Introduction

La Bas Dos est une affection musculo-squelettique très prévalente et récurrente dans laquelle on pense que des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux contribuent à la douleur et à l'incapacité. Les recommandations cliniques actuelles mettent l'accent sur la promotion de l'autogestion par les patients, notamment par le biais d'interventions en matière d'éducation et d'exercice physique. Dans ce contexte, la perception de la douleur du bas du dos par les malades peuvent jouer un rôle important dans les résultats des patients, car elles peuvent influencer les stratégies d'adaptation, les réactions émotionnelles à la maladie et l'engagement dans le traitement. Des preuves émergentes suggèrent que les perceptions de la maladie peuvent affecter les résultats chez les personnes souffrant de douleurs du bas dos. Il est important de noter que les représentations de la maladie sont considérées comme des facteurs modifiables qui pourraient être traités par une gestion clinique appropriée. Le modèle de soins BAS DU DOS a été développé en tant qu'approche physiothérapeutique de la douleur du bas dos, visant, entre autres, à améliorer la perception de la douleur du bas du dos par les malades et à promouvoir l'autonomisation du patient. La présente étude examine donc l'influence de la mise en œuvre de ce modèle de soins sur les résultats du traitement des patients souffrant de lombalgie.

Méthodes

Conception

Cette étude était une analyse secondaire planifiée des données d'un essai clinique antérieur. L'Étude Contrôlée est un essai contrôlé randomisé en grappes à simple insu qui a évalué les soins de physiothérapie après la mise en œuvre du modèle de soins BetterBack (MoC), en comparaison avec les soins de routine précédemment prodigués. 

Participants et contexte

Au total, 467 patients consultant un kinésithérapeute pour des douleurs du Bas Dos ont été recrutés consécutivement dans 15 cliniques de kinésithérapie de soins primaires financées par l'État. Les cliniques ont été organisées en trois groupes en fonction de leur structure géographique et organisationnelle. L'étude a utilisé un modèle randomisé par grappes, ce qui signifie que les patients n'ont pas été randomisés individuellement mais ont reçu des soins de routine ou le modèle de soins BetterBack (MoC) en fonction du groupe de cliniques et du moment de l'essai où ils ont cherché à se faire soigner. Les kinésithérapeutes du premier groupe ont été formés à la méthode BetterBack MoC au début de l'étude et ont appliqué l'intervention pendant toute la durée de l'essai. tout au long de l'essai. Les kinésithérapeutes du deuxième groupe ont d'abord dispensé des soins de routine, puis ont reçu une formation en milieu d'essai, après quoi ils ont mis en œuvre le protocole d'accord BetterBack. Les kinésithérapeutes du troisième groupe ont dispensé des soins de routine pendant toute la durée de l'étude et ont servi de groupe de contrôle.

Des analyses secondaires ont également été réalisées sur la base des soins effectivement reçus, les participants étant classés selon qu'ils ont reçu des soins conformes ou non aux lignes directrices, quelle que soit leur répartition initiale dans le groupe. Les soins conformes aux lignes directrices ont suivi cinq recommandations clés des lignes directrices cliniques adaptées localement pour la Douleur Bas Dos, y compris éviter l'imagerie inutile et la recommandation d'un spécialiste, fournir l'éducation du patient et l'exercice, et éviter les traitements non fondés sur des preuves.

Le modèle de soins BetterBack a été adapté au contexte des soins de santé suédois et comprend plusieurs outils de soutien tels que des outils de raisonnement et d'évaluation cliniques, des parcours de soins centrés sur le patient, du matériel d'éducation du patient sur la douleur bas du dos et l'autogestion, des ressources d'éducation de groupe et des ressources de programme de restauration fonctionnelle. L'objectif était de promouvoir une prise en charge physiothérapeutique conforme aux soins recommandés par les lignes directrices. La durée du traitement et le nombre de séances ont été relevés dans les dossiers médicaux.

Critères d'inclusion

• Âge entre 18 et 65 ans
• Maîtrise du suédois
• Demande de soins de physiothérapie pour un premier épisode ou un épisode récurrent de douleur bas du dos bénigne (phase aiguë, subaiguë ou chronique), avec ou sans radiculopathie.

