Contrairement à la colonne cervicale et lombaire, la colonne thoracique fait l'objet de moins de recherches. C'est pourquoi Heneghan et al. (2016) ont qualifié la colonne vertébrale thoracique de région "Cendrillon" de la colonne vertébrale.
Cliniquement, les douleurs de la colonne thoracique surviennent entre les niveaux C7-T1 et T12-L1 et sont souvent, mais pas exclusivement, associées à des pathologies telles que l'ostéoporose, l'arthrose, la maladie de Scheuermann et la spondylarthrite ankylosante (Briggs et al. 2009).

Une cyphose thoracique accrue est souvent associée à une "mauvaise" posture. En même temps, on pense souvent que cette mauvaise posture est à l'origine de la douleur ressentie par le patient. C'est pourquoi nous avons regroupé des études portant sur l'association entre la posture et la douleur et analysé les résultats dans la vidéo suivante :

Cela dit, dans certaines situations, la posture et la biomécanique ont plus d'importance :

Environ 5 % des patients adressés à des centres de traitement ambulatoire de la douleur souffrent de douleurs thoraciques (van Kleef et al. 2010). Dans une étude danoise, la prévalence de la douleur thoracique sur un an était de 13 % chez les personnes âgées de 20 à 71 ans(Leboef-Yde et al. 2009). Une autre étude réalisée par Briggs et al. (2009) décrit une prévalence de la douleur thoracique au cours de la vie comprise entre 3,7 et 77 %, avec une prévalence plus élevée chez les jeunes adultes et les femmes plus âgées. Ils font également état d'une prévalence à un an allant de 3 à 55 %, la médiane se situant autour de 30 % dans la plupart des groupes professionnels.
Roquelaure et al. (2014) ont examiné les taux d'incidence de la douleur thoracique et ont constaté que 5,2 hommes sur 100 et 10 femmes sur 100 souffraient d'un nouvel épisode de douleur thoracique. Ce qui est également frappant, c'est que la douleur de la colonne thoracique est souvent associée à la lombalgie et à la cervicalgie.

Facteurs de risque pour l'apparition de douleurs thoraciques à partir de l'âge de la retraite. Roquelaure et al. (2014) étaient l'âge avancé (OR 6,0 pour ≥50 ans), la taille (OR 2,2), la flexion fréquente/soutenue du tronc (OR 3,0), l'absence de période de récupération ou de changement de tâche (OR 2,0) et la conduite de véhicules (OR 2,8). Chez les femmes, la douleur rachidienne thoracique était associée à une charge de travail physique perçue élevée (OR 1,9). De manière surprenante, le surpoids ou l'obésité réduisent le risque (OR 0,5).

Aucune étude n'a encore été publiée sur l'évolution de la douleur rachidienne thoracique ou sur les facteurs pronostiques qui entravent ou accélèrent la guérison.

Dépistage

Outre le dépistage des signaux d'alerte généraux tels que le cancer, les infections, les fractures et les pathologies neurologiques centrales, il existe des signaux d'alerte spécifiques à la région thoracique. En outre, il est important de connaître les syndromes douloureux spécifiques de la région thoracique, car il peut être nécessaire d'orienter les patients (non urgents) vers un médecin généraliste ou un spécialiste en orthopédie pour un traitement plus approfondi.

Fractures

Pour la région thoracique, le signe du décubitus dorsal associé au test de percussion à poing fermé doit être utilisé pour exclure une fracture par compression thoracique.

Douleur viscérale référée

Syndromes douloureux thoraciques

Chez les patients souffrant de douleurs thoraciques, la cause de la douleur peut être bénigne dans environ 80 % des cas, les douleurs thoraciques musculo-squelettiques représentant près de 50 % de ces douleurs(Stockendahl et al. 2010). Nous présentons ci-après les signes et symptômes cliniques des causes musculo-squelettiques les plus courantes de douleur thoracique(Winzenberg et al. 2015) :

Outre les signaux d'alarme généraux et spécifiques, ainsi que les différentes voies susceptibles de provoquer une douleur référée à la région thoracique, vous devez toujours évaluer si les symptômes du patient sont influencés par le mouvement. En outre, une évolution sérieuse des plaintes du patient peut être un autre indicateur d'une pathologie sous-jacente grave, ce qui rend nécessaire une orientation vers un spécialiste.

