Introduction

Le diagnostic de la tendinopathie d'Achille repose traditionnellement sur des résultats pathoanatomiques, notamment l'imagerie et l'histologie, ainsi que sur des examens physiques et des tests cliniques validés. Cependant, les anomalies structurelles des tendons ne sont pas toujours en corrélation avec la douleur, ce qui soulève des questions sur la validité d'une approche diagnostique purement tissulaire. Malgré l'importance continue de ce modèle parmi les cliniciens et les chercheurs, il reste nécessaire de normaliser les critères d'évaluation de la douleur postérieure de la cheville - en particulier pour distinguer la tendinopathie d'autres affections et identifier les cas nécessitant une intervention médicale.

Cette étude de consensus Delphi visait à établir un accord entre experts sur trois aspects critiques du diagnostic de la tendinopathie d'Achille :

• Critères clés de diagnostic - Définition des caractéristiques cliniques essentielles,
• Diagnostics différentiels - Distinguer la tendinopathie des autres causes de douleurs postérieures de la cheville,
• 'Drapeaux rouges' - Identifier les signes qui justifient une évaluation médicale plus poussée.

Méthodes

Définissons d'abord ce qu'est une étude de consensus Delphi. Une étude Delphi est une méthode structurée utilisée pour recueillir l'avis d'experts et parvenir à un consensus sur un sujet lorsque les preuves définitives font défaut. Elle est particulièrement utile dans le domaine de la santé pour élaborer des directives, des protocoles de traitement ou définir les meilleures pratiques.

Les chercheurs ont mené une enquête Delphi en ligne comportant quatre tours de discussion axés sur les domaines diagnostiques, les diagnostics différentiels et les conditions nécessitant une attention médicale dans la tendinopathie d'Achille. Des professionnels de la santé ayant une expertise clinique ou de recherche sur la tendinopathie d'Achille ont été recrutés par le biais de plusieurs canaux : Comités olympiques internationaux, base de données d'Expertscape et échantillonnage en boule de neige. Tout en visant 50 à 60 participants, ils ont donné la priorité à une représentation diversifiée en termes de sexe, de disciplines professionnelles et de régions géographiques. Comme cette étude portait sur des critères de diagnostic nécessitant une expertise clinique, ils ont exclusivement recruté des professionnels de santé et des chercheurs sans impliquer les patients.

Étape 1 : identification des domaines et critères de diagnostic, des conditions de diagnostic différentiel et des conditions nécessitant une attention médicale plus poussée.

Les domaines de diagnostic sont des catégories générales (par exemple, l'historique de la douleur ou les tests cliniques), tandis que les critères de diagnostic sont des détails spécifiques à l'intérieur de ces domaines (par exemple, l'apparition progressive de la douleur ou la sensibilité du tendon moyen).

Les chercheurs ont identifié les catégories de diagnostic (par exemple, les schémas de douleur) et les critères d'examen spécifiques (par exemple, les points sensibles) à partir d'études publiées sur Achille, tout en compilant les diagnostics différentiels et les signaux d'alerte à partir des lignes directrices. Les experts peuvent suggérer des éléments supplémentaires au cours des premiers tours.

Étape 2 : génération des questions de l'enquête

Les participants ont évalué l'importance de chaque élément du domaine diagnostique pour les sous-types de tendons de taille moyenne, d'insertion ou les deux. On leur a présenté des domaines de diagnostic et on leur a demandé d'évaluer l'importance de la tendinopathie d'Achille à l'aide de cinq options de réponse : pertinence pour la tendinopathie moyenne, la tendinopathie d'insertion, les deux, aucun, ou incertain (l'option "incertain" ayant été supprimée lors du dernier tour, conformément à la méthodologie Delphi). Au cours de cinq cycles d'enquête, ils ont progressivement affiné les critères par le biais d'un vote structuré et de commentaires libres, l'utilisation de l'imagerie faisant l'objet d'un débat spécifique (par exemple, "Une imagerie normale permet-elle d'exclure une tendinopathie ?").

Questions sur le diagnostic différentiel et les conditions nécessitant une attention médicale plus poussée.

Les participants ont évalué si chaque condition proposée devait servir de : (1) un diagnostic différentiel pour la tendinopathie d'Achille, ou (2) un indicateur d'orientation médicale. Ils ont spécifié la pertinence pour les sous-types de tendons de taille moyenne, d'insertion ou les deux à l'aide de réponses structurées ("oui/non/incertain"), la mention "incertain" ayant été supprimée lors de la dernière série de questions. Lors des tours suivants (3-5), les experts ont fourni des détails en texte libre sur : (a) les scénarios cliniques justifiant la prise en compte de ces conditions, et (b) les méthodes de diagnostic spécifiques (antécédents, examens, imagerie) permettant de les identifier.

