Tendinopathie d'Achille / Tendinite d'Achille | Diagnostic et traitement

La tendinopathie d'Achille est une affection musculo-squelettique courante caractérisée par une douleur et un dysfonctionnement localisés liés à la charge du tendon d'Achille. Elle est fréquente tant chez les populations sportives que chez les personnes sédentaires, et beaucoup d'entre elles souffrent de déficiences profondes et durables dans des activités telles que la marche et la course(Turner et al.). 2020).

La tendinopathie d'Achille touche environ 9 % des coureurs récréatifs et jusqu'à 5 % des athlètes professionnels, cette affection mettant fin à la carrière(Lysholm et al, 1987). L'incidence de la tendinopathie d'Achille de la portion médiane en médecine générale dans la population adulte est de 2,35 pour 1000, et dans 35% des cas, une relation avec l'activité sportive a été enregistrée(de Jonge et al, 2011).

La tendinopathie d'Achille est une affection qui se traduit par la perte de l'architecture normale du collagène, remplacée par un matériau amorphe et mucineux, une hypercellularité et une augmentation des glycosaminoglycanes et de la néovascularisation(Cook et al. 2009). Le tendon peut être touché dans sa partie médiane, généralement à une distance de 2 à 6 cm du point d'insertion, ou au point d'insertion lui-même.

Pathomécanisme

La prévalence élevée chez les coureurs indique que la surcharge mécanique est un facteur étiologique important. Les principaux facteurs de risque sont l'âge avancé, le sexe masculin, un indice de masse corporelle élevé, l'hypercholestérolémie et la présence de variantes génétiques de gènes liés aux mécanismes du collagène. Les facteurs étiologiques intrinsèques postulés comprennent la vascularisation des tendons, la faiblesse, ainsi que le manque de flexibilité du complexe gastrocnémien-soleus, le pes cavus et l'instabilité latérale de la cheville(Van Der Vlist et al.). 2019).

La surcharge mécanique entraîne une inflammation, même s'il ne s'agit pas d'une inflammation complète typique(Anderson et al.). 2010). Les ténocytes produisent des médiateurs inflammatoires tels que la Substance P et la Prostaglandine E2. La région péritendineuse se remplit d'exsudat fibrineux (perçu comme une crépitation) et forme des adhérences. Le déséquilibre entre la dégénération et la synthèse de la matrice entraîne des modifications intra-tendineuses. Les quatre pierres angulaires de l'histopathologie sont l'activation cellulaire/l'augmentation du nombre de cellules, l'augmentation de la substance fondamentale, la désorganisation du collagène et la néovascularisation(Alfredson et al. 2007).

Il existe également des preuves d'inflammation neurogène en présence de neuropeptides tels que la Substance P et les peptides liés au gène de la calcitonine. La voie neuronale peut être associée à la néovascularisation. Des biopsies ont montré que les nerfs sont en étroite relation avec la néovascularisation dans les zones de tendinose(Bjur et al. 2005).

Les mécanismes de la douleur dans la tendinopathie ne sont pas clairs, mais on pense qu'ils impliquent une nociception locale médiée par des changements au sein des ténocytes(Rio et al. 2014).  L'étiologie de la tendinopathie chronique est complexe et multifactorielle. La compréhension actuelle est le déséquilibre entre les demandes de charge imposées au tendon et sa capacité à se remodeler(Cook et al. 2009).

Présentation et examen cliniques

Le groupe le plus fréquent présentant une tendinopathie d'Achille non insertionnelle est celui des athlètes, en particulier les coureurs de moyenne et longue distance. Un symptôme courant est la raideur matinale ou la raideur après une période d'inactivité. Au fur et à mesure de l'évolution de l'affection, des douleurs peuvent apparaître lors d'un effort, même mineur, et entraver les activités de la vie quotidienne. Dans les cas graves, la douleur persiste au repos. Dans la phase aiguë, le tendon est gonflé de manière diffuse et œdémateux, et la sensibilité est généralement maximale à 2-6 cm de l'insertion du tendon. Un gonflement nodulaire sensible peut être présent dans les cas chroniques.

