Introduction

Cet article fait suite à la publication de la semaine dernière. Alors que l'article précédent explorait les fondements biologiques et mécaniques de l'adaptation des tendons, le présent article met l'accent sur les implications cliniques. Plus précisément, il présente un essai clinique contrôlé portant sur l'exercice en charge élevée pour la réadaptation des tendons. l'exercice à forte charge pour la réadaptation du tendon. réadaptation des tendons.

Pour revenir brièvement sur les concepts clés de l'article précédent, les tendons ne sont pas des structures inertes, mais plutôt des tissus biologiquement actifs dans lesquels des mécanismes mécaniques et cellulaires complexes interagissent pour favoriser la régénération. Parmi les régulateurs clés impliqués dans l'adaptation du tendon figurent les facteurs de transcription Scleraxis (Scx) et Mohawk (Mkx)qui jouent un rôle crucial dans la synthèse du collagène de type I (fibrillogénèse) et la maturation du tendon, respectivement. Cependant, l'activation de ces facteurs de transcription est dépendante de la charge.

Dans le contexte d'une blessure au tendon, l'altération des propriétés mécaniques peut empêcher une transmission adéquate de la charge à la partie dégénérative du tissu. Ce phénomène, connu sous le nom de protection contre le stressse produit parce que les régions plus saines et plus rigides du Tendon absorbent une quantité disproportionnée de la charge, tandis que les zones dégénératives, plus souples, restent relativement peu sollicitées. Résultat : une stimulation mécanique insuffisante de la partie lésée contribue à la formation d'une cicatrice et à la désorganisation de la matrice extracellulaire.

De nouvelles preuves suggèrent que des protocoles d'exercices soigneusement conçus - en particulier ceux qui exploitent les propriétés viscoélastiques du tissu tendon - peuvent aider à surmonter cet effet de protection contre le stress. En optimisant l'application de la charge, il peut être possible de stimuler la région dégénérative, favorisant ainsi la réorganisation de la matrice et la récupération fonctionnelle.

Méthodes

Cette étude a consisté en un essai contrôlé en simple aveugle et en présence d'un évaluateur, portant sur un programme d'intervention de 12 semaines. La conception consistait en un essai à trois groupes parallèles, les participants étant répartis dans l'un des trois groupes d'intervention.

Le Dépistage a été effectué par des professionnels de la santé et comprenait une évaluation clinique complète et un diagnostic formel. En plus de l'évaluation post-intervention, une évaluation de suivi a été réalisée en ligne six mois après la fin du programme.

Critères d'inclusion

• Participants masculins
• 20-55 ans
• TENDINOPATHIE D'ACHILLE chronique d'une durée supérieure à 3 mois

Diagnostic confirmé par :

• Échographie (montrant au moins de discrètes zones hypoéchogènes dans le tendon)
• Évaluation clinique par un médecin
• Score VISA-A < 80, indiquant au moins une gravité modérée des symptômes

Si les symptômes sont bilatéraux, la jambe la plus sévère (score VISA-A plus bas et douleur plus élevée) a été sélectionnée. 

Critères d'exclusion

• Injection de corticostéroïdes dans le tendon d'Achille au cours des 12 derniers mois.
• Utilisation d'antibiotiques (par exemple, fluoroquinolones telles que la ciprofloxacine, la lévofloxacine) au cours des 12 derniers mois.
• Ancienne chirurgie de la jambe.
• Rupture du tendon ou signes de rupture partielle.
• Maladies inflammatoires systémiques (par exemple, arthrite rhumatoïde, diabète).
• Spondyloarthropathies (par exemple, spondylarthrite ankylosante).

Attribution et aveuglement 

Quarante-huit participants éligibles ont été recrutés et ont effectué toutes les évaluations de base (PRE T1-T3) avant d'être affectés à un groupe. La séquence d'attribution a été générée et gardée confidentielle par un chercheur (G.R.), et est restée cachée à toutes les autres personnes impliquées dans l'inscription, l'évaluation, la supervision et l'analyse des données. Ce n'est qu'après avoir effectué les mesures de référence que l'évaluateur a été informé de l'affectation du participant à un groupe. Toutes les évaluations ont été standardisées, les hypothèses de l'étude n'ont pas été divulguées et les données ont été collectées et analysées de manière anonyme, sans information sur l'affectation, ce qui a permis de garantir l'aveuglement tout au long du traitement et de l'analyse des données.