Étape 3 : les cinq séries d'enquêtes

Les points ayant fait l'objet d'un accord à 70 % ont été verrouillés rapidement, tandis que les éléments restants ont fait l'objet de discussions plus approfondies. Les derniers tours ont abordé les points restés en suspens et se sont concentrés sur l'application pratique - quand et comment exactement identifier les facteurs de complication grâce à l'anamnèse, aux examens ou à l'imagerie.

Analyse des données

Les caractéristiques et les réponses des participants ont été analysées de manière descriptive à l'aide de fréquences et de pourcentages avec IBM SPSS Statistics (v29). Pour les données qualitatives issues des réponses en texte ouvert, les chercheurs ont procédé à une analyse de contenu inductive. Les diagnostics différentiels et les suggestions d'orientation médicale ont en outre été analysés par codage déductif dans quatre catégories prédéfinies : antécédents, examen physique, imagerie et autres.

Le processus de codage s'est déroulé en trois étapes :

1. Préparation : Compilation des réponses dans Excel
2. Organisation : Codage indépendant par deux chercheurs (PM/VK/JB) avec vérification croisée
3. Rapports : Présenter des résultats catégorisés avec des citations représentatives

Résultats

Les participants

Parmi les 59 experts invités, 52 (88 %) ont participé à au moins un tour de vote, avec une participation totale aux tours 1, 4 et 5. La cohorte comprenait une représentation égale des sexes, principalement des physiothérapeutes (48 %), des spécialistes en médecine du sport (17 %) et des chirurgiens orthopédiques (13 %), avec une moyenne de 21 ans d'expérience dans la prise en charge de la tendinopathie d'Achille. L'attrition mineure dans les séries 2 (n=51) et 3 (n=48) est due à des conflits d'horaire.

Domaines et critères de diagnostic

Sept domaines de diagnostic ont fait l'objet d'un consensus (>70% d'accord) comme étant essentiels au diagnostic de la tendinopathie d'Achille : localisation de la douleur, douleur pendant l'activité, tests cliniques provoquant la douleur, et sensibilité à la palpation. En revanche, la fonction autodéclarée, la douleur ou la raideur matinale et les schémas d'apparition de la douleur ont été exclus en tant que critères non essentiels. En outre, quatre domaines - localisation de la raideur, comportement de la douleur, douleur au repos ou après une inactivité, et tests spéciaux - ont été explicitement déconseillés pour une utilisation diagnostique.

Utilisation de l'imagerie pour le diagnostic de la tendinopathie d'Achille.

Bien que l'imagerie ait obtenu un consensus >70% pour être incluse dans le diagnostic de la tendinopathie d'Achille, elle n'a pas été jugée essentielle. Des désaccords importants sont apparus sur la question de savoir si une imagerie normale permet d'exclure de façon fiable une tendinopathie. Les partisans de cette mesure ont fait valoir que les cas symptomatiques avec une imagerie normale sont "exceptionnellement rares", ce qui suggère une forte corrélation entre la clinique et l'imagerie. Les opposants ont rétorqué que les faux négatifs pouvaient provenir de.. : (1) les limites de sensibilité de la modalité, (2) les stades précoces de la maladie, ou (3) les définitions incohérentes de l'imagerie "normale" du tendon.

Diagnostic différentiel

Quinze diagnostics différentiels ont fait l'objet d'un consensus de plus de 70 % de la part des experts, classés par emplacement pathoanatomique. Les diagnostics différentiels sont présentés dans le tableau 4.

Conditions nécessitant une attention médicale plus poussée

Les experts se sont accordés (consensus ≥70 %) sur le fait que les six conditions suivantes doivent être exclues lors de l'évaluation de tous les cas de tendinopathie d'Achille. Les diagnostics nécessitant un examen médical plus approfondi sont présentés dans le tableau 5.

Pour dépister les affections nécessitant une attention médicale plus poussée, les experts ont le plus souvent eu recours aux antécédents médicaux (famille, médicaments, obésité) et aux analyses de sang. L'imagerie était réservée aux suspicions de rupture du tendon d'Achille (US/IRM).

Quand envisager des conditions différentielles et des conditions nécessitant des investigations médicales supplémentaires.

Les experts ont recommandé d'élargir les diagnostics différentiels lorsque l'on est confronté à des cas peu clairs ou à une mauvaise réponse au traitement, en mettant l'accent sur une anamnèse approfondie (médicaments, antécédents familiaux) et sur des évaluations spécifiques des risques (par exemple, fractures par insuffisance chez les femmes ménopausées, maladie de Sever chez les enfants). Le tableau 6 fournit des critères d'évaluation supplémentaires pour les diagnostics différentiels nécessitant une attention médicale.

