Sténose vertébrale lombaire - Diagnostic et traitement pour les physios
Sténose vertébrale lombaire - Diagnostic et traitement pour les physios
La sténose rachidienne lombaire (LSS) décrit un rétrécissement anatomique du canal rachidien avec une compression neurale consécutive et est fréquemment associée à des symptômes de claudication neurogène. Un diamètre antérieur à postérieur (AP) normal du canal rachidien se situe entre 22 et 25 mm. Dans les LSS relatifs, ce diamètre s'est réduit à 10-12 mm. Cette présentation est souvent asymptomatique. Le LSS absolu montre un canal rachidien avec un diamètre AP inférieur à 10 mm et est souvent symptomatique.Le LSS peut également être classé en fonction de son anatomie. Le LSS peut être monosegmentaire ou multisegmentaire, unilatéral ou bilatéral et se produire au centre, latéralement dans la cavité ou le foramen intervertébral(Siebert et al.). 2009). Dans ce post, nous allons nous concentrer sur la sténose du canal central, qui peut entraîner une claudication neurogène par une compression de la cauda equina. Ainsi, lorsque nous parlons de LSS dans ce qui suit, nous faisons référence au canal central.
La sténose du renfoncement latéral et la sténose interforaminale présentent des signes et des symptômes différents. Dans ces cas, ce n'est pas le myélum, mais les racines nerveuses spinales qui sont comprimées, entraînant un syndrome radiculaire lombosacré (voir l'unité précédente). Alors que dans le cas d'une sténose latérale, le patient se plaint généralement d'une douleur radiante intense pendant la journée qui l'empêche de dormir la nuit, la sténose foraminale est influencée par la position de la colonne vertébrale. La flexion lombaire entraîne une augmentation moyenne de 12% de la zone foraminale et diminue donc les symptômes radiculaires, tandis que l'extension lombaire diminue la zone foraminale de 15%, ce qui entraîne une aggravation de la douleur et de la radiculopathie. Jenis et al. (2000) décrivent que les racines les plus fréquemment impliquées étaient L5 (75%), suivies de L4 (15%), L3 avec 5,3%, et L2 avec 4%. La distribution de la prévalence s'explique par la relation entre la taille du foramen et les surfaces de section transversale des racines nerveuses/ganglions radiculaires dorsaux (DRG). Les racines lombaires et sacrées inférieures et le DRG ont un diamètre plus grand, ce qui entraîne un rapport foramen/racine plus petit. En outre, la compression statique et dynamique la plus élevée a lieu dans les segments L4/L5 et L5/S1.
De multiples facteurs peuvent contribuer au développement d'une sténose rachidienne, et ceux-ci peuvent agir en synergie pour exacerber l'état(Siebert et al. 2009) :
- La dégénérescence du disque vertébral provoque souvent une protrusion, qui entraîne un rétrécissement ventral du canal rachidien.
- En raison de la dégénérescence discale, la hauteur de l'espace intervertébral est encore réduite, ce qui entraîne un rétrécissement de la cavité et des foramens intervertébraux, exerçant une pression sur les articulations facettaires.
- Une telle augmentation de la charge peut entraîner une arthrose des facettes, une hypertrophie des capsules articulaires et le développement de kystes articulaires expansifs (sténose latérale).
- En raison de la hauteur réduite du segment, les ligamenta flava forment des plis qui exercent une pression sur la dure-mère spinale du côté dorsal (sténose centrale).
- L'instabilité concomitante due à des tendons relâchés (par exemple, la ligamenta flava) propage davantage les changements hypertrophiques préexistants dans les tissus mous et les ostéophytes, créant le rétrécissement caractéristique en forme de trèfle du canal central.
Épidémiologie
L'incidence annuelle de la LSS est de 5 sur 100 000 individus, ce qui est quatre fois plus élevé que l'incidence de la sténose survenant dans la colonne cervicale. Chez les personnes âgées, la LSS est la raison la plus fréquente de la chirurgie (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse de la prévalence du LSS dans la population générale et clinique. Ils ont constaté une prévalence groupée de 11 % des symptômes cliniques de la LSS dans la population générale, avec un âge moyen de 62 ans. Chez les patients en soins primaires, dont l'âge moyen est de 69 ans, ce chiffre passe à 25 % et même à 39 % en soins secondaires, dont l'âge moyen est de 58 ans.