Critères d'exclusion

• Maladie maligne actuelle ou au cours des 5 dernières années
• Colonne Vertébrale Fracture
• Colonne Vertébrale
• Syndrome de la cauda équine
• Spondylarthrite ankylosante ou maladie rhumatismale systémique
• Colonne Vertébrale au cours des 2 dernières années
• Grossesse en cours ou grossesse au cours des 3 derniers mois
• Éligibilité à la RÉÉDUCATION MULTIMODALE/MULTIPROFESSIONNELLE pour la douleur complexe de longue durée.
• Troubles psychiatriques sévères

Analyses de médiation

Lorsque les médiateurs (perception de la maladie et capacité à prendre soin de soi) et les résultats (incapacité et douleur) sont des variables continues, l'analyse de médiation peut être utilisée pour décomposer l'effet total d'une intervention en différentes voies (figure 1).

Le chemin c représente l'effet total de l'intervention sur le résultat, y compris l'effet qui se produit à travers le médiateur.

Le chemin a représente l'effet de l'intervention sur le médiateur potentiel. En d'autres termes, il montre si l'intervention modifie le médiateur.

Le chemin b représente la relation entre le médiateur et le résultat. Il montre si des changements dans le médiateur influencent le résultat.

L'effet indirect (ab) représente la partie de l'effet de l'intervention qui passe par le médiateur. Il est calculé en multipliant la voie a et la voie b.

L'effet direct (c′) représente la partie de l'effet de l'intervention qui influence le résultat par d'autres mécanismes, à l'exclusion du médiateur étudié. 

L'effet indirect peut également être interprété à l'aide de deux perspectives théoriques. La théorie de l'action se concentre sur la question de savoir si l'intervention modifie avec succès le médiateur (voie a). La théorie conceptuelle se concentre sur la question de savoir si le médiateur influence réellement le résultat (b-path).

Si la voie a est forte, cela signifie que l'intervention cible efficacement le médiateur. Si la voie b est forte, cela suggère que le médiateur est un facteur important influençant le résultat.

Mesures des résultats rapportés par les patients 

Les indicateurs de résultats rapportés par les patients (PROM) ont été recueillis au départ par le kinésithérapeute traitant lors de la première visite. Les données de suivi à 3 et 6 mois ont été recueillies à l'aide de questionnaires postaux envoyés aux patients. 

Dans cette étude, les médiateurs ont été évalués au départ et lors du suivi après 3 mois, tandis que les résultats ont été mesurés au départ et lors du suivi après 6 mois. Ces points dans le temps ont été planifiés pour assurer l'ordre temporel correct entre le traitement, les médiateurs et les résultats. Les caractéristiques des participants et les facteurs de confusion potentiels ont été évalués avant le traitement.

Résultats

Les principaux résultats de cette analyse secondaire étaient les différences entre les groupes en termes d'incapacité et d'intensité de la douleur du bas du dos 6 mois après le début de l'étude.

L'incapacité a été mesurée à l'aide de l'indice d'incapacité d'Oswestry (ODI).. L'intensité de la douleur a été évaluée à l'aide de l'échelle d'évaluation numérique de la lombalgie (NRS-LBP), qui va de 0 (pas de douleur) à 10 (la pire douleur imaginable).

L'évolution de l'ODI et de la NRS-LBP sur 6 mois est une mesure couramment recommandée pour évaluer l'amélioration de la douleur et de la fonction chez les patients souffrant de la lombalgie. Elles font partie des domaines abdominaux de résultats recommandés pour les essais cliniques sur les lombalgies non spécifiques.

Médiateur potentiel

L'étude a émis l'hypothèse que le modèle de soins BetterBack (MoC) réduirait l'invalidité et la douleur en influençant deux médiateurs potentiels : les perceptions de la maladie par les patients et la capacité à prendre soin de soi.

La perception de la maladie à l'égard des douleurs du Bas Dos a été mesurée à l'aide du Brief Illness Perception Questionnaire (BIPQ), basé sur le Common-Sense Model of Self-Regulation. Le questionnaire comprend neuf items évaluant les représentations cognitives et émotionnelles de la maladie. Huit items sont notés de 0 à 10 et additionnés pour obtenir un score total allant de 0 à 80, les scores les plus élevés indiquant une perception plus menaçante de la maladie.

La capacité à prendre soin de soi a été évaluée à l'aide du Patient Enablement Instrument (PEI), qui mesure la capacité perçue par les patients à comprendre leur maladie et à y faire face. Les scores vont de 0 à 12, les scores les plus élevés indiquant une plus grande autonomie. Le PEI est une mesure de transition et n'est donc pas évalué au départ.

