Introduction

Les douleurs dans la région lombaire chez les jeunes sont rares et doivent être identifiées en conséquence. La Rachis lombaire active est une affection dans laquelle une fracture de stress se produit dans la pars interarticularis de l'une des vertèbres du rachis lombaire, et elle est classée comme une forme de douleur spécifique du bas dos. Il s'agit d'une affection qui touche simplement la population adolescente jeune et active. Par le passé, on prescrivait généralement des mesures de Repos et d'Activation. En raison des conséquences négatives du désentraînement et de l'évitement de l'activité, davantage d'efforts ont été consacrés à l'étude d'autres moyens d'aider les jeunes atteints de cette affection. En 2021, nous avons réalisé une vidéo sur une étude prospective à bras unique menée par Selhorst et al. qui a étudié la faisabilité et la sécurité d'un programme de progression fonctionnelle immédiate pour la spondylolyse lombaire active chez les adolescents. À l'époque, les preuves étaient encore préliminaires mais prometteuses et appelaient à un essai contrôlé randomisé (ECR) à grande échelle. Maintenant qu'un essai contrôlé randomisé à grande échelle est disponible, nous allons l'analyser étape par étape dans cette revue de recherche.

Méthodes

Cette étude a inclus des participants adolescents âgés de 10 à 19 ans qui présentaient une spondylolyse lombaire active vérifiée par IRM, définie comme un œdème observable dans les éléments postérieurs des vertèbres lombaires au niveau de la pars interarticularis, avec ou sans fracture. Ils devaient pratiquer un sport organisé au moins deux fois par semaine au moment du diagnostic ou de l'apparition de leur douleur au bas du dos. Tous les participants ont été recrutés dans les services de médecine du sport de deux hôpitaux pédiatriques aux États-Unis. Les critères d'exclusion étaient l'absence d'activité pendant plus de 4 semaines en raison d'une lombalgie, d'un engourdissement ou de picotements dans n'importe quel dermatome lombaire, d'une intervention chirurgicale antérieure sur la colonne vertébrale lombaire ou d'une blessure ou d'une affection antérieure qui rendrait le programme de physiothérapie inapproprié (par exemple, une blessure coexistante au genou).

Les candidats éligibles ont été répartis de manière aléatoire dans l'un des deux groupes : le groupe "physiothérapie précoce" ou le groupe "repos avant physiothérapie". 

Aucun participant n'a reçu d'attelle. Tous les participants ont dû interrompre toute activité sportive au moment de leur participation à l'étude. Chaque participant, quel que soit son groupe, a bénéficié de deux séances de physiothérapie personnalisées d'une heure par semaine jusqu'à ce qu'il remplisse les critères de reprise du sport.

Physiothérapie immédiate

Les adolescents atteints de spondylolyse lombaire active qui ont été assignés de manière aléatoire au groupe de physiothérapie immédiate ont commencé la rééducation dans les sept jours suivant leur diagnostic. Ce programme a suivi une approche structurée avec des progressions basées sur des critères établis pour la fonction et la douleur.

Repos avant la kinésithérapie

Les participants de ce groupe se sont reposés jusqu'à ce que leurs douleurs du Bas Du Dos disparaissent pendant au moins deux jours consécutifs, et lorsque c'était le cas, ils ont commencé la physiothérapie dans les sept jours suivant la disparition de la douleur. Ils ont suivi le même programme de physiothérapie, à l'exception des critères de progression. Dans ce groupe, les progressions ont été faites en fonction du temps, puisque leur douleur avait disparu avant qu'ils ne puissent commencer la physiothérapie. 

Retour aux critères du sport

Les athlètes, quel que soit le groupe dans lequel ils ont été randomisés, ont été autorisés à reprendre le sport et ont quitté les soins après avoir suivi leur protocole de PT et avoir satisfait aux trois critères suivants :

1. Mouvements répétitifs sans douleur jusqu'à l'amplitude des mouvements dans toutes les directions lombaires cardinales.
2. Activation de deux semaines de retour à l'activité sportive dans le cadre d'un programme de PT sans douleur.
3. Aucune douleur ou incapacité signalée (score de 0 % sur l'échelle fonctionnelle de Micheli (EFM))

Le résultat principal était l'échelle fonctionnelle de Micheli (MFS), un questionnaire de 0 à 100 qui évalue la douleur et la fonction chez les adolescents. Les auteurs ont fixé la différence minimale cliniquement importante (MCID) à 20 points, mais n'avaient pas de référence. 

