Introduction

Les blessures du ligament croisé antérieur (LCA) sont une préoccupation importante chez les athlètes, et les programmes de prévention des blessures basés sur l'exercice (IPP) visent à réduire ce risque en modifiant les modèles de mouvement du genou, tels que l'augmentation de la flexion du genou et la réduction du valgus du genou. Ces programmes comprennent souvent un mélange de composantes d'entraînement neuromusculaire comme la pliométrie et la stabilité du tronc. Des études antérieures ont démontré des preuves contradictoires concernant l'efficacité des IPP à composantes multiples pour modifier les schémas de mouvement du genou et réduire davantage le risque de blessure du LCA. Les méta-analyses traditionnelles ont eu du mal à évaluer l'efficacité comparative des différentes composantes de l'IPP en raison des limites de l'analyse simultanée de plusieurs interventions. Pour y remédier, les auteurs utilisent une méta-analyse en réseau bayésien (NMA) pour évaluer et classer l'impact de divers IPP sur les schémas de mouvement du genou pendant les sauts verticaux et les mouvements de coupe, deux tests courants pour le risque de blessure du LCA. Cette recherche vise à clarifier quels composants spécifiques des IPP sont les plus efficaces pour modifier le mouvement du genou, offrant ainsi de nouvelles perspectives pour optimiser les stratégies de prévention des lésions du LCA.

Méthodes

Cette étude a suivi les directives PRISMA 2020 pour les revues systématiques et les méta-analyses. Elle visait à évaluer les interventions basées sur l'exercice conçues pour réduire le risque de blessure du LCA en modifiant les schémas de mouvement du genou, en se concentrant sur le valgus et la flexion du genou pendant les mouvements athlétiques. Les études ont été sélectionnées sur la base du cadre PICOS, incluant des athlètes physiquement actifs sans blessures aux membres inférieurs et participant à un entraînement sportif régulier. Les interventions étaient des programmes basés sur l'exercice physique visant à prévenir les blessures au LCA, tandis que le groupe de contrôle était composé d'athlètes suivant leurs routines d'entraînement habituelles.

Critères d'admissibilité

Études sur les interventions basées sur l'exercice physique visant à prévenir les lésions du ligament croisé antérieur. Les participants à l'étude étaient des athlètes, dont les mesures biomécaniques de la flexion et du valgus du genou ont été évaluées à l'aide de systèmes d'analyse du mouvement, tels que le drop vertical jump (DVJ), le single-drop vertical jump (SDVJ) et les tests de side-step cutting (SSC).

Sélection de l'étude et collecte des données

Après avoir éliminé les doublons et évalué les articles en texte intégral, les données ont été extraites à l'aide d'un formulaire préétabli, qui comprenait des détails tels que la taille de l'échantillon, les spécificités de l'intervention et les résultats biomécaniques. Les données manquantes ont fait l'objet d'un suivi auprès des auteurs. Les études présentant un risque élevé de biais, des données insuffisantes ou ne comportant pas de groupe de contrôle ont été exclues.

Risque de partialité et certitude des preuves

Le risque de biais (ROB) a été évalué à l'aide de l'outil Cochrane, et la certitude des preuves a été évaluée par l'approche GRADE pour la méta-analyse en réseau (NMA). Les auteurs ont évalué la qualité des rapports à l'aide des listes de contrôle TIDieR et CERT.

Analyse des données

Des méta-analyses par paires ont été réalisées à l'aide de modèles à effets aléatoires afin de calculer les différences moyennes (MD) pour la flexion du genou et les angles de valgus. Une méta-analyse en réseau bayésien a été réalisée pour comparer les différents IPP, en intégrant les preuves directes et indirectes. L'efficacité potentielle de l'intervention d'exercice a été évaluée à l'aide de la surface sous la courbe de classement cumulative (SUCRA), qui quantifie la probabilité qu'une intervention soit classée comme la plus efficace. Des valeurs SUCRA plus élevées indiquent une plus grande efficacité, tandis que des valeurs plus faibles suggèrent que l'intervention est moins efficace. La cohérence au sein du réseau a été évaluée à l'aide de la technique de division des nœuds, avec un seuil de valeur P de 0,05 indiquant si la cohérence observée pouvait être attribuée au hasard ou à une variation aléatoire.

Des analyses séparées ont été effectuées pour les tests de saut et de coupe, en tenant compte des différences spécifiques aux mouvements. Des analyses de sensibilité ont été effectuées, notamment en excluant les études portant sur de petits échantillons et en se concentrant sur celles dotées d'un système d'analyse des mouvements en 3D. Des diagrammes en entonnoir ont été utilisés pour évaluer le biais de publication.

Résultats

Sur les 891 dossiers initialement identifiés, 22 essais contrôlés randomisés (ECR) répondaient aux critères d'inclusion. Ces essais ont étudié 878 participants et évalué 12 programmes différents de prévention par l'exercice (IPP). Les participants étaient des athlètes pratiquant divers sports, notamment le football, le basket-ball, le volley-ball et la gymnastique. Les interventions allaient de 1 à 10 semaines, avec des fréquences d'entraînement de 2 à 5 fois par semaine.

