela soit influencé par le bonheur et probablement par les sentiments extrêmes de bonheur après la naissance, ce qui donne un biais dans le sens positif.

Dans l'évaluation d'un essai clinique, l'un des critères consiste à vérifier si le groupe d'intervention et le groupe de contrôle ont été traités de la même manière, à l'exception des procédures du groupe d'intervention. Par exemple, il serait nécessaire d'avoir les mêmes mesures au même moment. Dans cette étude, le groupe de contrôle était désavantagé car aucun physiothérapeute professionnel ne l'accompagnait tout au long de l'accouchement. Même s'ils n'avaient bénéficié d'aucune intervention, leur présence dans le groupe d'intervention par rapport à leur absence dans le groupe de contrôle aurait pu faire la différence. Toutefois, les auteurs ont veillé à ce que les soins dans le groupe de contrôle soient dispensés conformément aux recommandations de l'Organisation mondiale de la santé.

Le taux de conformité a été de 100 %, ce qui est très bon, mais pas étonnant puisque ces femmes n'ont été suivies pendant leur accouchement qu'à une seule reprise. En dehors des exercices recommandés, il ne leur a pas été demandé grand-chose. Les chercheurs ont réussi à atteindre la taille de l'échantillon cible et à conserver cet échantillon tout au long de l'étude, puisqu'il n'y a pas eu de perte de suivi.

Messages à emporter chez soi

Cette étude s'est intéressée aux mouvements pelviens actifs pendant le travail à l'aide d'un ballon suisse et a examiné la durée de la première phase du travail. Il a été constaté que, par rapport au groupe témoin, la durée de la première phase de l'accouchement a été réduite de 179 minutes. Il s'agit d'une différence importante qui correspond à une étude Cochrane de 2013. L'intervalle de confiance est relativement étroit et la limite inférieure ne dépasse pas la valeur nulle, de sorte que l'effet est probablement vrai et important.

Référence

Delgado A, Amorim MM, Oliveira ADAP, Souza Amorim KC, Selva MW, Silva YE, Lemos A, Katz L. Les mouvements pelviens actifs sur un ballon suisse réduisent la durée du travail, la douleur, la fatigue et l'anxiété chez les parturientes : un essai randomisé. J Physiother. 2023 Nov 29:S1836-9553(23)00121-2. doi : 10.1016/j.jphys.2023.11.001. Epub ahead of print. PMID : 38036399. 

Références supplémentaires

Lawrence, A., Lewis, L., Hofmeyr, G. J., & Styles, C. (2013). Positions et mobilité maternelles au cours de la première phase du travail. Base de données Cochrane de revues systématiques. 

Gupta, J., Sood, A., Hofmeyr, G. J., & Vogel, J. P. (2017). Position au cours de la deuxième phase du travail pour les femmes sans anesthésie péridurale. Base de données Cochrane des revues systématiques, 2017(5). 

Taavoni S, Abdolahian S, Haghani H. Effet de la thérapie thermique sacrum-périnée sur la douleur de la phase active du travail et la satisfaction du client : une étude d'essai randomisée et contrôlée. Pain Med. 2013 Sep;14(9):1301-6. doi : 10.1111/pme.12161. Epub 2013 Jun 7. PMID : 23746110.