Introduction
De nombreuses personnes sont confrontées à l'arthrose. Comme cette maladie ne peut être guérie, de nombreuses personnes doivent vivre avec elle pendant une grande partie de leur vie d'adulte. Les données probantes recommandent d'utiliser la thérapie par l'exercice pour réduire la douleur, améliorer la fonction articulaire et la qualité de vie des personnes souffrant d'arthrose. Malheureusement, bien que l'exercice physique pour l'arthrose du genou soit recommandé comme traitement de première intention, les injections intra-articulaires et les analgésiques oraux restent les traitements initiaux les plus courants (et leur utilisation a même augmenté avec le temps). Parmi les analgésiques oraux, on trouve les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les opioïdes.
Quel est le problème des opioïdes ?
Il existe différentes interventions pharmacologiques, alors pourquoi ne pas les prescrire ? Les personnes atteintes d'arthrose peuvent se voir prescrire des opioïdes pour soulager la douleur. Cependant, comme l'arthrose est une maladie chronique, les opioïdes sont avalés pendant une longue période. Thorlund et al. 2019 ont constaté que les personnes souffrant d'arthrose du genou et de la hanche font partie de celles qui consomment des opioïdes dans des proportions inquiétantes. Voici quelques exemples de médicaments opioïdes :
- Codéine
- Fentanyl
- Hydrocodone
- Oxycodone
- Oxymorphone
- Morphine
Plusieurs problèmes peuvent survenir lorsqu'une personne prend des opioïdes de façon chronique. Les opioïdes sont des médicaments analgésiques efficaces, mais ils provoquent souvent des nausées, de la constipation et de la somnolence, et leur utilisation est liée à un risque important de dépendance. Nalini et al, 2021 ont montré qu'indépendamment des variables de risque habituelles, la consommation d'opiacés à long terme était liée à une augmentation de la mortalité cardiovasculaire. Cependant, malgré les preuves de plus en plus nombreuses qui remettent en cause les avantages annoncés et la connaissance croissante par le public des dangers des opioïdes, les taux de prescription sont restés stables entre 2007 et 2014.
Les données de l'initiative sur l'arthrose ont montré que les participants souffrant ou risquant de souffrir d'arthrose du genou et prenant des opioïdes et des antidépresseurs avec/sans analgésiques/nutraceutiques supplémentaires peuvent présenter un risque élevé de chutes récurrentes après prise en compte des facteurs potentiels(Lo-Ciganic et al, 2017). Ils recommandent d'utiliser les opioïdes et les antidépresseurs avec prudence.
Compte tenu de ces risques, la physiothérapie pourrait être la clé d'une meilleure prise en charge de la douleur et d'une réduction du risque de dépendance aux opioïdes chez les personnes souffrant d'arthrose du genou. L'étude de Kumar et al (2023) a montré que les personnes orientées tardivement vers la physiothérapie présentaient un risque plus élevé d'utilisation d'opioïdes que les personnes souffrant d'arthrose du genou orientées dans le mois suivant leur diagnostic. En particulier, les interventions de physiothérapie active ont permis de réduire les risques d'utilisation d'opioïdes et pourraient donc permettre de réduire la dépendance aux opioïdes.
Les médicaments sont-ils efficaces ?
Peut-on dire que les traitements font vraiment ce qu'ils ont l'intention de faire ? Pourtant, Zou et al. (2016 ) ont analysé l'effet global du traitement et le pourcentage attribué aux effets contextuels dans le cadre d'essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur divers traitements de l'arthrose. Ils ont conclu que dans les ECR sur l'arthrose, la majorité (75 %) du bénéfice global du traitement est liée à des effets contextuels plutôt qu'à des effets spécifiques au traitement. Placebo, en effet. Bien entendu, la thérapie par l'exercice et la physiothérapie exercent également des effets par le biais d'un placebo. Et plutôt que d'éviter cela, je pense que vous devriez essayer de maximiser vos effets contextuels. Mais lorsqu'il s'agit d'analgésiques (intra-articulaires) (avec des effets indésirables et des risques associés), il convient d'encourager l'optimisation de l'interaction patient-praticien et d'autres facteurs contextuels qui sont sous le contrôle des patients, au lieu de prescrire aveuglément des analgésiques et des traitements invasifs.
Pourquoi faire de l'exercice ?
