Introduction

Lamyélopathie cervicale dégénérative, ou myélopathie spondylotique cervicale, est un syndrome clinique dans lequel le rétrécissement progressif du canal rachidien dû à des changements dégénératifs entraîne une compression de la moelle épinière. En raison de la nature progressive (dans les cas atraumatiques), les premiers symptômes peuvent être légers et faciles à manquer dans la pratique clinique. Le fait de passer à côté des signes et symptômes précoces de cette affection peut entraîner une aggravation continue au fil du temps, avec dans certains cas l'apparition de signes graves de compression de la moelle épinière pouvant inclure un dysfonctionnement de la vessie et de l'intestin, une paralysie, etc.

Les kinésithérapeutes jouent un rôle important dans l'identification précoce, car nous rencontrerons des personnes présentant des signes subtils de cette affection. Cet article aborde les aspects que tout kinésithérapeute devrait connaître, car la reconnaissance précoce de la myélopathie cervicale dégénérative permet un suivi adéquat et la prévention de l'apparition de lésions neurologiques graves et irréversibles.

Méthodes

Cet article a consisté en un examen exhaustif de la littérature, dirigé par des experts et non systématique, dans le but de créer une ressource éducative et pratique, spécialement conçue pour les kinésithérapeutes. Il est difficile de reconnaître à temps la myélopathie cervicale dégénérative, car il n'existe pas de méthode universelle ni d'outil de dépistage validé. Par conséquent, les auteurs ont voulu résumer et améliorer les connaissances essentielles des kinésithérapeutes concernant le diagnostic différentiel et la prise en charge des patients atteints de myélopathie cervicale dégénérative. 

Résultats

Les auteurs se sont penchés sur la littérature, couvrant les aspects suivants.

Neuroanatomie et étiopathogénie

La colonne vertébrale se compose de la substance grise, située au centre, et de la substance blanche qui l'entoure. La partie antérieure de la substance blanche contient le tractus spinothalamique contralatéral ascendant, responsable de la transmission des signaux de la douleur, de la température et du toucher fin au cerveau, et le tractus corticospinal antérieur ipsilatéral descendant, responsable de la fonction motrice. 

Dans la myélopathie cervicale dégénérative, la cause la plus fréquente est la sténose du rachis cervical. La sténose peut être congénitale ou acquise, cette dernière étant principalement due à la dégénérescence des disques intervertébraux et à la spondylose. La sténose entraîne une réduction de la circulation sanguine locale, qui se traduit à son tour par une ischémie de la colonne vertébrale. Cette diminution de la perfusion entraîne une démyélinisation des fibres nerveuses, une dégénérescence des axones et, en fin de compte, une altération de la transmission des signaux. 

Les symptômes fluctuent en fonction de la localisation de la compression médullaire. Des douleurs peuvent être présentes dans le cou, les épaules, les bras, et des signes de déficits sensoriels, de faiblesses motrices, de troubles de la marche et/ou de dysfonctionnement de la vessie peuvent être présents. L'atteinte de la substance blanche antérieure se caractérise par un syndrome du motoneurone supérieur avec spasticité et hyperréflexie. Selon les auteurs, l'atteinte de la substance grise semble moins sévère et a un pronostic plus favorable. 

Outre les signes du motoneurone supérieur, les patients atteints de myélopathie cervicale dégénérative peuvent également présenter des problèmes de motoneurone inférieur dus à la compression des racines nerveuses coïncidant avec la sténose du canal central.

