Introduction

Lorsque vous travaillez avec des patients ayant subi une reconstruction du LCA, vous connaissez probablement les délais de rééducation à respecter. Ces différentes étapes de la rééducation sont largement déterminées par le processus et le calendrier de la revascularisation tissulaire. Cependant, même lorsque ces délais prédéterminés sont respectés, des problèmes de faible récupération de la force et de la fonction musculaire se posent et certains individus vont même jusqu'à se réarticuler le ligament croisé antérieur opéré. Il est fréquemment rapporté que de nombreux patients bénéficient d'une rééducation inadéquate avec une sous-charge sévère et une complexité insuffisante dans le programme. Mais comme certaines procédures sont souvent retardées, cela peut aussi avoir un effet sur le rétablissement qui n'est pas optimal. Cette étude visait à comparer un protocole de rééducation accéléré pour améliorer la force et la symétrie fonctionnelle après une reconstruction du LCA à un programme de contrôle où les progressions étaient retardées par rapport aux calendriers existants. Le résultat principal était la laxité du greffon, afin de déterminer si le programme accéléré est sans danger pour la cicatrisation du ligament croisé antérieur.

Méthodes

Cet essai contrôlé randomisé a inclus 44 patients âgés de 16 à 45 ans qui ont subi une reconstruction chirurgicale du ligament croisé antérieur déchiré. "Une technique d'épargne du reliquat, à double faisceau, a été utilisée en utilisant les tendons semi-tendineux et graciles ipsilatéraux. Le faisceau antéro-médial a été reconstruit à l'aide d'un demi-tendineux doublé et le faisceau postéro-latéral à l'aide d'un tendon de gracilis doublé".

La rééducation a été supervisée et s'est déroulée dans une clinique privée ambulatoire. Les premières phases ont été standardisées et comprenaient des exercices circulatoires et de mobilisation précoce avec mise en charge selon la tolérance. Par la suite, le groupe qui a suivi le protocole de rééducation accélérée de la RLCA a progressé plus rapidement à travers les différentes étapes que ceux du groupe témoin. Une comparaison des étapes de la réhabilitation est présentée dans l'image ci-dessous.

Les séances supervisées ont été complétées par une rééducation progressive et indépendante à domicile ou en salle de sport. La composante supervisée a eu lieu 3 à 4 fois par semaine pendant les 4 premiers mois, 2 à 3 fois par semaine pendant les mois 4 à 6, et à nouveau 3 à 4 séances par semaine entre le 6e et le 12e mois. Le dosage était généralement axé sur l'endurance musculaire (2 à 3 séries de 15 à 20 répétitions) dans un premier temps, puis sur la force (3 à 4 séries de 6 à 12 répétitions) et enfin sur les exercices du cycle puissance/étirement/raccourcissement (5 séries de 8 répétitions). Au cours de chaque session, 8 à 15 exercices ont été effectués.

L'initiation aux exercices de saut et de sautillement a été déterminée par la maîtrise des accroupissements sur une jambe (sur une amplitude de 75° à 90°), le jogging en ligne droite par intervalles a été autorisé lorsqu'au moins 15 élévations de mollets sur une jambe et au moins 10 accroupissements sur une jambe ont été possibles (sur une amplitude de 75° à 90°), ainsi que la maîtrise de l'acceptation du poids et d'une bonne mécanique pendant les activités de saut et de sautillement.

Il était conseillé de ne pas reprendre le sport avant 9 mois après l'opération et un minimum de mesures objectives devaient être effectuées correctement. Il s'agissait notamment d'obtenir un indice minimal de symétrie des membres égal ou supérieur à 90 % pour les éléments suivants :

• Extension et flexion actives complètes du genou
• Force maximale des extenseurs et des fléchisseurs du genou
• Tests de houblonnage
  • 1) le saut unique pour la distance (SHD, m),
  • 2) le saut chronométré de 6 m (6MTH, s),
  • 3) le triple saut pour la distance (THD, m)
  • 4) le triple saut de croisement pour la distance (TCHD, m)

6, 9, 12 et 24 mois après l'intervention, la laxité latérale du greffon a été mesurée par le test de translation tibiale antérieure, à l'aide d'un arthromètre. Il s'agit de la principale variable d'intérêt.