On peut se demander pourquoi faire de l'exercice. D'autant plus qu'il existe d'autres options (pensez aux médicaments analgésiques, aux injections et aux chirurgies de remplacement des articulations). Vina et al. 2016 ont étudié l'association entre les préférences des patients en matière d'arthroplastie totale du genou (ATG) et l'obtention de l'ATG. Ils ont constaté qu'une personne qui préférait subir une arthroplastie totale avait deux fois plus de chances d'en bénéficier effectivement. Il semble que si le patient souhaite recevoir un nouveau genou, il y a de fortes chances que le chirurgien le suive. Les patients ont souvent des attentes erronées à l'égard d'un "nouveau genou". Lorsque ces attentes ne sont pas satisfaites, le risque d'insatisfaction du patient est élevé, comme le montrent Bourne et al. 2010. En outre, on comprend mal comment les options de prise en charge non chirurgicales peuvent fonctionner. Cela peut amener les gens à se demander pourquoi ils feraient de l'exercice au lieu d'opter pour une arthroplastie.
En plus d'améliorer les symptômes de l'arthrose, l'exercice a le potentiel d'exercer des effets positifs sur le traitement de la maladie. La dégradation du cartilage articulaire est la caractéristique principale de l'arthrose. Pourtant, nous avons tous appris qu'un os et un cartilage sains sont maintenus par des processus dynamiques au niveau cellulaire, mais que ceux-ci sont influencés par une charge mécanique. En outre, l'affection s'étend au-delà de l'espace articulaire où se produisent le remodelage et la synovite. Elle affecte également les muscles, les tendons et les ligaments environnants.
En outre, Henriksen et al. en 2016 ont conclu de leur méta-analyse des revues Cochrane que l'exercice physique a des effets comparables à ceux des analgésiques, mais avec moins d'effets indésirables et de risques associés. Ce constat a été confirmé par Weng et al. en 2022.
Les personnes peuvent avoir peur d'augmenter la douleur en faisant de l'exercice. Sluka et al. (2018) ont étudié la douleur et l'analgésie induites par l'exercice. Ils ont proposé que "l'exercice régulier modifie l'état du système immunitaire et les voies centrales d'inhibition de la douleur, ce qui a un effet protecteur contre les lésions périphériques. Les personnes physiquement inactives ne bénéficient pas de cet état de protection normal qui se développe avec l'exercice régulier, ce qui augmente leur risque de développer une douleur chronique et débilitante." Cette étude n'a pas abordé en détail la question de l'arthrose, mais elle met en lumière les effets bénéfiques de l'exercice physique. Nous pourrions proposer, puisque les personnes physiquement inactives peuvent présenter des poussées au début de l'exercice, d'adapter les charges à leur niveau individuel, par exemple en utilisant l'échelle de Borg.
Comment les interventions non chirurgicales améliorent-elles les symptômes de l'arthrose ?
Voici l'étude de Lima et al. en 2023 qui a étudié les médiateurs des interventions non chirurgicales sur les résultats de la douleur et de la fonction physique. Un médiateur décrit comment une variable indépendante influence une variable dépendante. Dans notre cas, il s'agit donc de savoir comment une intervention en matière d'exercice physique influe sur la douleur ou la fonction des personnes souffrant d'arthrose du genou. Il fait partie du cheminement causal d'un effet et vous indique comment ou pourquoi un effet se produit.
Les effets peuvent être directs ou indirects. Un effet direct affecte directement le résultat. Mais bien souvent, ce n'est pas si simple. Les interventions peuvent améliorer certains résultats grâce à des médiateurs. Ces variables peuvent donner une meilleure idée des explications causales et sont importantes pour mieux comprendre comment les interventions peuvent fonctionner. La figure ci-dessus mentionne le "chemin A" et le "chemin B". Il est important de connaître les médiateurs afin de pouvoir adapter les interventions avec plus de confiance. Si nous savons par exemple que le médiateur affecte le résultat, mais que l'intervention n'influence pas le médiateur lui-même, il sera nécessaire d'adapter l'intervention ou de trouver d'autres stratégies efficaces.
Prenons un exemple pour clarifier la situation. Par exemple, si nous savons qu'un régime alimentaire (= intervention) améliorerait la douleur (= résultat) chez une personne souffrant d'arthrose du genou grâce à une réduction du poids corporel (= médiateur), nous pourrions certainement conseiller à cette personne de modifier ses habitudes alimentaires. Toutefois, si le régime n'a pas d'effet sur le poids corporel, un autre type de régime qui entraîne une perte de poids peut être plus approprié.