Les causes de la douleur du tendon d'Achille sont multiples, comme le montre la figure ci-dessous :

Pour plus d'informations sur le diagnostic différentiel de la tendinopathie d'Achille, regardez la vidéo ci-dessous :

Le patient est examiné en position debout et couchée, les jambes étant exposées du genou vers le bas. Le pied et le talon doivent être examinés à la recherche d'un mauvais alignement, d'une déformation, d'une asymétrie évidente, de la taille des tendons, d'un épaississement localisé et de cicatrices antérieures. L'excursion du tendon est examinée pour déterminer la tension du tendon. Un gonflement du tendon dû à une tendinopathie pure bougera avec le tendon lors du mouvement de la cheville, à l'inverse, un gonflement du paraténon ne bougera pas(test de l'Arc).

Dans le test du Royal London Hospital, un gonflement qui est le plus douloureux lorsque la cheville est en dorsiflexion maximale indique une tendinopathie. Maffulli et al. (2003) ont étudié la sensibilité et la spécificité de la palpation, du test de l'arc douloureux et du test du Royal London Hospital en 2003 et ont constaté que ces trois tests avaient une bonne concordance inter-observateur.

Une étude ultérieure de Hutchinson et al. (2013), qui ont étudié dix tests cliniques, ont constaté que seuls deux tests, la localisation de la douleur et la douleur à la palpation, sont les plus fiables et les plus précis Un aperçu des tests diagnostiques de la tendinopathie d'Achille de la portion médiane est décrit dans la vidéo ci-dessous :

Imagerie

Les techniques d'imagerie comprennent les échographies et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). L'échographie peut être utile avec la sonographie Doppler puissance, car la tendinopathie d'Achille semble être liée à des zones de néovascularisation. De multiples études ont montré une précision égale ou supérieure de l'échographie par rapport à l'IRM dans la détection de la tendinopathie(Khan et al.). 2003). L'avantage de l'échographie par rapport aux autres modalités d'imagerie est sa capacité interactive et sa rentabilité.

 

AMÉLIORER VOTRE DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DANS LES DOULEURS DE HANCHE LIÉES À LA COURSE À PIED - GRATUITEMENT !

• • Nom*
• • Courriel*

Δ

Traitement

En général, les soins non opératoires doivent être mis en œuvre pendant au moins six mois avant d'envisager une intervention chirurgicale.

Interventions en matière d'exercice

Les traitements basés sur l'exercice qui restaurent la capacité de charge du tendon sont devenus le principal outil de prise en charge de la tendinopathie d'Achille et sont recommandés dans les revues systématiques et les directives de pratique clinique(Malliaras et al. 2013).

Il a été démontré que l'exercice excentrique est le traitement le plus efficace de la tendinopathie d'Achille non insérée. La forme spécifique de l'exercice varie d'un essai à l'autre, mais l'objectif principal est de fournir une force mécanique forte et contrôlée au tendon d'Achille. Ceci est généralement obtenu par une activité musculaire excentrique ; par exemple, la chute du talon sur une marche. Au fur et à mesure que le patient tolère mieux l'exercice, la charge peut être progressivement augmentée. Dans le protocole d'Alfredson, qui est la méthode de traitement non opératoire la plus couramment utilisée, les exercices sont effectués en trois séries de 15 répétitions, deux fois par jour, pendant 12 semaines(Scott et al. 2011). Le protocole de rééducation Alfredson pour la tendinopathie d'Achille est décrit ci-dessous

D'autres protocoles d'exercices, tels que l'entraînement excentrique-concentrique, la progression vers l'excentrique et l'excentrique-concentrique, et l'entraînement de résistance lourd-lent ont été décrits avec un succès similaire(Beyer et al.). 2015).

Une étude systématique de la réponse à l'exercice (c'est-à-dire des résultats adaptatifs tels que la rigidité du tendon) dans les tendons d'Achille et rotuliens sains a conclu que l'intensité de la charge est un déterminant clé de l'adaptation des tissus tendineux à la charge, et que le type de contraction (excentrique ou concentrique) n'a pas d'influence sur l'adaptation(Bohm et al.). 2015).

Il est également prouvé que des contractions de plus longue durée à la même intensité entraînent une plus grande adaptation du tendon d'Achille, très probablement parce qu'il y a une transmission dépendante du temps de la charge externe au cytosquelette et aux cellules du tendon(Bohm et al.). 2014).

En général, la tendance globale suggère un effet positif de la charge progressive sans qu'aucun effet secondaire indésirable majeur ne soit signalé.