Les auteurs ont également constaté que 11 % des sujets sains d'un âge moyen de 45 ans et 38 % de la population générale d'un âge moyen de 53 ans présentaient un diagnostic radiologique de LSS. Les taux de prévalence de la LSS augmentent avec l'âge, et ce dès 40 ans.
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Présentation et examen cliniques
Les symptômes classiques du LSS sont décrits comme étant des douleurs unilatérales ou bilatérales (à l'effort) dans le dos et les jambes. La douleur dorsale est localisée dans la colonne lombaire et peut irradier vers la région fessière, l'aine et les jambes, présentant fréquemment un schéma pseudo-oradiculaire (voir notre unité sur la lombalgie aspécifique). En raison de la claudication neurogène, les symptômes des jambes peuvent inclure la fatigue, les crampes, la lourdeur, la faiblesse et/ou la paresthésie, l'ataxie et les crampes nocturnes des jambes(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) ont réalisé une revue systématique évaluant la précision de différents éléments issus des antécédents du patient et des tests cliniques pour diagnostiquer le LSS. Ils ont constaté que la douleur radiale de la jambe qui est exacerbée en position debout, l'absence de douleur en position assise, l'amélioration des symptômes en se penchant en avant et une démarche à base large sont les plus utiles pour établir un diagnostic. Cook et al. (2019) ajoutent que l'engourdissement de la région périnéale avait également une valeur diagnostique.
Ces résultats sont très similaires à la règle de prédiction clinique de la Cook et al. (2011) pour diagnostiquer le LSS :
Genevay et al. (2018) ont défini des critères permettant de prédire de manière indépendante la claudication neurogène due à la LSS, qui peuvent aider à distinguer ce diagnostic des douleurs radiculaires causées par une hernie discale et des lombalgies aspécifiques. Un score de classification utilisant un ensemble pondéré de ces critères a été développé. Le score N-CLASS proposé allait de 0 à 19 avec un seuil (>10/19) pour obtenir une spécificité de >90,0% et une sensibilité de 82,0%. Les éléments que les auteurs ont trouvés sont les suivants :
Examen
Cook et al. (2019) ont réalisé une revue systématique de la précision diagnostique de l'histoire du patient, des résultats cliniques et des tests physiques dans le diagnostic de la sténose spinale lombaire. Ils ont trouvé que 3 tests physiques étaient utiles pour le diagnostic du LSS :
Le test Marching a été initialement décrit par Jensen et al. (1989). Avec une sensibilité de 63% et une spécificité de 80%, ce test est modérément utile pour confirmer, mais pas pour exclure, une sténose spinale lombaire. Pour effectuer le test, faites marcher un patient sur un tapis roulant à une vitesse de 1,8km/h et un temps de marche maximum de 15 minutes mais raccourci en fonction des symptômes de la personne testée. L'extrémité arrière du tapis roulant est surélevée pour créer une pente descendante de 10 degrés dans le sens de la marche afin d'exagérer la lordose lombaire du sujet testé. Cela diminue la surface carrée du canal rachidien. Le test est considéré comme positif si le patient présente une "marche symptomatique", ce qui signifie qu'il signale une gêne pendant l'activité avec une extension des symptômes aux membres inférieurs.
Si vous suspectez une sténose foraminale chez votre patient, le test de Kemps peut vous aider à diminuer la zone interforaminale et à piéger le nerf, provoquant ainsi des symptômes. Malheureusement, ce test n'a pas été évalué quant à sa précision pour confirmer ou infirmer une sténose foraminale.