Intervention

Pendant la période d'intervention, un suivi et une supervision ont été effectués aux semaines 1, 2, 4, 8 et 11 par téléphone et/ou par courrier électronique afin de s'assurer du respect du protocole. Les participants ont reçu un journal d'entraînement pour documenter la fréquence, la charge et la progression de l'entraînement. Les niveaux de douleur quotidiens ont été enregistrés à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique (NRS). La fréquence et le contenu des séances de physiothérapie ont également été consignés. En outre, les niveaux d'activité phyqsique globaux ont été suivis à l'aide du journal.

Les participants ont été autorisés à maintenir leur programme d'entraînement physique habituel, avec une restriction : la douleur devait rester inférieure à 3/10 sur le NRS pendant l'exercice et pendant les 24 heures qui suivaient. Aucun autre entraînement musculaire ciblant spécifiquement les fléchisseurs plantaires n'a été autorisé pendant la période d'intervention.

Groupe de thérapie passive : 

Les participants du groupe de thérapie passive ont reçu 12 séances de traitement passif. Aucun exercice de flexion plantaire ou de renforcement actif n'a été effectué pendant la période d'activation.

Alfredson group : 

L'intervention prescrite a consisté en un protocole d'élévation excentrique du talon effectué unilatéralement sur une marche, avec une phase excentrique de 3 secondes.

Les participants ont suivi deux sessions par jour. Chaque session consistait en :

• 3 séries de 15 répétitions avec le genou en extension
• Suivi de 3 séries de 15 répétitions avec le genou fléchi
• Une période de repos d'une minute a été observée entre les séries.

La progression de la charge externe était facultative et consistait en des incréments hebdomadaires de 5 kg, lorsque cela était toléré.

Groupe à forte charge : Groupe à forte charge : Groupe à forte charge : Groupe à forte charge : Groupe à forte charge : 

Les participants du groupe exercices à forte charge pour les tendons ont reçu un dispositif de harnais individualisé, ajusté en fonction du retour d'information, pour un entraînement à domicile.

Pour la configuration de l'exercice, les participants ont été invités à s'asseoir sur le sol, les genoux en extension et l'avant-pied positionné sur une plaque de pied. Le dispositif était configuré pour permettre une contraction isométrique maximale à 90° de flexion de la cheville.

En guise d'échauffement, les participants ont effectué 3 séries de contractions isométriques de 3 secondes, chacune suivie d'une minute de repos.

Pour déterminer la charge d'entraînement, cinq contractions volontaires maximales (CVM) ont été enregistrées. L'intensité d'entraînement prescrite a été fixée à 90 % de la valeur moyenne des cinq CMV.

Le principal protocole d'exercice consistait en :

• Contractions isométriques de 3 secondes à 90 % de la CMV
• 3 secondes de repos entre les répétitions
• Cinq séries de quatre répétitions
• 1 minute de repos entre les séries

L'entraînement a eu lieu quatre fois par semaine pendant 12 semaines. La progression de la charge a été fixée à 5 % de la charge d'entraînement individuelle par semaine.

Pour les groupes PROGRESSION et CHARGE ELEVEE, aucune progression de la charge n'a été autorisée au cours des deux premières semaines de l'intervention. Par la suite, la progression n'était autorisée que si la douleur pendant l'exercice restait inférieure à 6/10 sur l'échelle d'évaluation numérique et si l'évaluation individuelle de l'effort perçu (EEP) était inférieure à 3/10.

La réduction de la charge était recommandée si la douleur dépassait 5/10 ou si le RPE était supérieur à 5/10. Lorsqu'il n'était pas possible de réduire la charge externe, le nombre de répétitions, de séries ou la fréquence d'entraînement étaient ajustés en conséquence.

Le taux d'abandon a atteint 8,33 % et les participants ont été réaffectés comme suit : Groupe thérapie passive (n=14), groupe Alfredson (n=15) et groupe charge élevée (n=15).

Résultats primaires

Le Mécanisme et les propriétés des matériaux

La rigidité, la surface transversale (CSA) et le module de Young ont été évalués à l'aide de la dynamométrie, de l'électromyographie (EMG), de l'échographie et de l'IRM. 