Prise d'antécédents

Lors de l'anamnèse, une grande variété de symptômes peut être présente. Le tableau ci-dessous résume la fréquence des symptômes rapportés par les personnes atteintes de myélopathie cervicale dégénérative et les classe par stade de survenue (signes précoces, moyens et tardifs). Idéalement, nous devrions déjà reconnaître le précoces signes et symptômes précoces. Les signes d'engourdissement et de paresthésie des mains, les troubles de la marche, les douleurs au cou et/ou à l'épaule et l'impact sur la motricité fine peuvent aider à reconnaître précocement une myélopathie cervicale dégénérative. Lorsqu'un patient est confronté à un syndrome du canal carpien bilatéral, il faut toujours être conscient qu'il peut y avoir une myélopathie sous-jacente. Le signe de Lhermitte, qui est "une sensation de choc électrique transitoire le long de la colonne vertébrale et des extrémités provoquée par la flexion du cou", peut être présent, mais principalement chez une minorité de sujets. Lorsqu'il est présent, le signe de Lhermitte est hautement spécifique (Sp 97%).

Il est essentiel de demander aux patients s'ils ressentent ces symptômes, car pour eux, les symptômes possibles peuvent sembler sans rapport avec leur douleur au cou ou à l'épaule. Une évaluation approfondie des signaux d'alarme est essentielle.

Tests cliniques

Un examen approfondi comprend l'évaluation des motoneurones supérieur et inférieur. Pour le motoneurone supérieur, il est essentiel de se concentrer sur les réflexes hypertoniques. Vous devez examiner les réflexes suivants :

• Signe d'Hoffmann 
• Signe de Tromner
• Signe de Babinski
• Signe de Romberg
• hyperréflexie tendineuse profonde des membres supérieurs et inférieurs
• Signe du supinateur inversé

Le signe de Tromner a montré la plus grande utilité diagnostique. Le signe de Babinski, bien que très spécifique, indique un mauvais score mJOA et constitue un indicateur clinique clé justifiant une recommandation rapide pour une imagerie diagnostique et une consultation chirurgicale. L'hyperréflexie des tendons profonds est très sensible, en particulier dans les extrémités inférieures. La présence de ces signes est associée à une plus grande gravité de la maladie, de sorte que leur absence ne signifie pas nécessairement que la myélopathie cervicale dégénérative est absente. Votre patient peut être dans les premiers stades de l'affection, où ces signes et symptômes ne sont pas (toujours) présents. Une réévaluation au fil du temps peut être indiquée.

En ce qui concerne l'évaluation du motoneurone inférieur, nous devons évaluer la fonction motrice du patient. Cela comprend l'évaluation de :

• Dysfonctionnement moteur : Les signes précoces comprennent une faiblesse progressive des muscles intrinsèques de la main. La force de préhension et la maladresse manuelle sont des indications précoces. Bien que la précision ne soit pas rapportée, des tests positifs de préhension et de relâchement et le signe de l'échappée du doigt peuvent suggérer une atteinte de la moelle épinière. La faiblesse est typiquement non myotomique, contrairement à la radiculopathie cervicale.
• Modifications de la démarche : On observe une réduction de la cadence, une augmentation de la largeur du pas, une diminution de la longueur du pas et un allongement de la durée de la foulée. Les troubles de la marche sont des manifestations précoces dans 80 % des cas selon le système de classification de Nurick. Le test de marche de 30 mètres et la marche en tandem/de la roue à la pointe peuvent les quantifier. Le test de Romberg est une autre option, mais il est moins sensible car un test de Romberg positif peut être causé par diverses affections. De même, les troubles de la marche ne sont pas exclusivement dus à une myélopathie cervicale dégénérative, d'où la nécessité d'intégrer ces résultats à d'autres signes cliniques et à d'autres résultats tirés des antécédents du patient.

Les auteurs recommandent d'effectuer une évaluation de l'amplitude des mouvements cervicaux dans toutes les directions afin de déterminer la reproduction des symptômes et de faire la distinction entre la radiculopathie cervicale et la myélopathie cervicale dégénérative. 

Aux premiers stades de la myélopathie cervicale dégénérative, les tests cliniques peuvent être négatifs et les premiers signes et symptômes peuvent sembler légers ou fluctuants dans le temps. C'est là que votre raisonnement clinique peut faire la différence. Le cadre de l'IFOMPT a développé un outil de décision pour vous aider à prendre les bonnes décisions en fonction du stade et de la gravité de la présentation. 

