Introduction

Les déchirures méniscales dégénératives sont fréquentes chez les adultes d'âge moyen et avancé. Alors que la méniscectomie partielle arthroscopique (MPA) a longtemps été le traitement standard, des études récentes suggèrent que la thérapie par l'exercice peut offrir des résultats similaires, voire supérieurs, sans les risques associés à la chirurgie. Malgré ce nombre croissant de Preuves en faveur de l'exercice, les données de suivi au-delà de cinq ans restent rares. En outre, l'impact à long terme des deux options de traitement sur le développement de l'arthrose du genou chez les personnes d'âge moyen souffrant de déchirures méniscales dégénératives reste incertain. Cet Essai contrôlé randomisé comble ces lacunes en comparant les effets à long terme de l'APM et de l'exercice sur la progression de l'arthrose du genou et sur la fonction globale du genou avec un suivi de 10 ans.

Méthodes

Les participants ont été recrutés dans deux hôpitaux norvégiens et ont été répartis aléatoirement dans le groupe APM ou dans le groupe exercice dans un rapport de 1:1. Les patients éligibles étaient âgés de 35 à 60 ans, souffraient d'une douleur unilatérale non traumatique au genou depuis plus de deux mois et présentaient une déchirure méniscale dégénérative médiale confirmée. En outre, les participants ne présentaient aucun signe radiographique d'arthrose du genou ou des signes radiographiques minimes, correspondant au maximum au grade 2 de Kellgren et Lawrence (K&L). L'échelle du GENOU classe la gravité de l'arthrose du genou de 0 (normale) à 4 (sévère). Les patients randomisés dans le groupe APM ont subi une résection du tissu méniscal instable et ont reçu des instructions postopératoires, y compris des exercices de mouvements légers visant à retrouver l'amplitude des mouvements de l'articulation et à réduire le gonflement. Les exercices sont illustrés ci-dessous.

Les patients randomisés pour l'exercice ont effectué des séances de traitement 2 à 3 fois par semaine pendant 12 semaines dans une clinique de kinésithérapie, avec 1 séance hebdomadaire supervisée par un kinésithérapeute. Le programme de traitement consistait en des exercices de force progressifs et des exercices neuromusculaires visant à améliorer l'équilibre et la stabilité fonctionnelle de l'extrémité inférieure. Les exercices, leurs variables d'entraînement et leurs modes de progression sont présentés ci-dessous.

Le résultat principal était la progression de l'arthrose radiographique du genou, évaluée par le changement par rapport au début de l'étude de la somme des scores de l'atlas de l'Osteoarthrose Research Society International (OARSI) à 10 ans. Il évalue le rétrécissement de l'espace articulaire et les ostéophytes dans l'articulation tibio-fémorale. Le score total de l'OARSI va de 0 (normal) à 18 (arthrose sévère). Un résultat secondaire était l'incidence de l'arthrose radiographique du genou, définie comme l'émergence d'un grade ≥2 à 10 ans dans les genoux classés 0 ou 1 au départ. Les participants souffrant d'arthrose radiographique du genou au moins une fois par semaine ont été classés comme souffrant d'arthrose symptomatique du genou.

Les résultats rapportés par les patients ont été évalués par les changements par rapport à la ligne de base dans les cinq sous-échelles du Genou Blessure and Arthrose Outcome Score (KOOS) : douleur, symptômes, AVQ, fonction sportive/récréative et qualité de vie. Le KOOS4, un score composite de toutes les sous-échelles à l'exception de l'ADL, a également été comparé. Les valeurs du GENOU vont de 0 (problèmes de genou extrêmes) à 100 (pas de problèmes de genou). Enfin, les changements par rapport à la ligne de base de la force musculaire des quadriceps et des ischio-jambiers ont été évalués et comparés à l'aide d'un dynamomètre isocinétique. Pour les résultats continus (score OARSI, score KOOS et force musculaire), les données des participants ont été analysées en fonction de l'attribution initiale du traitement, selon la méthode de l'intention de traiter (ITT). Les résultats binaires (incidence de l'arthrose du Genou) ont été analysés à l'aide de l'ensemble d'analyse complet (FAS), en excluant les patients dont les données étaient manquantes. En outre, en raison du croisement des traitements, une analyse telle que traitée a été réalisée, dans laquelle le groupe APM incluait les patients qui étaient passés du groupe exercice. Les deux évaluateurs radiographiques n'ont pas été informés de la répartition des patients par groupe.

Résultats

140 patients ont été inclus dans l'essai. Les deux groupes présentent des caractéristiques comparables au départ.

Parmi les participants ayant choisi de faire de l'exercice, 14 (20 %) sont passés à l'APM avant le suivi de deux ans. Aucun participant du groupe APM n'est passé à l'exercice.