Questions et réflexions

Bien que ce consensus Delphi n'ait pas établi la radiculopathie lombaire comme diagnostic différentiel formel de la tendinopathie d'Achille (tableau 4), les cliniciens doivent rester attentifs à sa contribution potentielle aux symptômes de la région d'Achille. De nouvelles preuves démontrent que le dysfonctionnement de la colonne lombaire renvoie fréquemment la douleur vers les membres inférieurs. Étant donné les voies de prise en charge distinctes et la progression généralement plus rapide de la douleur lombaire par rapport à la tendinopathie locale, l'intégration d'un dépistage neurologique - y compris l'évaluation de la colonne vertébrale, les tests neurodynamiques et les tests de mouvements répétitifs - peut être cliniquement justifiée pour les cas réfractaires.

Cette étude s'est principalement concentrée sur les critères de diagnostic pathoanatomiques, qui mettent intrinsèquement l'accent sur les mécanismes de la douleur nociceptive. Cependant, l'absence de discussion concernant les contributions du système nerveux central représente une lacune critique, en particulier pour les cas de tendinopathie chronique. La sensibilisation centrale - une amplification inadaptée de la signalisation neuronale - peut être à l'origine de la douleur persistante chez certains patients, même après la cicatrisation des tissus.

Parle-moi comme un intello

Les données quantitatives, y compris les caractéristiques des participants et les réponses à l'enquête, ont été analysées de manière descriptive à l'aide de IBM SPSS Statistics (v29), les résultats étant présentés sous forme de fréquences et de pourcentages. Pour les données qualitatives issues des réponses en texte libre, les chercheurs ont employé deux approches analytiques complémentaires.

L'analyse inductive du contenu a été utilisée pour synthétiser les réponses textuelles non structurées. Cette méthode exploratoire a consisté à examiner systématiquement les commentaires des participants afin d'identifier les thèmes qui émergent naturellement, qui ont ensuite été regroupés en sous-catégories et en catégories plus larges. L'approche inductive a permis aux thèmes de surgir organiquement des données sans être contraints par des cadres prédéterminés, ce qui a donné un aperçu des perspectives non contraintes des experts.

Pour l'analyse des diagnostics différentiels et des conditions nécessitant une attention médicale, les chercheurs ont appliqué un codage déductif à l'aide d'un cadre clinique prédéfini. Les réponses ont été classées par catégories : (1) antécédents, (2) examen physique, (3) imagerie et (4) autres. Cette approche structurée a permis de garantir une classification cohérente des pratiques de dépistage cliniquement pertinentes. Le processus de codage a suivi trois étapes rigoureuses : la préparation (compilation des données dans Excel), l'organisation (double codage indépendant par les chercheurs avec vérification) et le rapport (présentation des résultats catégorisés avec des citations représentatives).

Pour garantir la rigueur méthodologique, les codeurs se sont immergés dans les données en les examinant à plusieurs reprises et en discutant de manière réfléchie. Un seul analyste a participé au vote Delphi afin de maintenir l'indépendance analytique et de minimiser les biais potentiels dans l'interprétation qualitative. Cette combinaison de méthodes inductives et déductives a permis d'obtenir à la fois des idées exploratoires et des classifications cliniques standardisées.

Messages à emporter chez soi

1. La sécurité avant tout : Dépistage et drapeaux rouges

• Évalue toujours les signaux d'alarme (par exemple, les conditions systémiques, les infections, les ruptures) en utilisant un continuum d'inquiétude.
• Dépister les douleurs référées au niveau lombaire et évaluer les schémas de modulation des symptômes (par exemple, douleur mécanique ou persistante).

2. Critères diagnostiques de base (consensus d'experts) Quatre constatations clés permettent de poser le diagnostic de tendinopathie d'Achille :

• Localisation de la douleur (moyenne ou insertionnelle)
• Douleur pendant/après l'activité
• Tests de provocation positifs (par exemple, la mise en charge du tendon reproduit la douleur).
• Sensibilité locale à la palpation

3. Utilisation ciblée de l'imagerie

Réserve l'imagerie clinique (US/MRI) pour :

• Présentations atypiques (mauvaise réponse au traitement)
• Surveillance des changements structurels (par exemple, progression des déchirures, cicatrisation).

4. Gérer les non-répondants

Si les progrès stagnent, élargis l'évaluation :

• Réévaluer les signaux d'alarme (diagnostics manqués)
• Évaluer la sensibilisation centrale (par exemple, l'allodynie, la sensibilité généralisée).
• Aborder les facteurs biopsychosociaux (par exemple, la gestion de la charge, l'évitement de la peur, la santé métabolique).

Pour traiter la tendinopathie d'Achille, utilise les stratégies de mise en charge du tendon d'Achille en première intention.

• Cet article de blog propose une exploration approfondie de la rééducation de la tendinopathie d'Achille.
• Cet article de synthèse offre des aperçus fondés sur des données probantes sur la progression de l'exercice du tendon d'Achille.

Référence

Malliaras P, Gravare Silbernagel K, de Vos R, et alDiagnostic domains, differential diagnosis and conditions requiring further medical attention that are considered important in the assessment for Achilles tendinopathy : a Delphi consensus studyBritish Journal of Sports Medicine Published Online First : 16 avril 2025.