Résultats

Au départ, les groupes étaient comparables. A 24 mois, il n'y avait pas de différence dans la laxité du greffon d'un côté à l'autre entre le groupe accéléré et le groupe témoin. La force maximale de l'extenseur du genou (LSI) était plus élevée dans le groupe accéléré 6, 12 et 24 mois après l'opération.

Les tests t post-hoc ont démontré un indice de masse corporelle significativement plus élevé pour le SHD chez les personnes ayant suivi le protocole de rééducation accélérée du ligament croisé antérieur à 6 et 9 mois après la chirurgie, ainsi qu'un indice de masse corporelle significativement plus élevé pour le TCHD dans le protocole de rééducation accélérée du ligament croisé antérieur à 6 et 9 mois. Un pourcentage significativement plus élevé de patients ayant bénéficié d'un traitement accéléré a obtenu un INS supérieur à 90 % pour toutes les mesures physiques (les 4 tests de saut et la force d'extension et de flexion du genou). Lorsqu'ils sont combinés sous la forme d'une "batterie de tests", un pourcentage significativement plus élevé de patients du groupe accéléré (par rapport au groupe témoin) a "réussi" la série complète de tests physiques à tous les moments (par exemple, 50,0 % contre 10,5 % à 6 mois, et 81,8 % contre 33,3 % à 24 mois).

Dans l'ensemble, un pourcentage significativement plus élevé de patients ayant bénéficié du programme accéléré (77,3 %) par rapport aux patients du programme témoin (59,1 %) participaient à des sports de pivotement de niveau 1 ou 2 12 mois après l'intervention chirurgicale. Après 24 mois, 86 % des participants des deux groupes ont repris leurs activités sportives.

Questions et réflexions

Les patients du groupe accéléré étaient plus nombreux à pratiquer des sports de pivot de niveau 1 ou 2. Cette différence, statistiquement significative, a disparu au bout de 24 mois. Cela signifie qu'à 24 mois, les participants du groupe de contrôle ont atteint les mêmes étapes fonctionnelles permettant la participation à ces types de sports que les patients ayant suivi le protocole de rééducation accélérée de la LCA. Cependant, à un an, seuls 59 % des patients du groupe témoin pratiquaient des sports de pivot de niveau 1 et 2, contre 77 % des patients du groupe accéléré. Cela a été démontré par l'ACL-RSI, une mesure des résultats rapportés par les patients qui dispose d'une application pratique en ligne, accessible à l'adresse suivante : https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Par conséquent, comme les résultats n'ont révélé aucune différence de laxité après le programme accéléré et une différence significative dans la récupération de la force de l'extenseur du genou et la participation à des sports de pivotement, la sécurité de ce programme semble prouvée.

Les auteurs ont constaté des indices de symétrie des membres significativement plus élevés pour le simple saut de distance (SHD) et le triple saut de distance croisé (TCHD) dans le groupe accéléré à 6 et 9 mois. Comme le membre opéré se rapproche de la capacité fonctionnelle de la jambe non affectée, il semble raisonnable de penser que cela a pu renforcer la confiance dans le genou du patient. Ceci, associé à l'augmentation plus rapide de la force de l'extenseur du genou, peut avoir contribué à l'amélioration de la préparation à la pratique des sports de pivotement.

Une remarque pertinente à propos des graphiques ci-dessous : 

Le graphique de la distance de saut unique montre une augmentation de la distance de saut pour la jambe opérée et non opérée dans le groupe accéléré, mais une petite augmentation dans la jambe opérée dans le groupe de contrôle. En outre, le membre non opéré présente une diminution de la distance de saut. L'indice de symétrie du membre est calculé en divisant le score de la jambe affectée par le score de la jambe non affectée et en multipliant le résultat par 100. Il se peut donc que l'on ait surestimé l'amélioration réelle de l'ISL à mesure que le dénominateur diminuait.