Source de nociception

De manière anecdotique, le rachis thoracique est considéré comme une source fréquente de douleur de la paroi thoracique antérieure chez les patients se présentant en médecine générale, bien que nous n'ayons connaissance d'aucune donnée sur l'incidence ou la prévalence.
L'innervation des articulations costo-vertébrales suggère que la douleur dans ces articulations pourrait être transmise à la partie antérieure du thorax, mais cela n'a pas été vérifié. Les schémas de référence segmentaires des ligaments interépineux thoraciques et des muscles paravertébraux (innervés par les ramifications postérieures des nerfs spinaux) ont été étudiés à l'aide d'injections de solution saline hypertonique, qui ont montré une référence aux parties antérieure, latérale et postérieure du thorax, et aux segments thoraciques inférieurs se référant à la partie inférieure du thorax(Winzenberg et al. 2015).

Dreyfuss et al. (1994) ont évalué les schémas de renvoi de la douleur des articulations zygapophysaires thoraciques de T3 à T11 dans une population asymptomatique. Ils ont constaté que les schémas de référence évoqués correspondaient à un chevauchement important, la plupart des régions thoraciques partageant 3 à 5 zones de référence articulaires différentes. L'étude fournit des preuves préliminaires que les facettes articulaires thoraciques peuvent être la source d'une douleur locale, ainsi que d'une douleur référée. Les schémas de douleur référée se présentaient comme suit :

Chez tous les sujets, chaque articulation a provoqué la zone de douleur évoquée la plus intense, un segment inférieur et légèrement latéral à l'articulation injectée. La douleur zygapophysaire thoracique ne concernait pas plus de 2,5 segments inférieurs à l'articulation injectée, ce qui diffère de la région cervicale et lombaire. Ces deux régions présentent généralement une douleur plus diffuse et plus large. Dans la colonne thoracique, aucune zone de douleur de référence n'a pu être attribuée à une seule articulation facettaire. Les articulations zygapophysaires étant innervées unilatéralement par la branche médiane de la branche dorsale, la douleur n'a été produite qu'unilatéralement et n'a pas traversé la ligne médiane. Aucune douleur antérieure ou latérale de la paroi thoracique n'a été observée, bien que les auteurs affirment que la zone de référence de la douleur pourrait être plus large chez les sujets symptomatiques que chez les sujets asymptomatiques.
Fukuit et al. (1997) a repris l'étude de Dreyfuss et al. (1994 ) et ont examiné les schémas de douleur référée pour la jonction cervicothoracique de C7-T1 jusqu'à T2-T3 et T11-T12 chez les patients souffrant de douleurs dorsales. Ils ajoutent les zones de douleur référée suivantes :

Contrairement aux articulations zygapophysaires, les articulations costotransverses sont innervées par la branche latérale de la branche dorsale. Young et al. (2009) ont donc étudié les schémas de douleur référée pour les articulations costotransverses chez des volontaires asymptomatiques. Les auteurs ont constaté des sensations de douleur ipsilatérales qui restaient locales à l'articulation ciblée. Seule la douleur provoquée par les injections T2 semblait se référer à environ 2 segments vertébraux supérieurs et inférieurs à l'articulation cible.
Bien que les cartes de référence de la douleur puissent aider à localiser approximativement la nociception, tous les auteurs susmentionnés soulignent que les schémas de référence de la douleur de la colonne vertébrale sont insuffisants pour déterminer la source exacte de la nociception, en raison de leur chevauchement.

Pour examiner le segment de la nociception, vous pouvez effectuer une évaluation du mouvement intervertébral en extension 3D pour la colonne thoracique supérieure afin de provoquer une compression des articulations facettaires affectées :

La colonne thoracique moyenne et inférieure peut être examinée à l'aide de la technique suivante :

Pour les articulations costo-transversales, les techniques suivantes peuvent être appliquées pour exercer une contrainte sur les capsules articulaires :

Une autre solution consiste à exercer une pression unilatérale de la direction postérieure à la direction antérieure (pression PA), le patient étant en position couchée.
Si la douleur familière du patient n'est pas reproduite lors des tests de provocation, la source de la nociception peut ne pas se situer au niveau des facettes ou des articulations costotransverses, y compris leur appareil capsulaire.