Mesure de la rigidité des tendons

La raideur du Tendon a été évaluée à l'aide d'un dynamomètre isocinétique, les participants étant assis, la cheville fixée en position neutre (90°), le genou en extension, la hanche en flexion (~110°) et le bassin stabilisé. Après un échauffement standardisé consistant en des contractions sous-maximales des fléchisseurs plantaires et 1 à 3 contractions maximales volontaires (CMV), les participants ont effectué cinq CMV progressives de 5 secondes avec des intervalles de repos de 2 minutes pour assurer la fiabilité des mesures, suivies de 2 à 3 CMV isométriques supplémentaires des fléchisseurs plantaires avec des périodes de repos similaires et des encouragements verbaux standardisés. La rigidité du Tendon a été calculée comme le rapport entre la force du tendon et l'élongation du tendon. La force du tendon d'Achille a été estimée en divisant le moment de flexion plantaire par le bras de levier du tendon (à noter : les auteurs ont pris en compte le rôle du moment de résistance antagoniste lors du calcul de la force du tendon d'Achille), qui a été déterminée à l'aide de la méthode de l'excursion du tendon en reliant le déplacement de la jonction myotendineuse du gastrocnémien médial, mesuré par échographie en mode B, à l'excursion angulaire de l'articulation de la cheville. Les variations de la longueur du bras de levier pendant la contraction ont été prises en compte à l'aide d'un facteur correctif dans les calculs.

La rigidité du tendon d'Achille a été calculée comme la pente de la relation entre la force du tendon et l'élongation du tendon, en utilisant des données collectées entre 50% et 100% de la force maximale du tendon.

Le module d'Young, mesure de la rigidité intrinsèque d'un matériau, du tendon d'Achille a été calculé en multipliant la rigidité du tendon par le rapport entre la longueur du tendon au repos et la surface de la section transversale du tendon. 

Résultats cliniques

La gravité clinique a été évaluée à l'aide du score VISA-A validé en tant que mesure des résultats rapportés par les patients (PROM), évaluée au départ (PRE, en personne), après l'intervention (POST, en personne) et lors du suivi (en ligne). Une différence minimale cliniquement importante (MCID) de 15 points a été considérée comme cliniquement significative. La douleur a également été surveillée à l'aide d'une échelle d'évaluation numérique quotidienne (NRS, 0-10) consignée dans un journal du patient. Les valeurs de base de la douleur ont été calculées comme la moyenne des 14 premiers jours suivant l'évaluation initiale, tandis que les valeurs post-intervention ont été dérivées de la moyenne des 14 derniers jours de la période d'intervention.

Résultats secondaires

Propriétés fonctionnelles 

Les propriétés fonctionnelles ont été évaluées à l'aide du Counter Mouvement Jump (CMJ) et du Drop Jump (DJ). Après un échauffement standardisé comprenant jusqu'à 12 sauts d'intensité faible à modérée, les participants ont effectué cinq CMJ maximaux et cinq DJ drop jumps, pieds nus avec les mains sur les hanches et 1 minute de repos entre les tentatives. Les sauts en chute libre ont été exécutés à partir d'une boîte de 15 cm. Les forces de réaction au sol ont été enregistrées pour déterminer la hauteur du saut, calculée en utilisant la méthode de l'impulsion-momentum pour le CMJ et la méthode du temps de vol pour le DJ. Pour l'analyse, la moyenne des trois sauts les plus élevés sur cinq tentatives a été utilisée pour les deux types de sauts.

Vascularisation

La vascularisation intratendineuse a été évaluée par échographie Doppler. Des scanners ont été réalisés pour visualiser à la fois le calcanéum proximal et le tendon d'Achille. L'analyse ultérieure des images a permis de quantifier la vascularisation en convertissant les pixels Doppler colorés en une mesure de surface exprimée en mm².

Résultats

Résultats primaires

Au départ, la force des fléchisseurs plantaires, la force des tendons, la rigidité des tendons, l'élongation maximale des tendons, le module d'Young et la longueur de repos des tendons ne différaient pas de manière significative entre les trois groupes. 

De PRE à POST, il y a eu une interaction significative entre le temps et le groupe pour les mesures MVC, avec des améliorations significatives observées uniquement dans le groupe de l'exercice à haute charge pour les tendons. exercice à forte charge pour le tendon groupe.

Les données relatives à la force du tendon ont montré un effet principal significatif du temps écoulé entre la période PRE et la période POST, indiquant une augmentation globale de la force du tendon. Aucune interaction significative entre le temps et le groupe n'a été observée. La force du tendon a augmenté dans tous les groupes.

Pour la raideur du Tendon, aucun changement global n'a été observé au fil du temps. Cependant, les changements diffèrent entre les groupes : la raideur a augmenté dans le groupe l'exercice à haute charge pour le Tendon a diminué dans le groupe thérapie passive et est restée stable dans le groupe Alfredson.

L'élongation maximale du tendon n'a pas évolué dans le temps. Cependant, les réponses spécifiques aux groupes diffèrent : l'élongation a diminué dans le groupe High-Load, alors qu'aucun changement significatif n'a été observé dans les groupes Alfredson ou thérapie passive.

Aucune modification significative du stress n'a été observée dans le temps ou entre les groupes.