Facteurs de confusion potentiels 

Pour que les analyses de médiation permettent une interprétation causale, plusieurs hypothèses doivent être respectées, notamment l'absence de facteurs de confusion non mesurés dans les relations entre le traitement, les médiateurs et les résultats.

Dans l'essai principal, la randomisation a permis de s'assurer que les groupes de traitement étaient comparables au départ, ce qui a probablement réduit la confusion dans les relations entre le traitement et les médiateurs, et entre le traitement et les résultats. Toutefois, il est possible qu'il y ait encore des facteurs de confusion dans la relation entre les médiateurs et les résultats.

Pour y remédier, plusieurs covariables antérieures au traitement ont été considérées comme des facteurs de confusion potentiels sur la base de recherches antérieures et d'un consensus au sein du groupe de recherche. Il s'agit de l'âge, du sexe, des comorbidités, du niveau d'éducation et de la durée de la douleur.

Dans l'analyse exploratoire comparant les soins conformes aux lignes directrices et les soins non conformes, les patients n'ont pas été randomisés. Par conséquent, il peut y avoir des facteurs de confusion dans les relations entre le traitement, les médiateurs et les résultats. Outre les caractéristiques des patients, les caractéristiques des kinésithérapeutes (sexe, âge et expérience clinique) ont également été considérées comme des facteurs de confusion potentiels.

Résultats

Les évaluations de base ont été complétées par 467 participants. Le taux de rétention à 3 mois était de 71 % dans le groupe contrôlé et de 75 % dans le groupe d'intervention, tandis que le taux de rétention à 6 mois était de 56 % et 62 %, respectivement. Les caractéristiques démographiques des participants étaient similaires entre les groupes. Enfin, les kinésithérapeutes traitants avaient des niveaux d'expérience clinique similaires d'un groupe à l'autre.

Dans l'ensemble, il n'y a pas eu de différences significatives entre le groupe d'intervention et le groupe de contrôle en termes d'incapacité, d'intensité de la douleur dorsale, de perception de la maladie ou de capacité d'autogestion. Cependant, l'analyse a montré que les patients qui avaient des croyances plus inadaptées au sujet de leur maladie à trois mois avaient tendance à souffrir d'une plus grande incapacité et d'une plus grande intensité de la douleur à six mois. Inversement, une plus grande capacité d'autogestion à trois mois était associée à une plus faible incapacité et à une réduction de la douleur à six mois. Bien que l'intervention elle-même n'ait pas été directement plus performante que les soins habituels, les patients qui ont reçu des soins conformes aux lignes directrices cliniques ont eu une perception plus positive de la maladie et une plus grande capacité d'autogestion. Ces facteurs, à leur tour, ont été liés à de meilleurs résultats par des effets indirects, suggérant que la façon dont les soins influencent les croyances des patients et la capacité d'autogestion peut être importante dans l'amélioration des résultats à long terme.

Questions et réflexions

Les résultats de l'analyse de médiation soulèvent des questions importantes concernant les mécanismes par lesquels les interventions de physiothérapie peuvent influencer les résultats chez les patients souffrant de Bas Du Dos. Bien que les perceptions de la maladie et la capacité à prendre soin de soi soient significativement associées aux résultats en termes d'incapacité et de douleur, le modèle de soins BetterBack (MoC) n'a pas modifié de manière substantielle ces médiateurs, contrairement à l'approche de soins conformes aux lignes directrices. Cela suggère que, bien que ces facteurs semblent être des déterminants pertinents de la récupération, les stratégies utilisées dans le cadre de la MoC BetterBack - principalement l'éducation du patient et l'exercice physique - sont insuffisantes pour modifier de manière significative la perception qu'ont les patients de la lombalgie et les stratégies d'adaptation. la perception qu'ont les patients de la douleur du Bas Dos et des stratégies d'adaptation. et les stratégies d'adaptation.

Des approches alternatives peuvent offrir des voies prometteuses. Par exemple, la Thérapie Fonctionnelle Cognitive (TFC) a montré des résultats encourageants, comme souligné dans une revue précédente, dans la gestion de la douleur du Bas Dos en ciblant les croyances, les comportements et les schémas de mouvement par le biais d'une éducation individualisée et d'une exposition graduelle aux mouvements redoutés. En réduisant la kinésiophobie et en s'attaquant aux croyances inadaptées par le biais de l'apprentissage par l'expérience, de telles approches peuvent modifier plus efficacement les perceptions de la maladie liées à la lombalgie. les perceptions de la maladie liées aux douleurs du bas dos. 