Mesures des résultats et évaluation complémentaire

Les déficiences fonctionnelles et leur gravité peuvent être évaluées à l'aide du système de notation de l'Association orthopédique japonaise modifiée (mJOA) ou de la classification de Nurick. Alors que le mJOA se concentre sur les capacités fonctionnelles, y compris la fonction motrice des membres supérieurs et inférieurs, la sensation et la fonction sphinctérienne, le système de notation de Nurick évalue l'état fonctionnel, y compris les déficiences de la marche. Des scores de 12 ou moins au mJOAS sont liés à une moins bonne récupération neurologique, par rapport à ceux qui ont des scores supérieurs à 12. 

Imagerie

Lorsque les signes cliniques indiquent la présence possible d'une myélopathie cervicale dégénérative, il est nécessaire d'effectuer une IRM de référence pondérée en T2. Cela démontre une spécificité et une sensibilité élevées lorsqu'il existe une corrélation entre les résultats cliniques et les résultats de l'imagerie. Les résultats de l'imagerie en l'absence de symptômes cliniques ne constituent pas un diagnostic valable de myélopathie cervicale dégénérative, car il existe une prévalence élevée de compression asymptomatique de la colonne vertébrale. 

L'IRM est l'examen l'étalon-or. Les auteurs recommandent de demander une IRM, même si l'électromyographie suggère un syndrome du canal carpien bilatéral.

Les tomodensitogrammes peuvent aider à la planification chirurgicale et à la prise de décision, ou peuvent être utilisés en cas de contre-indication à l'IRM. La radiographie simple ne permet pas de poser un diagnostic, mais des radiographies en flexion-extension peuvent être prises en cas de spondylolisthésis avec suspicion d'instabilité. 

Interprétation des résultats et prise en charge physiothérapeutique

En tant que kinésithérapeutes, nous jouons un rôle crucial dans la reconnaissance de la myélopathie cervicale dégénérative. Mais il peut être difficile de faire la différence entre d'autres pathologies, car l'affection peut se faire passer pour une radiculopathie cervicale ou un syndrome du canal carpien bilatéral. La progression imprévisible et variable des symptômes de la myélopathie cervicale dégénérative signifie que les kinésithérapeutes doivent toujours s'enquérir de l'ensemble des antécédents médicaux du patient. Nous devons être capables de reconnaître les indices subtils au cours de l'anamnèse subjective qui peuvent orienter vers l'hypothèse d'une myélopathie cervicale dégénérative. Cette hypothèse doit ensuite être confirmée par un examen physique ciblé. L'outil de décision clinique présenté ci-dessus (figure 2) peut aider à prendre les mesures cliniques qui s'imposent (mise en place d'un filet de sécurité, attente vigilante, recommandation, recommandations urgentes). 

Éducation et sécurité

Les Kinésithérapeutes sont chargés d'informer les patients sur la progression potentielle de la myélopathie cervicale dégénérative, car nous sommes souvent les premiers à être confrontés aux patients atteints. Il s'agit notamment d'expliquer la nature de l'affection et les symptômes à surveiller. 

• Le filet de sécurité : Dans le contexte de la myélopathie cervicale dégénérative, le filet de sécurité fait référence aux mesures proactives prises par les professionnels de la santé pour éduquer les patients et minimiser le risque d'aggravation de leur état ou de nouvelles blessures. Le filet de sécurité permet essentiellement aux patients d'acquérir les connaissances nécessaires pour gérer leur état de manière responsable, éviter les dommages potentiels et savoir quand demander des soins médicaux en temps opportun. Les aspects clés sont les suivants : 
  • Éduquer les patients en les informant sur la progression potentielle et les symptômes à surveiller
  • Éviter les activités nuisibles: Selon les auteurs, il est fortement recommandé aux patients d'éviter les blessures de type coup du lapin et les manipulations cervicales, car celles-ci peuvent potentiellement exacerber la compression de la colonne vertébrale et entraîner d'autres déficits neurologiques. S'il est relativement facile d'éviter ces dernières, les coups de fouet sont imprévisibles. Dans le cas d'un patient victime d'un coup du lapin, il ou elle aurait dû recevoir des informations dans le "briefing" du filet de sécurité sur la manière de surveiller les symptômes associés et sur le moment d'entreprendre une action.
  • Reconnaître les Signaux d'alarme en veillant à ce que les patients soient conscients des signaux d'alarme qui nécessitent une attention médicale urgente, tels que la paraparésie spastique ou le dysfonctionnement de l'intestin/de la vessie. 