Le module d'Young n'a pas montré de changement global clair. Bien qu'une variabilité spécifique au groupe ait été observée, aucune différence significative entre les deux groupes n'a été détectée.

La longueur du repos du tendon n'a pas changé avec le temps et n'a pas montré de différences significatives entre les groupes.

Propriétés morphologiques 

La surface moyenne de la section transversale du tendon d'Achille (CSA) ne différait pas entre les groupes au début de l'étude. Au fil du temps, l'évolution de la CSA a varié en fonction de l'intervention : une hypertrophie des tendons a été observée sur toute la longueur des tendons dans le groupe High-Load, alors qu'aucune évolution significative de la CSA n'a été observée dans les groupes de thérapie passive ou de Tendon.

Notes VISA-A 

Les scores VISA-A de base étaient comparables entre les groupes. Tous les groupes ont montré des améliorations cliniquement significatives des scores VISA-A entre la pré-intervention et la post-intervention, avec des gains maintenus lors du suivi. Des améliorations ont été observées dans tous les groupes et aucune différence significative n'a été détectée dans l'ampleur des changements entre les groupes. Les scores VISA-A sont restés stables entre la post-intervention et le suivi.

Douleur 

Les scores de douleur de base étaient comparables entre les groupes. La douleur a diminué avec le temps dans les trois groupes, démontrant une réduction significative des symptômes rapportés. Aucune différence significative n'a été observée dans l'ampleur de la réduction de la douleur entre les groupes.

Résultats secondaires 

Performances de saut

Les performances de base étaient comparables entre les groupes pour les sauts en contre-mouvement (CMJ) et les sauts en chute libre (DJ). La hauteur du CMJ a montré une légère diminution globale au fil du temps, alors qu'aucun changement significatif n'a été observé au niveau de la hauteur du drop jump.

Vascularisation 

La vascularisation intratendineuse du tendon d'Achille lésé était comparable entre les groupes au départ et n'a pas montré de changements significatifs au fil du temps.

Analyses de journaux de formation 

Conformité

L'adhésion globale aux interventions était élevée dans tous les groupes, sans différence significative entre eux. La participation supplémentaire aux séances de thérapie passive a varié mais est restée modérée. Aucun événement indésirable lié aux interventions n'a été signalé.

Niveau d'Activation

Les niveaux d'activité déclarés sont restés stables tout au long de la période d'activation, sans différence significative entre les groupes ni changement dans le temps.

Progression

Les deux groupes d'exercices ont progressivement augmenté la charge d'entraînement pendant l'intervention, mais l'ampleur de la progression était similaire entre les groupes.

Traitement par thérapie passive

Les Kinésithérapeutes ont appliqué une gamme d'interventions non liées à la mise en charge des membres inférieurs adaptées à chaque patient, notamment la thérapie manuelle, les exercices de stabilité de la ceinture abdominale, les techniques de massage et de tissus mous, et les modalités d'électro- ou de thermothérapie. Les stratégies de traitement ont varié d'un participant à l'autre, mais ont suivi des approches physiothérapeutiques communes.

Questions et réflexions

Les résultats concernant la douleur n'ont pas différé entre les groupes, ce qui remet en question la relation entre les améliorations structurelles des tendons et le soulagement des symptômes. Bien que les exercice à charge élevée pour les Tendons ait augmenté la rigidité des tendons, la production de force et induit une hypertrophie des tendons, ces adaptations structurelles n'ont pas été accompagnées d'une réduction significative de la douleur dans le groupe High-Load. Néanmoins, la capacité de l'entraînement en charge élevée à améliorer les propriétés mécaniques des tendons suggère une valeur potentielle pour la prévention des blessures, en accord avec les preuves montrant une réduction de l'incidence des tendinopathies dans les populations d'adolescents athlètes de handball exposés à des stratégies de charge plus élevées.

D'un point de vue mécanobiologique, les adaptations structurelles limitées observées peuvent être liées à une durée de charge insuffisante. Les prises isométriques de trois secondes utilisées dans cet exercice à haute charge pour les tendons n'ont peut-être pas généré une relaxation du stress et un fluage suffisants pour charger efficacement les régions dégénératives du tendon dans le cadre du modèle de protection contre le stress. Aucune différence de vascularisation ou de qualité des tissus n'a été détectée entre les groupes, ce qui confirme l'idée que les stimuli mécaniques étaient inférieurs au seuil requis pour entraîner un remodelage mesurable de la matrice. Preuves expérimentales issues d'une étude animale et d'une étude sur des cadavres humains ont montré qu'une charge isométrique plus longue - environ 30 secondes - est nécessaire pour obtenir une Élongation mécanique significative et l'activation des voies de mécanotransduction sur le tendon rotulien. Étant donné que la tension du tendon diminue considérablement dans ce laps de temps, des prises plus courtes peuvent ne pas transmettre un stimulus mécanique suffisant à la matrice dégénérative. Cela pourrait expliquer la réduction de l'adaptation structurelle observée dans la présente étude par rapport aux protocoles utilisant une charge isométrique prolongée.