Perte de suivi

Après 10 ans de suivi, sur les 70 participants initialement répartis dans chaque groupe, le nombre restant de participants a fourni des données :

Les valeurs manquantes dues à la perte de suivi ont été statistiquement estimées pour les analyses des résultats continus.

Score OARSI

À 10 ans, l'augmentation moyenne de la somme des scores OARSI a montré une progression légère de l'arthrose, avec 1,81 (IC à 95 % : 1,40 à 2,23) pour la Progression et 1,42 (IC à 95 % : 0,98 à 1,87) pour l'exercice. Étant donné la faible ampleur absolue accumulée sur une décennie, il est peu probable que ces changements soient cliniquement significatifs. Cependant, aucune MCID validée n'a été établie pour le changement de la somme des scores de l'OARSI. La différence entre les groupes dans le changement OARSI était de 0,39 (IC 95 % -0,19 à 0,97) dans l'analyse ITT et de 0,57 (IC 95 % -0,05 à 1,20) dans l'analyse telle que traitée, favorisant légèrement l'exercice, mais aucune différence n'était statistiquement significative, indiquant une progression radiographique de l'arthrose similaire pour les deux traitements.

Incidence de l'arthrose

L'incidence de l'arthrose radiographique et symptomatique du Genou était similaire dans les deux groupes. Bien que les rapports de risque et les différences de risque entre les groupes aient indiqué un risque légèrement inférieur d'incidence de l'arthrose dans le groupe d'exercice, les différences n'étaient presque jamais cliniquement pertinentes et n'atteignaient pas la signification statistique.

Résultats rapportés par les patients

Les deux groupes ont fait état d'améliorations substantielles au cours de la période de suivi de 10 ans. Dans l'analyse primaire, la différence entre les groupes pour chaque sous-échelle du KOOS a favorisé de manière marginale les progrès réalisés par le groupe "exercices". Mais aucune de ces différences n'a atteint une signification statistique ou une pertinence clinique, indiquant des résultats similaires quelle que soit l'option de traitement.

Ces résultats sont cohérents avec les résultats de l'analyse des données traitées présentés dans le diagramme forestier ci-dessous.

Force musculaire du Genou

Aucun changement significatif de la force musculaire n'a été observé entre le début de l'étude et 10 ans. La seule différence statistiquement significative entre les groupes était la baisse de -0,07 (IC à 95 % de -0,13 à -0,01) de la force des muscles ischio-jambiers. Bien que cela indique que le groupe d'exercice a connu une perte de force moins importante que le groupe APM, cette différence entre les groupes est insignifiante.

Questions et réflexions

Cette étude est particulière en raison de sa durée de suivi prolongée, ce qui permet de combler le manque de données à long terme dans ce domaine et d'offrir des conseils plus clairs pour la prise de décision clinique. Tout comme les évaluations de suivi antérieures de cet essai, le développement et la progression des résultats sont affichés au fil du temps. L'étude présente néanmoins certaines limites. Le long suivi s'accompagne d'un abandon de 18 à 20 participants (25,7 à 28,6 %) dans le groupe exercice et de 11 à 14 participants (15,7 à 20 %) dans le groupe APM, selon le résultat mesuré. Cela augmente l'incertitude des résultats, malgré l'utilisation de méthodes statistiques pour traiter les données manquantes.

Les participants ont été classés comme souffrant d'une arthrose symptomatique du genou lorsqu'ils présentaient une arthrose radiographique du genou et qu'ils ressentaient une douleur au genou "au moins une fois par semaine". Ce critère est assez large. Il est possible que les patients souffrant d'arthrose radiographique du genou ressentent des douleurs régulières et peu fréquentes au niveau du genou pour d'autres raisons que l'arthrose.

L'APM et l'exercice ont montré des améliorations similaires dans les résultats rapportés par les patients et des études antérieures ont montré que l 'APM n'était pas plus efficace que la chirurgie fictive pour des résultats similaires. En raison de l'absence d'un troisième groupe de contrôle, on ne sait pas exactement dans quelle mesure l'amélioration observée à la fois dans le groupe APM et dans le groupe exercice peut être attribuée à l'effet placebo. En ce qui concerne la validité externe et la généralisation, l'étude n'a recruté que des patients présentant une arthrose radiographique minime ou nulle du genou et des lésions méniscales médiales, de sorte que les résultats ne s'appliquent pas nécessairement aux patients présentant une arthrose plus sévère ou des lésions méniscales latérales. En outre, les résultats de l'exercice peuvent dépendre du choix des exercices. Le programme de cette étude comprenait un entraînement progressif à la résistance et des exercices neuromusculaires stimulants pour l'équilibre et la stabilité fonctionnelle, alors qu'un programme ne comportant que des exercices de force sur machine pourrait conduire à des résultats moins favorables. En outre, au cours des 12 semaines d'intervention, le groupe d'exercice a enregistré des gains de force plus importants que le groupe APM, mais ces gains ont diminué après la fin de l'intervention. Il est plausible que la prolongation de l'intervention sur l'exercice physique au-delà de 12 semaines puisse conduire à de meilleurs résultats.