Les patients trouvent souvent bénéfique d'obtenir des informations sur le diagnostic, la thérapie, la rééducation, l'incapacité résiduelle et l'adoption de changements de mode de vie. L'utilisation des IRM des patients comme outil pédagogique peut améliorer la compréhension de la physiopathologie, favoriser la nécessité d'un traitement et donner un sentiment de validation. Sachez que la myélopathie cervicale dégénérative est un problème principalement pris en charge par les chirurgiens, et que les kinésithérapeutes doivent donc collaborer avec d'autres prestataires de soins de santé. Compte tenu de la complexité de l'affection et du risque élevé d'erreurs de diagnostic, il convient d'encourager une communication ouverte, un accès rapide et un langage commun.

Gestion

Alors que les cas légers peuvent être traités de manière conservatrice, sous la supervision du médecin traitant et du kinésithérapeute, la chirurgie est recommandée pour les cas modérés à sévères de myélopathie cervicale dégénérative. Lorsque la prise en charge de cette affection est conservatrice, l'objectif est d'éviter la progression de l'affection, mais un grand nombre de personnes prises en charge de manière conservatrice dans un premier temps finiront par avoir besoin d'une intervention chirurgicale. Il est rapporté que 23 % à 54 % des patients évolueront vers une intervention chirurgicale au cours d'une période de suivi comprise entre 29 et 74 mois. Dans ce contexte, les kinésithérapeutes doivent s'efforcer d'éviter la progression et de surveiller les signes et les symptômes au fil du temps, afin de retarder la nécessité d'une intervention chirurgicale. Cependant, une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire à terme, car les soins conservateurs n'ont généralement pas d'effets durables.

Questions et réflexions

La lecture de cette revue sur la myélopathie cervicale dégénérative m'a certainement fait réfléchir... Elle met en évidence le fait que nous voyons souvent ces patients dans nos cliniques musculo-squelettiques sans même nous en rendre compte, confondant leurs symptômes avec des choses plus courantes comme la radiculopathie ou simplement des changements liés à l'âge.

Compte tenu des retards de diagnostic massifs dont parle cet article, de plus de deux ans en moyenne, je ne peux m'empêcher de m'interroger : pourrions-nous, en tant que kinésithérapeutes, être mieux armés en première ligne ? Existe-t-il un moyen de développer un outil de dépistage réellement pratique et validé spécifiquement pour nous dans la pratique musculo-squelettique ? À quoi cela ressemblerait-il ? Quels critères essentiels devrait-il inclure pour être efficace sans être trop complexe ? Jiang et al. en 2023 ont réalisé une méta-analyse de la valeur des signes cliniques et des tests pour reconnaître la myélopathie cervicale dégénérative, que nous avons résumée dans la vidéo suivante. 

L'étude souligne à quel point il est important de travailler avec d'autres professionnels de la santé. Mais honnêtement, quels sont les moyens les plus efficaces de collaborer avec les neurologues, les chirurgiens et les autres personnes concernées ? Comment pouvons-nous assurer une communication fluide et des recommandations en temps voulu ? On a l'impression qu'il y a parfois des déconnexions, et ce document nous conforte dans l'idée que nous devons combler ces lacunes dans l'intérêt de nos patients.