Interventions

Les IPP comprenaient un entraînement neuromusculaire, des exercices de stabilité du tronc, un entraînement pliométrique, un retour d'information visuel et expert, une focalisation externe et interne de l'attention, un entraînement à l'agilité et d'autres programmes de prévention des blessures spécifiques au sport.

Risque de partialité et qualité des rapports

Bien que les 22 études aient fourni suffisamment de détails sur la randomisation, la plupart d'entre elles n'ont pas aveuglé les participants ou le personnel. La qualité des rapports était élevée (liste de contrôle TIDieR : ≥9/12 points rapportés dans 20 études). Les scores des CERT varient de 9 à 14/16, bien que les arrangements non liés à l'exercice et les stratégies de contrôle aient été sous-déclarés.

Principales conclusions

Tests de saut

Les instructions de focalisation externe (MD=26, CrI=7,5 à 44) et de focalisation interne de l'attention (MD=19, CrI=0,19 à 37) ont significativement amélioré la flexion du genou par rapport aux témoins. L'entraînement à la stabilité du tronc a réduit de manière significative le valgus du genou (MD=-4,40, CrI=-7,7 à -1,1). Les autres IPP n'ont pas montré d'effets statistiquement significatifs.

Tests de coupe

Aucune des interventions n'a affecté de manière significative la flexion ou le valgus du genou pendant les mouvements de coupe.

Classement des interventions (SUCRA)

• Flexion du genou (saut) : Les instructions de focalisation externe se sont classées au premier rang (SUCRA=0,94), suivies par la focalisation interne de l'attention (SUCRA=0,81).
• Valgus du genou (saut) : L'entraînement à la stabilité du tronc a été le plus efficace (SUCRA=0,96).
• Tests de coupe : La focalisation interne de l'attention (SUCRA=0,66) a amélioré la flexion du genou, tandis que l'entraînement à la stabilité du tronc (SUCRA=0,88) s'est classé au premier rang pour la réduction du valgus du genou.

Hétérogénéité et biais

Aucune hétérogénéité substantielle ni aucun biais de publication n'ont été détectés. La certitude des preuves était modérée pour les interventions les mieux classées dans les tests de saut, mais déclassée en raison des risques de biais et d'indirectité.

Analyse de sensibilité

Les résultats sont cohérents pour les tests de saut mais ne sont pas significatifs pour les tests de coupe.

Certitude des preuves

Les programmes de prévention basés sur des exercices, en particulier ceux qui intègrent des instructions de focalisation externe, une focalisation interne de l'attention et un entraînement à la stabilité du tronc, améliorent efficacement la mécanique du genou (flexion du genou et valgus) pendant les tests de saut. Cependant, ces interventions sont moins efficaces pour les tests de découpage. La qualité des rapports était élevée, mais les détails de la stratégie d'aveuglement et de contrôle manquaient souvent. La certitude des preuves était modérée pour les interventions supérieures dans les tests de saut.

Questions et réflexions

Le test de saut sur une jambe, le test de saut bilatéral et les mouvements de coupe sont couramment utilisés pour évaluer le risque de blessure du LCA. Cette étude adopte une approche mécaniste, en se concentrant sur la façon dont une force excessive sur des structures spécifiques entraîne des blessures, mais cela peut simplifier à l'excès les interactions complexes impliquées dans les performances athlétiques. Les blessures sont influencées par divers facteurs, et l'on s'intéresse de plus en plus aux influences biopsychosociales et environnementales. Il est important de s'interroger sur les autres facteurs qui peuvent contribuer aux blessures, ce qui pourrait aider à expliquer les résultats incohérents sur l'efficacité des programmes de prévention du LCA. La variabilité de la fréquence et du volume d'entraînement ajoute encore à ces incohérences.

Plusieurs résultats intéressants se dégagent de l'examen de ces interventions. Il a été démontré que les instructions mettant l'accent sur la concentration externe et interne de l'attention augmentent de manière significative la flexion du genou pendant les tests de saut. Cependant, la focalisation externe dépend souvent du retour d'information, ce qui soulève la question de savoir si de telles améliorations dans des environnements contrôlés se traduisent par des performances sportives réelles. Bien que l'on pense que la concentration externe améliore le contrôle moteur, il est difficile de déterminer si ces avantages s'appliquent aux tâches athlétiques de la vie réelle.