Cliniquement, le LSS peut être classé en 3 grades selon les déficits neurologiques :
La fiabilité des cartes de dermatome fait l'objet de nombreuses discussions. Consultez les articles de notre blog et les revues de recherche si vous voulez en savoir plus :
- Pourquoi les cartes du dermatome peuvent encore être utiles
- 3 vérités que l'université ne vous a pas dites sur le syndrome radiculaire
Il est important de distinguer la claudication intermittente neurogène de la claudication vasculaire. Le tableau suivant vous montre les différences entre les 2 conditions :
Nadeau et al. (2013 ) ont comparé les signes et symptômes individuels quant à leur capacité à distinguer les deux conditions. Ils ont constaté que les facteurs d'atténuation de la douleur et la localisation des symptômes avaient une faible signification clinique pour la claudication neurogène et la claudication vasculaire. Les caractéristiques les plus distinctives d'une origine neurogène étaient :
- Un signe positif pour le panier d'achat
- Symptômes situés au-dessus des genoux
- La provocation par la position debout et le soulagement par la position assise étaient fortement probables.
En combinant ces caractéristiques, on obtient un rapport de vraisemblance positif de 13. Les patients dont les symptômes dans le mollet étaient soulagés par la position debout avaient une forte probabilité de claudication vasculaire (LR+ 20).
Sachez qu'il peut y avoir d'autres raisons sous-jacentes au piégeage des racines nerveuses qu'une hernie discale. En outre, une douleur irradiant vers la jambe proximale pourrait également être une douleur référée au lieu d'une douleur radiculaire. Pour plus d'informations, consultez les vidéos suivantes :
- Douleur radiculaire lombaire vs. Douleur référée
- Syndrome radiculaire lombaire vs. Claudication neurogène intermittente due à une sténose vertébrale lombaire
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Traitement
Slater et al. (2015) se sont penchés sur l'efficacité de l'exercice pour le LSS et les auteurs ont de bonnes nouvelles : L'exercice semble être une intervention efficace pour réduire la douleur, l'incapacité et la prise d'analgésiques. De plus, l'exercice a permis de réduire la dépression, la colère et les troubles de l'humeur chez les patients atteints de LSS. D'autres recherches suggèrent qu'un programme d'exercice supervisé est supérieur à un programme d'exercice à domicile et que faire de l'exercice deux fois par semaine donne des résultats supérieurs par rapport à une seule fois par semaine(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) ont réalisé une revue des interventions de kinésithérapie pour le LSS et ont trouvé des preuves de faible qualité suggérant que les modalités n'ont pas d'effet supplémentaire à l'exercice.
Schneider et al. (2019) ont comparé une combinaison de thérapie manuelle et d'exercices individualisés à des soins médicaux et des exercices de groupe. Ils ont constaté que la MT/les exercices individuels permettaient une plus grande amélioration à court terme (2 mois) des symptômes, de la fonction physique et de la capacité de marche que les soins médicaux ou les exercices de groupe, bien que les 3 interventions aient été associées à des améliorations de la capacité de marche à long terme (6 mois). Dans les onglets suivants, nous présenterons différentes options de traitement similaires au programme d'exercice/de MT de Schneider et al. (2019).
Comme toujours : vos choix de traitement pour votre patient individuel doivent être basés sur les résultats de l'examen et de la prise d'antécédents du patient, ainsi que sur les facteurs de pronostic négatifs présents afin de les rendre spécifiques au patient que vous avez en face de vous.
Bien que les conseils et l'éducation soient toujours importants, il semble que la compréhension de la physiopathologie du LSS soit particulièrement importante pour le patient et les membres de sa famille. Si une posture fléchie vers l'avant n'est pas forcément souhaitable d'un point de vue esthétique, les patients et leurs conjoints doivent comprendre que cette posture est bénéfique pour diminuer la pression sur la cauda equina et les nerfs rachidiens. Un ECR réalisé par Comer et al. (2019) ont ensuite également constaté qu'un programme d'exercices à domicile décrit par un physiothérapeute n'est pas plus efficace que les conseils et l'éducation. On peut se demander si cela est dû à la faible efficacité des exercices à domicile ou au fait que les conseils et l'éducation sont aussi importants.
Long et al. (2004) ont cherché à savoir si les exercices adaptés à la préférence directionnelle (DP) des patients sont supérieurs aux exercices non adaptés. Chez 74 % des patients ayant une préférence directionnelle, ils ont constaté que les exercices correspondant à la DP des sujets réduisaient significativement et rapidement la douleur et la consommation de médicaments et amélioraient tous les autres résultats par rapport au groupe non apparié.
