Sténose vertébrale lombaire - Diagnostic et traitement pour les physios

La sténose rachidienne lombaire (LSS) décrit un rétrécissement anatomique du canal rachidien avec une compression neurale consécutive et est fréquemment associée à des symptômes de claudication neurogène. Un diamètre antérieur à postérieur (AP) normal du canal rachidien se situe entre 22 et 25 mm. Dans les LSS relatifs, ce diamètre s'est réduit à 10-12 mm. Cette présentation est souvent asymptomatique. Le LSS absolu montre un canal rachidien avec un diamètre AP inférieur à 10 mm et est souvent symptomatique.
Le LSS peut également être classé en fonction de son anatomie. Le LSS peut être monosegmentaire ou multisegmentaire, unilatéral ou bilatéral et se produire au centre, latéralement dans la cavité ou le foramen intervertébral(Siebert et al.). 2009). Dans ce post, nous allons nous concentrer sur la sténose du canal central, qui peut entraîner une claudication neurogène par une compression de la cauda equina. Ainsi, lorsque nous parlons de LSS dans ce qui suit, nous faisons référence au canal central.

La sténose du renfoncement latéral et la sténose interforaminale présentent des signes et des symptômes différents. Dans ces cas, ce n'est pas le myélum, mais les racines nerveuses spinales qui sont comprimées, entraînant un syndrome radiculaire lombosacré (voir l'unité précédente). Alors que dans le cas d'une sténose latérale, le patient se plaint généralement d'une douleur radiante intense pendant la journée qui l'empêche de dormir la nuit, la sténose foraminale est influencée par la position de la colonne vertébrale. La flexion lombaire entraîne une augmentation moyenne de 12% de la zone foraminale et diminue donc les symptômes radiculaires, tandis que l'extension lombaire diminue la zone foraminale de 15%, ce qui entraîne une aggravation de la douleur et de la radiculopathie. Jenis et al. (2000) décrivent que les racines les plus fréquemment impliquées étaient L5 (75%), suivies de L4 (15%), L3 avec 5,3%, et L2 avec 4%. La distribution de la prévalence s'explique par la relation entre la taille du foramen et les surfaces de section transversale des racines nerveuses/ganglions radiculaires dorsaux (DRG). Les racines lombaires et sacrées inférieures et le DRG ont un diamètre plus grand, ce qui entraîne un rapport foramen/racine plus petit. En outre, la compression statique et dynamique la plus élevée a lieu dans les segments L4/L5 et L5/S1.

De multiples facteurs peuvent contribuer au développement d'une sténose rachidienne, et ceux-ci peuvent agir en synergie pour exacerber l'état(Siebert et al. 2009) :

• La dégénérescence du disque vertébral provoque souvent une protrusion, qui entraîne un rétrécissement ventral du canal rachidien.
• En raison de la dégénérescence discale, la hauteur de l'espace intervertébral est encore réduite, ce qui entraîne un rétrécissement de la cavité et des foramens intervertébraux, exerçant une pression sur les articulations facettaires.
• Une telle augmentation de la charge peut entraîner une arthrose des facettes, une hypertrophie des capsules articulaires et le développement de kystes articulaires expansifs (sténose latérale).
• En raison de la hauteur réduite du segment, les ligamenta flava forment des plis qui exercent une pression sur la dure-mère spinale du côté dorsal (sténose centrale).
• L'instabilité concomitante due à des tendons relâchés (par exemple, la ligamenta flava) propage davantage les changements hypertrophiques préexistants dans les tissus mous et les ostéophytes, créant le rétrécissement caractéristique en forme de trèfle du canal central.

 

Épidémiologie

L'incidence annuelle de la LSS est de 5 sur 100 000 individus, ce qui est quatre fois plus élevé que l'incidence de la sténose survenant dans la colonne cervicale. Chez les personnes âgées, la LSS est la raison la plus fréquente de la chirurgie (Siebert et al. 2009).
Jensen et al. (2020) ont réalisé une revue systématique et une méta-analyse de la prévalence du LSS dans la population générale et clinique. Ils ont constaté une prévalence groupée de 11 % des symptômes cliniques de la LSS dans la population générale, avec un âge moyen de 62 ans. Chez les patients en soins primaires, dont l'âge moyen est de 69 ans, ce chiffre passe à 25 % et même à 39 % en soins secondaires, dont l'âge moyen est de 58 ans.
Les auteurs ont également constaté que 11 % des sujets sains d'un âge moyen de 45 ans et 38 % de la population générale d'un âge moyen de 53 ans présentaient un diagnostic radiologique de LSS. Les taux de prévalence de la LSS augmentent avec l'âge, et ce dès 40 ans.

Présentation et examen cliniques

Les symptômes classiques du LSS sont décrits comme étant des douleurs unilatérales ou bilatérales (à l'effort) dans le dos et les jambes. La douleur dorsale est localisée dans la colonne lombaire et peut irradier vers la région fessière, l'aine et les jambes, présentant fréquemment un schéma pseudo-oradiculaire (voir notre unité sur la lombalgie aspécifique). En raison de la claudication neurogène, les symptômes des jambes peuvent inclure la fatigue, les crampes, la lourdeur, la faiblesse et/ou la paresthésie, l'ataxie et les crampes nocturnes des jambes(Siebert et al. 2009).
De Schepper et al. (2013) ont réalisé une revue systématique évaluant la précision de différents éléments issus des antécédents du patient et des tests cliniques pour diagnostiquer le LSS. Ils ont constaté que la douleur radiale de la jambe qui est exacerbée en position debout, l'absence de douleur en position assise, l'amélioration des symptômes en se penchant en avant et une démarche à base large sont les plus utiles pour établir un diagnostic. Cook et al. (2019) ajoutent que l'engourdissement de la région périnéale avait également une valeur diagnostique.