D'un point de vue pratique, il est important d'adapter le type d'exercice et la progression, en fonction du niveau individuel de douleur et d'irritabilité des tissus. Les exercices du cycle étirement-court-circuit qui stockent et libèrent l'énergie dans le tendon étant considérés comme une charge élevée pour les patients, ces activités doivent également être entraînées. Sancho et al. (2019) a proposé le programme de saut suivant :

Limites des exercices

Bien qu'ils soient recommandés comme traitement de première intention, les avantages de l'exercice physique sont variables et incohérents. Une étude longitudinale a révélé que 60 % d'entre eux présentaient une douleur et un handicap persistants après 5 ans malgré les interventions d'exercices, et que 48 % ont eu recours à un traitement supplémentaire, notamment des injections et une chirurgie(van der Plas et al.). 2012).

L'une des raisons potentielles des résultats disparates de l'exercice pour la tendinopathie d'Achille est le manque de connaissances sur l'influence des paramètres de l'exercice (c'est-à-dire les différentes doses d'exercice) sur le résultat. L'exploration de la dose-réponse à l'exercice dans la tendinopathie d'Achille est justifiée. Le fait de savoir si certains paramètres d'exercice améliorent les résultats de la prise en charge de la tendinopathie d'Achille permettra de développer des approches d'exercice plus efficaces(Malliaras et al.). 2016)

De nombreux paramètres peuvent être influencés par la prescription d'exercices, notamment l'intensité de la charge (par exemple, la répétition maximale [RM], la contraction volontaire maximale), le volume (répétitions et séries) et le temps sous tension par contraction.  Cependant, il est important de reconnaître que la question de savoir si ces paramètres importants pour l'adaptation du tendon, tels que l'intensité de la charge et la durée de la contraction (ou le temps sous tension), ont une influence positive sur la douleur et la fonction chez les patients atteints de tendinopathie d'Achille n'a pas été étudiée à ce jour.

ESWT (Thérapie extra-corporelle par ondes de choc)

Il s'agit de la prise en charge de deuxième intention dans la tendinopathie chronique d'Achille. L'étude RCT qui a comparé l'ESWT à l'entraînement excentrique a montré des résultats favorables, 60 % des patients montrant une amélioration avec un résultat similaire à celui de l'exercice excentrique et les deux groupes étaient meilleurs que le sous-ensemble " wait and see "(Rompe et al. 2007).

Rompe et al. (2007) ont montré que le renforcement excentrique associé à la thérapie répétitive par ondes de choc à faible énergie était meilleur que le renforcement excentrique seul. La réponse clinique aux ondes de choc est liée à deux aspects, l'un est la guérison des tissus avec un niveau accru de facteurs de guérison des tissus et l'autre est la modulation de la transmission de la douleur par un dysfonctionnement sélectif des fibres nerveuses sensorielles non myélinisées, soit directement, soit par le biais de neuropeptides(Chen et al.). 2004).

Application topique du trinitrate de glycéryle

Dans un ECR, le trinitrate de glycéryle topique s'est avéré efficace, avec des bénéfices persistant pendant plus de trois ans(Paoloni et al. 2004). Cependant, Kane et al. (2008) n'ont pas trouvé de supériorité significative dans les résultats des patients ayant subi l'application du patch par rapport au contrôle en termes de douleur et d'invalidité à six mois. Aucune différence histologique dans la néovascularisation, la synthèse du collagène ou les fibroblastes stimulés des deux groupes opérés n'a été constatée(Kane et al. 2008).

Conclusion

La tendinopathie chronique d'Achille est une affection douloureuse, chronique et débilitante qui touche aussi bien la population sportive que les personnes sédentaires. La majorité des patients atteints de tendinopathie d'Achille peuvent être traités de manière non chirurgicale. Les programmes de chargement progressif semblent être le traitement fondé sur des preuves le plus efficace, avec des compléments tels que l'ESWT chez certaines personnes.

Références

Andersson, G. (2010). Influences de l'innervation paratendineuse et de la substance P non neuronale dans la tendinopathie : études sur le tissu tendineux humain et un modèle expérimental de tendinopathie d'Achille (thèse de doctorat, université d'Umeå).