Douleur
Pour la douleur, les médiateurs de l'exercice étaient la perfusion musculaire du genou, la force de l'extenseur du genou et l'auto-efficacité. Les médiateurs de l'effet du régime alimentaire et de l'exercice physique sur la douleur sont la modification des biomarqueurs inflammatoires, la réduction du poids corporel et l'amélioration de l'efficacité personnelle.
Fonction physique
L'exercice exerce une influence sur le fonctionnement physique en augmentant la force musculaire de l'extenseur du genou et en améliorant la douleur du genou. En revanche, l'alimentation et l'exercice physique influencent les effets par la perte de poids, les changements dans l'inflammation et l'augmentation de l'efficacité personnelle.
La récente étude sur la médiation des données individuelles des patients réalisée par Runhaar et al, 2023 a toutefois constaté que le seul médiateur significatif de l'évolution de la douleur au genou et de la fonction physique était l'évolution de la force d'extension du genou, mais qu'il ne médiatisait qu'environ 2 % de l'effet. Cela nous fait prendre conscience de la nécessité de prendre en compte d'autres facteurs cruciaux tels que les préférences du patient, l'adhésion, l'importance de l'interaction thérapeutique et la disponibilité des ressources lors du choix de la thérapie par l'exercice.
L'exercice fonctionne bien, mais qu'en est-il du choix du moment ?
Le point essentiel de l'étude de Kumar et al. (2023) indique que "l'initiation précoce des soins pourrait conduire à une gestion plus efficace de la douleur et réduire la dépendance aux opioïdes". D'une pierre deux coups ! Il convient de noter qu'à l'heure actuelle, aucun essai contrôlé randomisé n'a étudié spécifiquement le moment de l'initiation. Mais l'étude permet d'affirmer que la consommation d'opioïdes est moins importante (la consommation d'opioïdes est un indicateur de l'efficacité du traitement de la douleur) lorsque 6 à 12 séances supervisées sont organisées chez les personnes auxquelles des opioïdes ont déjà été prescrits et chez celles qui n'ont jamais pris d'opioïdes, le risque de consommation chronique d'opioïdes est plus faible avec le même nombre de séances. Lorsque la physiothérapie a été initiée dans le mois suivant le diagnostic d'arthrose du genou, le risque d'utilisation (chronique) d'opioïdes était plus faible.
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Défis liés au renforcement de l'OA
Plusieurs défis et obstacles à la participation aux exercices de renforcement peuvent se présenter. Lawford et al. dans leur essai clinique randomisé en 2022 a exploré les défis associés à la mise en œuvre d'un programme d'exercices de renforcement à domicile pour les personnes souffrant d'arthrose du genou et d'obésité comorbide. Ils ont constaté que plusieurs difficultés sont apparues, tant au niveau psychologique (par exemple, les fausses idées sur l'exercice, la peur, la sous-estimation,...) que physique (par exemple, la complexité des mouvements, les poids,...).
L'éducation et la réassurance peuvent être essentielles pour inciter une personne ayant de fausses idées sur l'exercice ou craignant de provoquer des symptômes à faire de l'exercice. Un programme d'exercice adapté a été considéré comme un facteur facilitant l'adoption et le maintien de l'exercice. Les problèmes physiques et psychologiques peuvent être abordés lors de la consultation de physiothérapie. Si une personne éprouve des difficultés avec des poids lourds, par exemple, et que cela la démotive à faire de l'exercice, il peut y avoir d'autres options pour augmenter les charges d'exercice sans utiliser ces poids supplémentaires.
Le type d'exercice influence-t-il les résultats ?
Dans leur méta-analyse de 2019, Goh et al. ont conclu que les activités aérobiques et psychocorporelles étaient les plus efficaces pour la douleur et la fonction, tandis que les exercices de renforcement et de flexibilité/compétences pouvaient être les deuxièmes plus efficaces pour une variété de résultats. Bien que l'exercice mixte soit la forme de traitement la moins efficace pour l'arthrose du genou et de la hanche, il est néanmoins plus performant que les soins standard.
Quand l'exercice ne suffit pas - quand faut-il consulter un chirurgien orthopédique ?