Dans l'ensemble, ces résultats soulignent l'importance de continuer à explorer et à développer des interventions spécifiquement conçues pour cibler les médiateurs psychologiques et comportementaux, tels que les perceptions de la maladie et l'habilitation à l'autosoin. Les recherches futures devraient examiner si les interventions qui s'attaquent plus directement à ces mécanismes peuvent produire de plus grandes améliorations des résultats en matière de douleur et d'incapacité.

Parle-moi comme un intello

D'un point de vue méthodologique, l'étude a fait appel à la modélisation par équations structurelles (MÉCANISME) pour étudier les mécanismes sous-jacents aux effets du traitement. Cette approche permet aux chercheurs de modéliser plusieurs voies causales simultanément et d'estimer les effets directs (c′ path) ainsi que les effets indirects (ab path) par le biais de l'analyse de la médiation. Dans ce cadre, le chemin a représente l'effet de l'intervention sur le médiateur, tandis que le chemin b représente l'association entre le médiateur et le résultat.

Chaque voie correspond à une équation de régression décrivant comment les changements d'une variable sont associés aux changements d'une autre variable. Les résultats présentés dans le tableau 3 montrent que l'intervention n'a pas eu d'influence significative sur les médiateurs (trajectoires a non significatives). Toutefois, les médiateurs ont été associés de manière significative aux résultats (trajectoires b significatives), indiquant que ces variables sont liées aux résultats des patients mais n'ont pas été fortement modifiées par l'intervention.

Une autre considération méthodologique concerne la fidélité de l'intervention. Il est important de déterminer si les kinésithérapeutes du groupe BetterBack MoC ont systématiquement appliqué le protocole d'intervention lors des consultations. Si le modèle de soins n'a pas été mis en œuvre comme prévu, cela aurait pu réduire les effets observés de l'intervention et contribuer à l'absence de médiation significative.

Selon le protocole publié de l'étude sur le modèle de soins BetterBack, les kinésithérapeutes ont reçu un programme de formation de deux jours, un accès à une plateforme éducative en ligne et un atelier interactif de deux heures trois mois après la mise en œuvre du programme. Alors que ces mesures visaient à soutenir l'adoption du modèle de soins, le protocole ne fait pas clairement état de mesures quantitatives de l'adhésion à l'intervention, telles que les contrôles de fidélité, les audits de consultation ou la notation normalisée de l'adhésion.

En l'absence de contrôle systématique de la fidélité du traitement, il est difficile de déterminer si l'intervention a été mise en œuvre de manière cohérente par les cliniciens.

Messages à emporter

• Les croyances des patients influencent fortement les résultats.Les croyances des patients influencent fortement les résultats. La perception négative de la lombalgie est associée à une intensité de la douleur et à une incapacité plus élevées au fil du temps. La perception négative de la lombalgie est associée à une intensité de la douleur et à une incapacité plus élevées au fil du temps. La façon dont les patients comprennent leur état est importante pour la récupération.
• La confiance dans l'autogestion est essentielle.Les patients qui se sentent capables de gérer leur maladie (plus grande capacité d'auto-soins) ont tendance à signaler moins de douleur et d'incapacité des mois plus tard.
• Les soins fondés sur des lignes directrices peuvent façonner les croyances.Les patients recevant des soins conformes aux lignes directrices ont montré des perceptions plus positives de la maladie et une plus grande habilitation à l'autosoin par rapport à ceux recevant des soins non conformes.
• L'éducation seule peut ne pas changer suffisamment les croyances.Les programmes traditionnels d'éducation et d'exercice peuvent ne pas modifier suffisamment les perceptions de la lombalgie liées à la maladie, ce qui suggère que des stratégies psychologiques ou comportementales plus ciblées sont nécessaires.suggérant que des stratégies psychologiques ou comportementales plus ciblées pourraient être nécessaires.
• Cibler les croyances dans le cadre du traitementt.Des approches telles que la physiothérapie psychologiques, le coaching comportemental et l'exposition graduelle peuvent aider à remodeler les croyances des patients et à améliorer les résultats à long terme.

Référence

Fors M, Öberg B, Enthoven P, Schröder K, Hesser H, Hedevik H, Douleur A. Are illness perceptions and patient self-care enablement mediators of treatment effect in best practice physiotherapy low dos pain care ? Analyses de médiation secondaires dans l'essai BetterBack. Physiother Theory Pract. 2024 août;40(8):1753-1766. doi : 10.1080/09593985.2023.2210676. Epub 2023 May 19. PMID : 37204261.