Alfredson, H., & Cook, J. (2007). Un algorithme de traitement pour la prise en charge de la tendinopathie d'Achille : nouvelles options thérapeutiques. British journal of sports medicine, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Résistance lente lourde versus entraînement excentrique comme traitement de la tendinopathie d'Achille : un essai contrôlé randomisé. The American journal of sports medicine, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Le schéma d'innervation du tendon d'Achille humain : études du tendon normal et de la tendinose avec des marqueurs d'innervation générale et sensorielle. Recherche sur les cellules et les tissus, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Plasticité du tendon d'Achille humain en réponse à une contrainte cyclique : effet du taux et de la durée. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Adaptation du tendon humain en réponse à une charge mécanique : revue systématique et méta-analyse des études d'intervention sur l'exercice chez les adultes en bonne santé. Sports medicine-open, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Les ondes de choc extracorporelles favorisent la guérison de la tendinite d'Achille induite par la collagénase et augmentent l'expression du TGF-β1 et de l'IGF-I. Journal of Orthopaedic Research, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). La pathologie des tendons est-elle un continuum ? Un modèle pathologique pour expliquer la présentation clinique de la tendinopathie induite par la charge. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

Hutchison, A. M., Evans, R., Bodger, O., Pallister, I., Topliss, C., Williams, P., ... & Beard, D. (2013). Quel est le meilleur test clinique pour la tendinopathie d'Achille ? Foot and ankle surgery, 19(2), 112-117.

de Jonge, S., Van den Berg, C., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Weir, A., Verhaar, J. A. N., ... & Tol, J. L. (2011). Incidence de la tendinopathie d'Achille de taille moyenne dans la population générale. British journal of sports medicine, 45(13), 1026-1028.

Kane, T. P., Ismail, M., et Calder, J. D. (2008). Trinitrate de glycéryle topique et tendinopathie d'Achille non insertionnelle : une étude clinique et cellulaire. The American journal of sports medicine, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). L'échographie et l'imagerie par résonance magnétique sont-elles utiles pour évaluer les troubles du tendon d'Achille ? Une étude prospective de deux ans. British journal of sports medicine, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Blessures chez les coureurs. The American journal of sports medicine, 15(2), 168-171.

Maffulli, N., Kenward, M. G., Testa, V., Capasso, G., Regine, R., & King, J. B. (2003). Diagnostic clinique de la tendinopathie d'Achille avec tendinose. Clinical Journal of Sport Medicine, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Programmes de mise en charge des tendinopathies d'Achille et de Patellar : une revue systématique comparant les résultats cliniques et identifiant les mécanismes potentiels d'efficacité. Sports medicine, 43, 267-286.

Malliaras, P. (2017). Comprendre les mécanismes pour améliorer les interventions d'exercice dans les tendinopathies. Physical therapy in sport : official journal of the Association of Chartered Physiotherapists in Sports Medicine, 27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Traitement topique au trinitrate de glycéryle de la tendinopathie d'Achille chronique non insertionnelle : essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Une étude de suivi de 5 ans du programme d'exercices de chute du talon d'Alfredson dans la tendinopathie chronique d'Achille de proportion moyenne. British journal of sports medicine, 46(3), 214-218.

Rio, E., Moseley, L., Purdam, C., Samiric, T., Kidgell, D., Pearce, A. J., ... & Cook, J. (2014). La douleur de la tendinopathie : physiologique ou physiopathologique ? Sports medicine, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Charge excentrique, traitement par ondes de choc ou politique d'attente pour la tendinopathie du corps principal du tendon d'Achille : un essai contrôlé randomisé. The American journal of sports medicine, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Éducation et exercice complétés par une intervention de saut guidée par la douleur pour les coureurs récréatifs masculins souffrant d'une tendinopathie d'Achille de taille moyenne : étude de faisabilité d'une cohorte unique. Physical Therapy in Sport, 40, 107-116.

Scott, A., Huisman, E., & Khan, K. (2011). Traitement conservateur de la tendinopathie chronique d'Achille. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Turner, J., Malliaras, P., Goulis, J., & Mc Auliffe, S. (2020). "C'est décevant et c'est assez frustrant, car on a l'impression que c'est quelque chose qui ne disparaîtra jamais". Une étude qualitative explorant les croyances et les expériences des individus en matière de tendinopathie d'Achille. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Facteurs de risque cliniques pour la tendinopathie d'Achille : une revue systématique. British journal of sports medicine, 53(21), 1352-1361.