Les auteurs mentionnent le manque de clarté de la pertinence clinique des changements radiographiques (tels qu'une différence d'un grade OARSI) chez les personnes souffrant de déchirures méniscales dégénératives et d'arthrose précoce. Les résultats de l'imagerie ne correspondent pas toujours aux symptômes du patient. Même dans cette étude, un nombre important de patients classés comme souffrant d'arthrose radiographique n'ont pas déclaré avoir des douleurs régulières au genou. À 10 ans, seulement 50 % (5/10) des patients souffrant d'arthrose radiographique ont déclaré avoir des douleurs régulières au genou dans le groupe exercice et 62 % (8/13) dans le groupe APM (voir le tableau supplémentaire 3 dans les résultats ci-dessus). Par conséquent, bien que le résultat principal de cette étude soit lié à la somme des scores radiographiques de l'OARSI, ce qui importe le plus, ce sont les résultats cliniques des patients, c'est-à-dire la qualité de vie, la fonction du genou et la douleur.

Parle-moi comme un intello

Pour les résultats continus, les données manquantes des patients à 10 ans ont été statistiquement estimées, ce qui a permis une analyse complète avec 70 participants dans chaque groupe dans l'analyse ITT. D'autre part, pour les résultats binaires (incidence de l'arthrose du genou), les patients dont les données étaient manquantes ont été exclus de l'analyse du GENOU, car une imputation inexacte des variables binaires peut fausser les résultats de manière plus importante. Par exemple, si la présence ou l'absence d'arthrose du genou à 10 ans est mal classée chez un participant dont les données sont manquantes, cela peut avoir un impact négatif plus important sur le résultat qu'une petite erreur dans l'estimation d'une variable continue comme le score GENOU.

Aucun calcul a priori de la taille de l'échantillon n'a été effectué pour le suivi à 10 ans. Comme les patients dont les données étaient manquantes ont été exclus de l'analyse des résultats binaires, les auteurs notent que la taille de l'échantillon était trop petite pour analyser le développement de l'arthrose radiographique et symptomatique du genou avec une puissance statistique suffisante, ce qui a conduit à des résultats incertains en ce qui concerne les différences entre les groupes. Néanmoins, pour la somme des scores OARSI, les échelles KOOS et la force musculaire, les intervalles de confiance étaient suffisamment étroits pour exclure des différences cliniquement pertinentes entre l'APM et l'exercice.

Quatorze patients (20 %) sont passés de l'exercice à l'APM. Dans l'analyse primaire, cependant, les données des patients ont été analysées sur la base de leur répartition initiale en groupes, ce qui peut avoir faussé l'effet réel de l'APM et de l'exercice. Par conséquent, une analyse telle que traitée a été réalisée, qui a largement confirmé les résultats non significatifs de l'analyse primaire, bien que les différences dans le score OARSI et l'incidence de l'arthrose du genou aient favorisé l'exercice un peu plus que dans l'analyse primaire.

Comme le montrent les résultats, presque toutes les différences entre les groupes pour les résultats analysés étaient en faveur de l'exercice physique, même si la plupart n'étaient pas statistiquement significatives, ce qui donne l'impression que l'exercice physique a légèrement surpassé l'APM dans l'ensemble. Cependant, il est important de noter que presque aucune de ces différences n'était cliniquement pertinente.

Messages à emporter

10 ans après l'APM ou l'exercice pour les déchirures méniscales dégénératives, il n'y avait pas de différences essentielles entre les groupes dans le développement et la progression de l'arthrose radiographique du genou ou des améliorations des résultats cliniques liés à la fonction du genou. Cette étude apporte des Preuves supplémentaires que l'exercice est au moins aussi efficace que l'APM dans la gestion des déchirures méniscales dégénératives, offrant une alternative de traitement plus sûre et non invasive, réduisant les risques associés à la chirurgie.

Référence

Berg, B., Roos, E. M., Englund, M., Kise, N. J., Engebretsen, L., Eftang, C. N., & Risberg, M. A. (2025). Méniscectomie partielle arthroscopique versus thérapie par l'exercice pour les déchirures méniscales dégénératives : Suivi sur 10 ans de l'Essai contrôlé randomisé OMEX. British Journal of Sports Medicine, 59(2), 91-98.