Résultats secondaires inclus :

• Délai de reprise du sport
• Taux de récurrence des douleurs du bas dos au cours de l'année suivante, défini comme la recherche d'un traitement médical.
• Cicatrisation à l'IRM à 3 mois.
• Résultats rapportés par les patients sur les symptômes dépressifs, la peur du mouvement et la qualité de vie.
• Atrophie des muscles multifides lombaires, mesurée par la mesure de la surface de section transversale au niveau de L4-L5.

Résultats

L'étude a porté sur 64 adolescents souffrant de douleurs du Bas Dos dues à une spondylolyse lombaire active. Trente patients ont été randomisés dans le groupe physiothérapie immédiate et 34 dans le groupe "repos avant physiothérapie". Les groupes étaient bien équilibrés au départ, avec des caractéristiques comparables d'un groupe à l'autre. 

Au départ, il n'y avait pas de différence significative entre les groupes en ce qui concerne le critère de jugement principal. Les patients du groupe "repos immédiat" ont commencé la physiothérapie au bout de 6 jours en moyenne (intervalle interquartile (IQR) : 4-7 jours). Le groupe "Repos avant physiothérapie" n'a commencé à travailler qu'une fois les symptômes disparus, soit au bout d'une période médiane de 28 jours (IQR : 21-39 jours).

Au bout d'un mois, les participants du groupe de physiothérapie immédiate s'étaient améliorés de 32 points, contre 15 points dans le groupe "Repos avant". Il en résulte une différence significative de -21 points entre les groupes, en faveur du groupe de physiothérapie immédiate. L'intervalle de confiance à 95 % va de -30 à -12 points.

Au troisième mois, les participants du groupe immédiat et du groupe "Repos avant physiothérapie" ont obtenu des résultats similaires sur le critère principal. La différence entre les groupes était de -5 (IC 95 % : -11 à 1) en faveur du groupe immédiat, mais cette différence n'était pas statistiquement significative. La même chose a été observée pour le résultat primaire à 12 mois. 

Questions et réflexions

L'étude actuelle a montré qu'il ne faut pas craindre de commencer tôt la physiothérapie dans le cas d'une spondylolyse lombaire active chez les adolescents. Les résultats secondaires ont confirmé les conclusions de l'analyse primaire :

• Le délai de retour au sport a révélé que les participants du groupe de physiothérapie immédiate sont revenus 38 jours plus tôt que ceux du groupe "repos avant". Les participants du groupe immédiat sont revenus à une médiane de 74 jours, contre une médiane de 112 jours dans le groupe "repos avant". Le diagramme de Kaplan-Meier montre la différence en faveur du groupe physiothérapie immédiate.

• Le taux de récurrence des douleurs du Bas dos au cours de l'année suivante était en faveur du groupe immédiat, qui a connu moins de récurrences. Un participant (3 %) de ce groupe a consulté un médecin pour des douleurs au bas du dos, contre 10 adolescents (29 %) du groupe "repos avant physiothérapie". 
• La cicatrisation a été examinée chez 53 des 64 adolescents inclus qui ont obtenu leur IRM à trois mois. Une cicatrisation significative a été observée chez 41 (77%) des 53 participants. Dans le groupe de physiothérapie immédiate, 84% ont obtenu cette cicatrisation significative, contre 71% dans le groupe "repos avant physiothérapie". Il n'y a pas eu de différence dans la cicatrisation osseuse à l'IRM.
• L'atrophie du muscle multifide lombaire, mesurée en mesurant la surface de section transversale au niveau L4-L5, a montré qu'elle a augmenté de 7 % (1,5 cm2) dans le groupe physiothérapie immédiate, alors qu'elle a diminué de 1,4 % (0,20 cm2) dans le groupe "repos avant physiothérapie", conduisant à une différence entre les groupes de 1,7 cm2 (IC à 95 % : 0,2 à 3,2 cm2).
• Les résultats rapportés par les patients sur les symptômes dépressifs, la peur du mouvement et la qualité de vie ont révélé qu'il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes à travers l'étude.

En 2022, nous avons publié une autre revue de recherche, évaluant une batterie de tests pour sa capacité de diagnostic dans l'identification de la spondylolyse lombaire active. 