Aucune des interventions de cette étude n'a pu modifier la flexion ou le valgus du genou pendant les tests de coupe en pas de côté. Les chercheurs ont émis l'hypothèse que cela est dû au fait que les mouvements de dérapage et de coupe impliquent des forces multidirectionnelles et des changements rapides de direction, ce qui rend ces tâches plus complexes et moins influencées par les interventions standard. Cela suggère la nécessité d'exercices de contrôle moteur, améliorés par des feedbacks, qui sont très spécifiques et se concentrent sur la qualité du mouvement lui-même. Une autre explication possible de l'absence de résultats au test de coupe est que les participants ont donné la priorité à la performance plutôt qu'à la sécurité des articulations pendant ces tâches, ce qui a probablement augmenté le stress mécanique sur le genou.

Parle-moi comme un intello

Approfondissons la NMA, le cadre bayésien et la SUCRA utilisés dans cette étude.

La méta-analyse en réseau (NMA) est un outil puissant utilisé dans cette étude pour comparer plusieurs programmes de prévention du LCA, même lorsqu'il n'existe pas de comparaisons directes entre toutes les interventions. Contrairement aux méta-analyses traditionnelles, la NMA combine à la fois des preuves directes (par exemple, le programme A par rapport au programme B) et des preuves indirectes (par exemple, le programme B par rapport au programme C). Programme B) et des preuves indirectes (par exemple, Programme A vs. Programme C, puis Programme C vs. Programme B) pour créer un "réseau" d'interventions. Cela a permis aux auteurs d'évaluer comment divers programmes, comme les exercices de stabilité du tronc et l'entraînement au contrôle moteur basé sur la concentration, se classaient les uns par rapport aux autres pour différentes tâches.

L'étude a utilisé un cadre bayésien dans le cadre de la NMA, qui va au-delà des approches fréquentistes traditionnelles en incorporant des connaissances préalables et en générant des probabilités pour l'efficacité de chaque intervention. L'analyse bayésienne fournit des intervalles crédibles (apparentés aux intervalles de confiance), rendant compte de la variabilité et de l'incertitude des résultats. Cela rend les résultats plus applicables dans le monde réel, car ils reflètent une gamme de résultats probables plutôt qu'une seule estimation ponctuelle.

L'échelle SUCRA (Surface Under the Cumulative Ranking) pousse les résultats de l'AMN un peu plus loin en quantifiant l'efficacité de chaque intervention sur une échelle de 0 à 100 %. Un score SUCRA élevé indique une plus grande probabilité d'être l'intervention la plus efficace. Dans cette étude, les interventions telles que les exercices de stabilité du tronc ont obtenu un score élevé pour la réduction du valgus du genou pendant les tests de saut, tandis que les tâches de coupe de pas de côté ont obtenu des scores plus faibles, ce qui reflète leur résistance à l'amélioration dans le cadre des programmes actuels.

Messages à emporter

Cette étude met en évidence la complexité de la prévention des blessures au LCA et la nécessité d'une approche nuancée et fondée sur des données probantes. Les programmes de prévention, tels que les exercices de stabilité du tronc et les stratégies d'attention basées sur la concentration, peuvent améliorer la biomécanique du valgus et de la flexion du genou pendant des tâches contrôlées telles que les tests de saut sur une jambe et bilatéraux. Cependant, ces interventions montrent une efficacité limitée dans l'amélioration des schémas de mouvement au cours de tâches plus complexes telles que la coupe en dérapage, où les exigences de performance peuvent l'emporter sur les considérations de sécurité des articulations.

Pour les cliniciens, cela souligne l'importance d'adapter les interventions aux exigences spécifiques du sport de l'athlète. Les exercices doivent reproduire les mouvements multidirectionnels et à fort enjeu auxquels les athlètes sont confrontés en compétition pour assurer le report. En outre, il faut prêter attention à l'intégration des indices de focalisation externes et du retour d'information, car ces stratégies sont prometteuses pour améliorer le contrôle moteur. L'intégration de la focalisation externe, c'est-à-dire le fait de diriger l'attention de l'athlète vers un repère externe, peut être réalisée en utilisant des cônes, des bâtons ou d'autres équipements pour guider le mouvement. Par exemple, lors d'un saut à une jambe à partir d'une boîte, place un cône près de la zone d'atterrissage et donne des instructions : "À l'atterrissage, ton genou doit légèrement toucher le bord inférieur du cône". Cette focalisation externe encourage un bon alignement du genou et aide à prévenir le valgus du genou.

Enfin, bien que les améliorations biomécaniques soient vitales, la prévention des blessures au LCA ne peut pas reposer uniquement sur la mécanique. Les physiothérapeutes doivent adopter une approche écologique holistique, en reconnaissant que les performances réelles et les risques de blessures sont influencés par une combinaison de facteurs biomécaniques, psychologiques et environnementaux.

En savoir plus

Référence

Wang, D., Valtonen, A. M., Thiel, T., Stenroth, L., Gao, Y., & Kulmala, J. (2024). Effets des interventions de prévention des lésions du ligament croisé antérieur basées sur l'exercice sur le mouvement du genou chez les athlètes : Une revue systématique et une méta-analyse en réseau bayésien. Journal of Orthopaedic And Sports Physical Therapy, 1-45.