Lorsqu'il s'agit de gérer les cas les moins graves de manière conservatrice, je suis toujours à la recherche de conseils plus clairs. Le document mentionne l'exercice, mais ne mentionne aucun type, intensité, fréquence ou durée spécifique dont l'efficacité a été démontrée. 

Dans l'ensemble, cet article nous rappelle la complexité de la myélopathie cervicale dégénérative et notre rôle vital dans son identification et sa prise en charge, mais il soulève également de nombreuses questions pratiques sur la manière dont nous pouvons encore améliorer notre pratique quotidienne.

Parle-moi comme un intello

Cet article est une revue narrativece qui signifie que les auteurs ont sélectionné et synthétisé la littérature existante afin de fournir une vue d'ensemble de la myélopathie cervicale dégénérative. Contrairement à une revue systématique ou à une méta-analyse, il n'existe pas de méthodologie préétablie pour la recherche documentaire, la sélection des études ou l'évaluation critique des études individuelles. Cela signifie que les informations présentées reflètent l'interprétation des preuves disponibles par les auteurs. 

Bien que pratique pour résumer un large corpus de connaissances, cette méthode présente un risque de biais de sélection (les auteurs pourraient, à leur insu, favoriser les études qui correspondent à leur point de vue) et un manque de transparence dans la manière dont les preuves ont été pondérées.

Lorsque l'on discute de l'exactitude des l'exactitude des signes cliniquesl'étude fournit des valeurs pour la sensibilité (Sn) et la Sensibilisation (Sp), ainsi que des rapports de vraisemblance positifs (+LR) et des rapports de vraisemblance négatifs (-LR). Voyons ce que cela signifie :

• Sensibilisation (Sn) : La proportion de personnes atteintes l'affection et dont le test est positif. Une sensibilité élevée signifie que le test est efficace pour exclure l'affection lorsque le résultat est négatif (SENSIBILITÉ - Sensibilisation Négative, Out). Par exemple, le signe de Tromner a une sensibilité élevée (93-94 %), ce qui suggère que s'il est négatif, la myélopathie cervicale dégénérative est moins probable.
• Spécificité (Sp) : La proportion de personnes sans l'affection et dont le test est négatif. Une spécificité élevée signifie que le test est efficace pour diagnostiquer la position lorsque le résultat est positif (SPIN - Specificity Positive, In). Le signe de Lhermitte a une spécificité élevée (97 %), ce qui signifie que s'il est positif, une myélopathie cervicale dégénérative est très probable.
• Rapport de vraisemblance positif (+LR) : Combien de fois est-il plus probable qu'une personne atteinte l'affection ait un résultat de test positif par rapport à une personne qui n'en est pas atteinte. sans l'affection. Un +LR > 10 est considéré comme une preuve solide pour établir un diagnostic, tandis qu'un +LR entre 5 et 10 est modéré, et 2 à 5 est faible.
• Rapport de vraisemblance négatif (-LR) : Combien de fois est-il plus probable qu'une personne atteinte l'affection obtienne un résultat négatif par rapport à une personne qui n'en est pas atteinte. sans l'affection. Un -LR < 0,1 est considéré comme une preuve solide pour exclure un diagnostic, tandis qu'un -LR compris entre 0,1-0,2 est modéré et 0,2-0,5 est faible.

En regardant les valeurs fournies :