L'un des problèmes du service orthopédique est la longue période d'attente avant qu'une personne puisse être vue par un chirurgien. L'une des raisons en est que de nombreux patients adressés aux cliniques orthopédiques ne sont pas éligibles pour une intervention chirurgicale et que, par conséquent, leur orientation n'était pas pertinente. Mais quand faut-il faire appel à un chirurgien pour les personnes souffrant d'arthrose du genou ? L'étude de Mikkelsen et al. en 2019 a tenté de développer un outil permettant de définir si une orientation vers un chirurgien orthopédique du genou était pertinente ou non. Afin d'améliorer la convivialité de l'outil, l'algorithme a été basé sur les résultats rapportés par les patients et les résultats radiographiques, car ces données sont plus facilement accessibles dans les établissements de soins primaires.
La performance de l'algorithme n'a pas atteint le niveau acceptable prédéfini. Néanmoins, il peut nous aider à déterminer la majorité des patients qui devraient être envoyés à la clinique orthopédique ambulatoire. Il convient de noter qu'il a été moins efficace pour déterminer quels patients n'avaient pas besoin d'un rendez-vous avec un chirurgien orthopédique. Examinons les variables nécessaires pour qu'une personne soit envoyée au service orthopédique. L'algorithme a classé les personnes dans la catégorie des références pertinentes lorsqu'elles avaient.. :
- Symptômes modérés du genou (KOOS 12-22) avec arthrose modérée à sévère à la radiographie (échelle de Kellgren-Lawrence 3-4)
- Symptômes du genou intenses à sévères (KOOS 23 et plus) sans restriction de mobilité, mais arthrose radiographique modérée (échelle de Kellgren-Lawrence 3).
- Symptômes du genou intenses à sévères (KOOS 23 et plus) avec restrictions de mobilité et arthrose radiographique légère à modérée (échelle de Kellgren-Lawrence 0-3).
- Symptômes du genou intenses à sévères (KOOS 23 et plus) avec arthrose radiographique sévère (échelle de Kellgren-Lawrence 4)
Cet algorithme a permis d'identifier 70 % des personnes qui devraient être envoyées chez un chirurgien orthopédique, avec une sensibilité de 70 %. Ceci a été déterminé en analysant quels patients référés ont été effectivement traités par l'orthopédiste. Cependant, la spécificité était faible (56 %) et l'algorithme ne pouvait donc pas prédire avec précision les personnes qu'il n'était pas pertinent de référer. L'algorithme a permis de prédire avec une sensibilité de 92 % les personnes qui avaient besoin d'une prothèse totale du genou.
Le problème de l'algorithme susmentionné est que les symptômes du KOOS sont utilisés comme premier triage, mais que la décision effective est prise en fonction de la gravité radiographique de l'arthrose. Les soins de santé s'éloignent du traitement des résultats d'imagerie. Holden et al. (2023 ) ont indiqué qu'il pouvait être judicieux de cibler les personnes souffrant de douleurs et d'incapacités liées à l'arthrose pour leur faire faire des exercices thérapeutiques, car elles en tiraient plus de bénéfices que les personnes souffrant de douleurs moins intenses et ayant une meilleure fonction physique au début de l'étude. Cet algorithme d'orientation renvoie toutefois plus fréquemment au chirurgien orthopédique en cas de symptomatologie sévère. Cette divergence devrait faire l'objet d'un examen plus approfondi. Une remarque importante, non incluse dans cet algorithme mais mentionnée par les auteurs, est la réponse aux soins conservateurs. Ils ont fait valoir qu'il serait approprié d'inclure dans l'algorithme la variable "ne répondant pas à un traitement non chirurgical", car elle est également reflétée dans les lignes directrices cliniques. Ainsi, comme le recommandent les lignes directrices, j'opterais certainement en premier lieu pour un traitement physiothérapeutique basé sur l'exercice actif et ciblé au niveau individuel.
Conclusion
Les patients atteints d'arthrose qui pratiquent un exercice dynamique modéré peuvent réduire leurs symptômes et peut-être même ralentir la progression de leur arthrose. L'exercice affecte tous les tissus de l'articulation et peut ralentir efficacement l'évolution de l'arthrose en réduisant l'inflammation et l'activité catabolique, en stimulant l'activité anabolique et en préservant l'homéostasie métabolique. L'exercice a des effets similaires à ceux des AINS oraux et du paracétamol sur la douleur et la fonction. Compte tenu de son profil de sécurité exceptionnel, l'exercice physique devrait occuper une place plus importante dans les soins cliniques, en particulier chez les personnes âgées souffrant de comorbidité ou présentant un risque plus élevé d'effets indésirables dus aux AINS et au paracétamol. Une prise en charge plus précoce pourrait permettre une gestion plus efficace de la douleur.
Merci beaucoup pour votre lecture !
A la vôtre,
Ellen
Les références