Parle-moi comme un intello

L'étude a utilisé deux résultats pour lesquels aucune MCID n'a été fournie. En tant que résultat secondaire, l'absence de MCID pour la surface transversale ne limite peut-être pas vraiment les résultats, mais pour le résultat primaire, l'absence d'une telle interprétation clinique des différences importantes est plus problématique. Les auteurs ont proposé une différence de 20 points sur la MFS 0-100, mais n'ont fourni aucune référence à l'appui de cette affirmation. 

Une autre limite que nous avons rencontrée lors de l'examen de l'étude est la subdivision apparente que les auteurs ont faite entre les résultats de la cicatrisation osseuse à l'IRM et la cicatrisation significative. L'article dit littéralement : "Après 3 mois, 41 (77%) de tous les participants examinés ont montré une guérison une cicatrisation significative à l'IRM (PT immédiat=84%, repos avant PT=71%), cinq (9%) n'ont montré aucun changement (PT immédiat=8%, repos avant PT=10%) et sept (13%) se sont aggravés (PT immédiat=8%, repos avant PT=18%). La cicatrisation osseuse à l'IRM n'a montré aucune différence significative entre les groupes (p=0,30)." 

Pourquoi la subdivision entre cicatrisation et guérison osseuse ? 

Le texte de l'étude utilise les termes "cicatrisation significative". et "cicatrisation osseuse à l'IRM" pour décrire le même résultat global - la cicatrisation de la blessure de stress de la spondylolyse vue à l'IRM à 3 mois - mais avec une légère différence de contexte :

• "Cicatrisation significative": Ce terme est utilisé pour présenter les taux observés d'amélioration observés pour chaque groupe. Le radiologue, qui n'a pas été informé de l'affectation des groupes, a comparé l'IRM à trois mois à l'IRM de référence pour vérifier les changements dans la lésion et l'œdème associé. Sur la base de cette comparaison, les lésions ont été classées comme étant soit en voie de cicatrisation, soit sans changement, soit en voie d'aggravation, ce qui a donné les taux observés de "cicatrisation significative" pour chaque groupe. Les taux observés de cicatrisation significative étaient de 84 % pour le groupe de PT immédiat et de 71 % pour le groupe de Repos avant PT. 
• Cicatrisation à l'IRM: Ce terme fait référence à la comparaison statistique du résultat de la cicatrisation entre les deux groupes. Bien que les taux observés de cicatrisation significative soient différents (84% vs. 71%), le test statistique a montré que cette différence n'était pas significative (p=0,30). non significative (p=0.30).
• Ainsi, l'utilisation de l'expression "cicatrisation significative" est une déclaration trompeuse ou, à tout le moins, un piège linguistique. Par essence, il n'y a pas de division dans le résultat sous-jacent mesuré ; la différence réside dans la manière dont les résultats sont rapportés :

• Les pourcentages descriptifs bruts sont qualifiés de "cicatrisation significative".
• Le test statistique inférentiel comparant ces pourcentages entre les groupes est intitulé "Cicatrisation osseuse à l'IRM" et n'est pas significatif. 
• En clair : les deux groupes ont atteint un bon taux de cicatrisation en 3 mois. Il est probable que si l'IRM avait été réalisée plus tôt, elle aurait pu révéler des différences, mais ce n'est que pure spéculation. 

Messages à emporter

Pour la spondylolyse lombaire active identifiée par IRM chez les adolescents, le repos relatif semble dépassé. Cet essai contrôlé randomisé a démontré que le fait de commencer immédiatement la physiothérapie peut accélérer la récupération fonctionnelle et la reprise du sport, et améliorer la section transversale des muscles multifides. En même temps, elle n'a pas eu d'impact sur les taux de cicatrisation de la fracture de stress de la pars interarticularis, étant donné les bons résultats obtenus dans les deux groupes. 

Référence

Selhorst M, Sweeney E, Martin LC, Yang J, Benedict J, Brna M ; Spondylolysis Physician Group ; Fischer AN. La kinésithérapie immédiate est bénéfique pour les athlètes adolescents atteints de spondylolyse lombaire active : un essai randomisé multicentrique. Br J Sports Med. 2026 Jan 19;60(2):125-132. doi : 10.1136/bjsports-2025-110606. PMID : 41402030.