Parle-moi comme un intello

L'étude portait à la fois sur la tendinopathie Achille insertionnelle et la tendinopathie Achille moyenne, ce qui a pu introduire une hétérogénéité dans les réponses des patients et potentiellement influencer les résultats. Comme nous l'avons vu dans l'article de la semaine dernière, les tendons n'ont pas des propriétés mécaniques identiques, car celles-ci dépendent du type de charge auquel ils sont exposés de manière chronique. Les tendons soumis à des charges de compression plus importantes ont tendance à développer davantage de caractéristiques fibrocartilagineuses. Par conséquent, le protocole de recherche exercice à haute charge pour les tendons aurait pu bénéficier d'une classification phénotypique plus détaillée des participants.

Bien que les chercheurs aient tenté de normaliser les caractéristiques du groupe au départ (par exemple, l'âge, la taille, le poids, le niveau d'activité), ces variables peuvent être insuffisantes pour saisir de manière adéquate les différences cliniquement significatives entre les patients. Ces considérations soulèvent des questions importantes concernant la présentation phénotypique et la classification des personnes atteintes de tendinopathie achille.

Il est bien établi que les résultats de l'imagerie présentent une faible corrélation avec l'intensité de la douleur et les limitations fonctionnelles dans cette population. Par conséquent, une classification purement patho-anatomique semble insuffisante. Il est nécessaire de mettre en place des systèmes de classification plus complets qui tiennent compte de la nature multifactorielle de la Tendinopathie D'achille. Les recherches futures devraient viser à identifier les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui contribuent à la douleur et à la déficience fonctionnelle. Une meilleure compréhension de ces dimensions pourrait faciliter un phénotypage plus précis des patients et, en fin de compte, soutenir le développement d'interventions de physiothérapie basées sur la précision.

Messages à emporter

• La charge est importante, mais les symptômes et la structure ne vont pas toujours de pair. L'exercice à forte charge pour les tendons a amélioré les propriétés mécaniques (rigidité, production de force, hypertrophie), mais les scores de douleur et de VISA-A se sont améliorés de manière similaire dans tous les groupes, y compris dans le cadre d'une thérapie passive. L'adaptation structurelle ne se traduit pas automatiquement par un soulagement supérieur des symptômes.
• L'adaptation mécanique nécessite un stimulus suffisant. Les tendons sont des tissus biologiquement actifs et dépendants de la charge. Cependant, de courtes contractions isométriques de 3 secondes peuvent ne pas fournir suffisamment de relaxation et de fluage pour surmonter efficacement le stress shielding et stimuler les régions dégénératives. Si l'objectif est le remodelage structurel, les paramètres de charge (intensité, durée de la contraction, temps sous tension) ont probablement plus d'importance que nous le supposons traditionnellement.
• La mise en charge guidée par la douleur est sûre et réalisable. Les deux protocoles actifs ont permis une progression contrôlée par les symptômes et ont obtenu une adhésion élevée sans effets indésirables. L'utilisation de seuils de douleur (par exemple, une douleur contrôlée <5-6/10) semble cliniquement acceptable et pratique.
• La thérapie passive peut réduire la douleur, mais n'améliore pas la capacité des tendons. Bien que la douleur ait diminué dans tous les groupes, seul l'entraînement en charge élevée a amélioré les propriétés mécaniques. Si l'objectif est la résistance des tendons à long terme ou la prévention des blessures, les stratégies de mise en charge restent essentielles.
• La TENDINOPATHIE D'ACHILLE n'est pas une pathologie homogène. La tendinopathie d'insertion et la tendinopathie moyenne diffèrent probablement d'un point de vue mécanique et biologique. Une classification purement structurelle ou basée sur l'imagerie est insuffisante. Le raisonnement clinique futur devrait intégrer des facteurs mécaniques, biologiques et psychosociaux pour tendre vers une physiothérapie de précision.

Référence

Radovanović, G., Bohm, S., Peper, K.K. et al. L'exercice en haute charge du tendon fondé sur des preuves pendant 12 semaines conduit à une augmentation de la rigidité du tendon et de la zone transversale dans la tendinopathie achille : Essai clinique contrôlé. Sports Med - Open 8, 149 (2022).