Cette remarque s'applique également au triple saut sur la distance, au couple maximal d'extension du genou et au triple saut croisé sur la distance. Si l'on constate une diminution de la jambe non affectée, le score LSI s'en trouvera injustement amélioré. Lorsque vous remarquez cela, je vous suggère de ne pas interpréter l'augmentation de l'INS. Bien sûr, au cours des mois de l'étude, on observe une augmentation de l'ICS pour ces tests de saut, mais il serait incorrect d'attribuer une amélioration de l'ICS à un moment précis à une augmentation réelle des performances de saut, au cas où la jambe non affectée montrerait une diminution des performances de saut. Dans ce cas, il serait plus intéressant de comparer le résultat au résultat de base pour corriger les fausses améliorations de l'INS. Il est important de garder cela à l'esprit lors de l'interprétation des INS de cette étude et des études futures.

Lorsque les résultats physiques ont été combinés dans une "batterie de tests", même si le groupe de contrôle a suivi un programme de rééducation structuré et progressif, une très grande proportion de patients n'a pas atteint le seuil de 90 % dans au moins l'un des tests à chaque point dans le temps. À 24 mois, par exemple, deux tiers des membres du groupe témoin, contre moins de 20 % des membres du groupe avancé, n'atteignaient pas le seuil minimal de 90 % de l'indice de masse corporelle dans au moins un des tests physiques.

Parle-moi comme un intello

Outre les précautions mentionnées ci-dessus, cette étude a bénéficié d'une excellente configuration. Des calculs de puissance ont été effectués au préalable et le nombre requis de patients a été inclus. Une analyse en intention de traiter a été réalisée et un évaluateur indépendant, aveugle à la répartition des groupes, a recueilli les résultats. L'étude portait sur un petit échantillon, mais elle a permis d'obtenir des résultats importants qui pourront servir de base à de futures études.

Les interventions chirurgicales ont été réalisées par un seul chirurgien et l'étude s'est déroulée dans deux hôpitaux différents. De ce fait, nous pouvons supposer que les procédures chirurgicales ont été uniformes. La rééducation s'est déroulée dans une clinique ambulatoire privée et a été supervisée, sans que l'on sache par qui.

Il est important de noter que la charge des exercices n'a pas été déterminée par un test 1RM, mais qu'elle a été "dictée au cas par cas, de manière subjective, lors de l'introduction d'un patient individuel à chaque nouvel exercice et de sa tolérance à l'exercice et de sa capacité à effectuer les répétitions requises pour l'exercice en question à chaque occasion ". Cela peut avoir des avantages et des inconvénients, mais en particulier chez ces patients récemment opérés, le test 1RM serait inapproprié dans le contexte de la cicatrisation du ligament croisé antérieur. Les progressions ont été basées sur une combinaison de facteurs, notamment :

• temps après l'opération,
• chirurgie concomitante (dans les premières phases postopératoires),
• l'efficacité des activités entreprises jusqu'à ce moment-là,
• contrôle du quadriceps,
• douleur/effusion et ROM du genou (par exemple, l'initiation au cyclisme était généralement dictée par le fait que le ROM actif du genou du patient était adéquat pour un tour de pédale complet).

Pour permettre la reprise du sport (un délai supérieur à 9 mois a été conseillé), la restauration d'une extension active complète du genou et d'une ROM de flexion LSI ⋝90%, ⋝90% LSI dans la force isocinétique maximale de l'extenseur et du fléchisseur du genou, et ⋝90% LSI dans les tests de saut a été nécessaire. Toutefois, il s'agissait plutôt d'un conseil et il n'a pas été précisé s'il a été suivi ou non.

Messages à emporter chez soi

Un protocole de rééducation accéléré après une reconstruction du LCA ne nuit pas à la cicatrisation du greffon, car aucune différence de laxité n'a été observée entre le groupe bénéficiant d'un programme de rééducation accéléré et le groupe témoin. La récupération de la force et de la capacité fonctionnelle s'en est trouvée considérablement améliorée et davantage de patients ont pu reprendre les sports de pivotement 12 mois après l'opération.

Référence

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Après une reconstruction du ligament croisé antérieur utilisant des ischio-jambiers autologues, un parcours de rééducation structuré et accéléré par rapport à un parcours de contrôle démontre une amélioration précoce des résultats physiques sans augmenter la laxité du greffon : Un essai contrôlé randomisé. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi : 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID : 35605339.