Longtin et al. (2018) ont examiné si les patients atteints de LSS ont une préférence directionnelle pour la direction de la flexion exclusivement. Ils ont constaté qu'une forte proportion de patients atteints de LSS présentait une préférence directionnelle (88,9 %), ce qui confirme l'aspect mécanique de ce type de lombalgie. Il n'est pas surprenant que la plupart des patients atteints de LSS dans l'étude, environ 80 % (19/24), aient eu un DP en flexion (des exercices répétés de flexion lombaire ont réduit leurs symptômes). Ces résultats soutiennent le principe biomécanique théorique : en augmentant la lumière du canal rachidien par la flexion de la colonne lombaire, les exercices basés sur la flexion peuvent soulager les symptômes du LSS en diminuant la " pression " sur les structures rachidiennes. Ils fournissent également des preuves en partie pour expliquer pourquoi les cliniciens utilisent souvent des traitements basés sur la flexion sans investigations supplémentaires lorsqu'ils traitent des patients présentant des signes de LSS, car la plupart du temps, les patients obtiennent un soulagement de la douleur avec la flexion lombaire.
Tout comme les exercices spécifiques à la direction, la mobilisation lombaire passive peut aider à soulager les symptômes dans le cas du LSS, mais aussi de la sténose foraminale à court terme :
La mobilisation passive de la hanche en extension est un moyen de diminuer la raideur de la hanche et d'augmenter ainsi l'amplitude du mouvement d'extension de la hanche (Whitman et al.). 2003). Une augmentation de la ROM dans l'extension de la hanche peut diminuer l'extension compensatoire de la colonne lombaire pendant la marche et ainsi diminuer la compression de la cauda equina et des nerfs spinaux dans le LSS. En outre, l'extension accrue de la hanche permet au patient d'augmenter la longueur de ses pas et sa vitesse de marche.
Traitement chirurgical
Si l'on considère l'évolution de la LSS, un grand nombre de patients ne semblent pas s'aggraver avec le temps et peuvent même constater des améliorations. Cependant, environ 30 % d'entre eux s'aggraveront sur une période de 11 ans et pourront développer des symptômes graves de claudication neurogène. Ces cas sont souvent orientés vers la chirurgie et le LSS est la raison numéro 1 de la chirurgie chez les personnes âgées(Siebert et al.). 2009). Mais quelle est l'efficacité réelle de la chirurgie ? Mo et al. (2018) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse et ont observé une tendance selon laquelle la thérapie par l'exercice avait un effet similaire sur la sténose rachidienne lombaire par rapport aux laminectomies décompressives. Minemata et al. (2018) ont spécifiquement comparé la physiothérapie à la chirurgie chez les patients qui n'ont pas rapporté de succès avec la physiothérapie. Ils ont conclu qu'à 2 ans, les résultats, à l'exception de l'évolution du score de la fonction physique dans la sous-échelle ZCQ, ne différaient pas significativement entre les patients ayant subi une intervention chirurgicale et ceux ayant évité la chirurgie.
D'autre part, une étude récente de Held et al. (2019) ont montré que les patients ayant reçu un traitement non opératoire avaient une qualité de vie et une fonction inférieures à celles des patients ayant subi une intervention chirurgicale lors du suivi à 12 mois. Ainsi, si un patient souffre depuis longtemps et que le traitement conservateur ne donne pas les résultats escomptés, la chirurgie peut être indiquée.
Quels autres facteurs pourraient déterminer qui pourrait bénéficier de la chirurgie ? Iderberg et al. (2019) ont examiné quels facteurs déterminent le succès après une intervention chirurgicale et ont constaté que les facteurs suivants prédisaient un bon fonctionnement : être né dans l'UE, déclarer ne pas avoir de douleurs dorsales au départ, avoir un revenu disponible élevé et avoir un niveau d'éducation élevé. En revanche, les facteurs prédictifs d'un plus mauvais résultat étaient les suivants : avoir déjà subi une intervention chirurgicale, souffrir de douleurs dorsales depuis plus de deux ans, avoir des comorbidités, être fumeur, bénéficier de l'aide sociale et être au chômage.
Références
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