Ces résultats sont très similaires à la règle de prédiction clinique de la Cook et al. (2011) pour diagnostiquer le LSS :

Genevay et al. (2018) ont défini des critères permettant de prédire de manière indépendante la claudication neurogène due à la LSS, qui peuvent aider à distinguer ce diagnostic des douleurs radiculaires causées par une hernie discale et des lombalgies aspécifiques. Un score de classification utilisant un ensemble pondéré de ces critères a été développé. Le score N-CLASS proposé allait de 0 à 19 avec un seuil (>10/19) pour obtenir une spécificité de >90,0% et une sensibilité de 82,0%. Les éléments que les auteurs ont trouvés sont les suivants :

Examen

Cook et al. (2019) ont réalisé une revue systématique de la précision diagnostique de l'histoire du patient, des résultats cliniques et des tests physiques dans le diagnostic de la sténose spinale lombaire. Ils ont trouvé que 3 tests physiques étaient utiles pour le diagnostic du LSS :

Traitement

Slater et al. (2015) se sont penchés sur l'efficacité de l'exercice pour le LSS et les auteurs ont de bonnes nouvelles : L'exercice semble être une intervention efficace pour réduire la douleur, l'incapacité et la prise d'analgésiques. De plus, l'exercice a permis de réduire la dépression, la colère et les troubles de l'humeur chez les patients atteints de LSS. D'autres recherches suggèrent qu'un programme d'exercice supervisé est supérieur à un programme d'exercice à domicile et que faire de l'exercice deux fois par semaine donne des résultats supérieurs par rapport à une seule fois par semaine(Minemata 2019a, Minemata 2019b). Macedo et al. (2013) ont réalisé une revue des interventions de kinésithérapie pour le LSS et ont trouvé des preuves de faible qualité suggérant que les modalités n'ont pas d'effet supplémentaire à l'exercice.

Schneider et al. (2019) ont comparé une combinaison de thérapie manuelle et d'exercices individualisés à des soins médicaux et des exercices de groupe. Ils ont constaté que la MT/les exercices individuels permettaient une plus grande amélioration à court terme (2 mois) des symptômes, de la fonction physique et de la capacité de marche que les soins médicaux ou les exercices de groupe, bien que les 3 interventions aient été associées à des améliorations de la capacité de marche à long terme (6 mois). Dans les onglets suivants, nous présenterons différentes options de traitement similaires au programme d'exercice/de MT de Schneider et al. (2019).
Comme toujours : vos choix de traitement pour votre patient individuel doivent être basés sur les résultats de l'examen et de la prise d'antécédents du patient, ainsi que sur les facteurs de pronostic négatifs présents afin de les rendre spécifiques au patient que vous avez en face de vous.

Bien que les conseils et l'éducation soient toujours importants, il semble que la compréhension de la physiopathologie du LSS soit particulièrement importante pour le patient et les membres de sa famille. Si une posture fléchie vers l'avant n'est pas forcément souhaitable d'un point de vue esthétique, les patients et leurs conjoints doivent comprendre que cette posture est bénéfique pour diminuer la pression sur la cauda equina et les nerfs rachidiens. Un ECR réalisé par Comer et al. (2019) ont ensuite également constaté qu'un programme d'exercices à domicile décrit par un physiothérapeute n'est pas plus efficace que les conseils et l'éducation. On peut se demander si cela est dû à la faible efficacité des exercices à domicile ou au fait que les conseils et l'éducation sont aussi importants.

Long et al. (2004) ont cherché à savoir si les exercices adaptés à la préférence directionnelle (DP) des patients sont supérieurs aux exercices non adaptés. Chez 74 % des patients ayant une préférence directionnelle, ils ont constaté que les exercices correspondant à la DP des sujets réduisaient significativement et rapidement la douleur et la consommation de médicaments et amélioraient tous les autres résultats par rapport au groupe non apparié.

Longtin et al. (2018) ont examiné si les patients atteints de LSS ont une préférence directionnelle pour la direction de la flexion exclusivement. Ils ont constaté qu'une forte proportion de patients atteints de LSS présentait une préférence directionnelle (88,9 %), ce qui confirme l'aspect mécanique de ce type de lombalgie.  Il n'est pas surprenant que la plupart des patients atteints de LSS dans l'étude, environ 80 % (19/24), aient eu un DP en flexion (des exercices répétés de flexion lombaire ont réduit leurs symptômes). Ces résultats soutiennent le principe biomécanique théorique : en augmentant la lumière du canal rachidien par la flexion de la colonne lombaire, les exercices basés sur la flexion peuvent soulager les symptômes du LSS en diminuant la " pression " sur les structures rachidiennes. Ils fournissent également des preuves en partie pour expliquer pourquoi les cliniciens utilisent souvent des traitements basés sur la flexion sans investigations supplémentaires lorsqu'ils traitent des patients présentant des signes de LSS, car la plupart du temps, les patients obtiennent un soulagement de la douleur avec la flexion lombaire.