Outre la nociception arthrogène, l'examinateur doit tenir compte des moteurs locaux de la nociception tels que les structures myofasciales qui peuvent être provoquées par la pression, l'étirement et la contraction. L'intensité élevée de la douleur, la douleur diffuse et la durée plus longue de la douleur sont toutes décrites comme des facteurs pronostiques négatifs génériques(Artus et al. 2017) dans les conditions musculo-squelettiques, la connaissance de la source de la nociception pourrait permettre au thérapeute d'influencer plus spécifiquement l'expérience de la douleur du patient pendant le traitement.

La région thoracique a été appelée la région "Cendrillon" de la colonne vertébrale pour une bonne raison : il n'existe pas de preuves solides, sous forme d'essais contrôlés randomisés, des interventions physiothérapeutiques chez les patients souffrant de douleurs rachidiennes thoraciques. Cela signifie que nous devrons baser notre approche thérapeutique entièrement sur les résultats et les facteurs de pronostic que nous avons trouvés lors de l'anamnèse et de l'évaluation du patient.

Heneghan et al.  (2018) ont montré que les sujets assis plus de 7 heures par jour et qui pratiquent une activité physique moins de 150 minutes par semaine présentent une mobilité thoracique réduite.
Une étude de Joshi et al. (2019) a constaté que l'augmentation de la cyphose thoracique était positivement corrélée à la présence d'une posture de la tête en avant. Bien que la mobilité thoracique ait été réduite dans la population souffrant de douleurs cervicales, la posture n'a pas été uniformément associée aux douleurs cervicales et à l'invalidité.

Ainsi, même si la posture n'est pas corrélée à la douleur, la littérature montre qu'elle l'est :
- Elle peut être associée à des problèmes psychologiques tels que la dépression et la fatigue chronique(Wilkes et al. 2017) et la santé mentale est généralement un facteur pronostique négatif pour le rétablissement dans de nombreux troubles musculo-squelettiques.
- Une cyphose accrue limite la mobilité au-dessus de la tête(Barrett et al. 2016) et peut donc limiter la capacité de votre patient à pratiquer efficacement certains sports.

Dans ce qui suit, nous vous présenterons un mélange d'approches de mobilisation et d'approches de renforcement que vous pouvez appliquer dans la pratique :

Mobilisation thoracique

Aiken et al. (2013) présentent un rapport de cas sur les interventions de mobilisation chez un patient souffrant de douleurs thoraciques chroniques. Ils ont utilisé différentes techniques de mobilisation, ce qui apporte un soutien préliminaire à la thérapie manuelle dans la douleur thoracique chronique. Dans ce qui suit, nous vous montrerons différentes techniques de MT et d'auto-mobilisation pour la colonne thoracique supérieure, moyenne et inférieure, y compris les articulations costotransverses et costovertébrales. Comme pour la région du cou, les techniques d'évaluation du PIVM peuvent également être utilisées comme techniques de traitement. Pour le traitement, utilisez les degrés de mobilisation I-IV de Maitland en fonction de votre objectif et de la réactivité du patient.

Mobilisation des côtes

Renforcement thoracique

Pagé et al. (2018) ont comparé la raideur chez des patients souffrant de douleurs thoraciques à celle d'un groupe en bonne santé. De manière surprenante, les auteurs ont constaté une diminution de la raideur globale et terminale de la colonne vertébrale chez les participants souffrant de douleurs thoraciques par rapport au groupe sain . L'intensité de la douleur n'était corrélée de manière significative et "modérée" aux coefficients de raideur de la colonne vertébrale qu'à un seul niveau de la colonne vertébrale. Nous reviendrons plus en détail sur ce point dans le chapitre consacré à la colonne lombaire, mais il se peut que la douleur n'entraîne pas automatiquement une augmentation de l'activité musculaire et de la raideur. Quoi qu'il en soit, alors que les approches de mobilisation de la colonne vertébrale peuvent diminuer la douleur par le biais de mécanismes neurophysiologiques, il peut être nécessaire pour certains patients d'essayer d'augmenter la rigidité. Des exercices de renforcement permettent d'atteindre cet objectif. Vous trouverez ici un exemple de différents exercices :

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