• Signe de Tromner (Sn 93-94% ; Sp 79-100% ; +LR 4,41 ; -LR 0,065-0,071) : Sensibilité élevée et Sensibilisation moyenne à élevée. Le faible -LR (fortes preuves pour exclure) suggère qu'il s'agit d'un bon test de dépistage, tandis que le +LR modéré suggère qu'il est utile pour l'écarter, mais pas définitivement.
• Signe de Babinski (Sn 7-36% ; Sp 93-100% ; +LR 4,50 ; -LR 0,064-0,093) : Faible sensibilité mais très grande Sensibilisation. Cela signifie qu'il ne permet pas de détecter tous les cas (de nombreuses personnes atteintes de myélopathie cervicale dégénérative peuvent avoir un CERVICALE négatif), mais s'il est positif, il est très évocateur d'une myélopathie cervicale dégénérative. Le faible -LR est toujours utile pour écarter la possibilité d'une lésion lorsqu'il est négatif, mais la faible Sensibilisation signifie qu'un résultat négatif ne suffit pas à écarter la possibilité d'une lésion.
• Signe de Hoffmann (Sn 31-89% ; Sp 50-100% ; +LR 1,15-10,50 ; -LR 0,011-0,095): Ce signe présente un large éventail de sensibilité et de Sensibilisation dans les différentes études, ce qui indique que son utilité diagnostique est moins cohérente que celle des signes de Tromner et de Babinski. Les valeurs +LR et -LR sont moins extrêmes, ce qui suggère qu'il s'agit d'une preuve plus faible permettant d'affirmer ou d'exclure une myélopathie cervicale dégénérative. la myélopathie cervicale dégénérative..

Bien que cette étude offre une vue d'ensemble précieuse pour les kinésithérapeutes, il est important de tenir compte de ses limites potentielles :

• Nature non systématique : S'agissant d'une revue non systématique, la stratégie de recherche des auteurs et la sélection de la littérature ne sont pas explicitement définies. Cela peut introduire un biais dans les informations présentées, car certaines études ou perspectives peuvent être favorisées par inadvertance ou intentionnellement. L'absence d'évaluation critique de la qualité des études individuelles signifie également que la force des Preuves pour chaque point n'est pas évaluée de manière cohérente.
• Utilisation de la littérature existante : L'examen est une synthèse de la recherche existante. Si la littérature sous-jacente présente des lacunes, des biais ou des limites (par exemple, des échantillons de petite taille, des défauts méthodologiques, un manque de diversité des populations), ceux-ci seront pris en compte dans l'analyse.
• Généralisabilité : Les conclusions et les recommandations sont basées sur une revue de la littérature et peuvent ne pas s'appliquer parfaitement à chaque patient ou à chaque contexte clinique. Des facteurs tels que les comorbidités des patients, le contexte culturel et l'accès aux ressources peuvent influencer l'applicabilité des informations. Aucune information sur des populations spécifiques (âge, contexte clinique, etc.) n'a été fournie, ce qui constitue une limite.
• Absence de protocoles d'intervention spécifiques : Bien que la revue traite de la prise en charge physiothérapeutique en termes généraux, elle ne fournit pas de protocoles détaillés et fondés sur des preuves pour des interventions spécifiques. Les kinésithérapeutes à la recherche de guides étape par étape sur les programmes d'exercices ou les techniques de thérapie manuelle pour la myélopathie cervicale dégénérative peuvent avoir besoin de consulter des ressources supplémentaires. myélopathie cervicale dégénérative peuvent avoir besoin de consulter des ressources supplémentaires.

Messages à emporter

La myélopathie cervicale dégénérative est une affection grave causée par une compression progressive de la colonne vertébrale dans le cou. Elle peut souvent être confondue avec des problèmes musculo-squelettiques plus courants, ce qui entraîne des retards importants dans le diagnostic. Ces retards peuvent avoir des conséquences neurologiques graves et irréversibles.

Les kinésithérapeutes jouent un rôle crucial dans la reconnaissance précoce de la la myélopathie cervicale dégénérative. En comprenant bien la présentation clinique, les signes clés et les limites des outils de diagnostic, les kinésithérapeutes peuvent identifier les cas potentiels et assurer une recommandation opportune en vue d'un diagnostic et d'une prise en charge définitifs.

Bien qu'une prise en charge conservatrice puisse être envisagée dans les cas légers, la chirurgie est souvent nécessaire dans les cas de myélopathie cervicale dégénérative modérée à sévère pour prévenir une détérioration neurologique supplémentaire et potentiellement améliorer la fonction. La collaboration interdisciplinaire est essentielle pour une prise en charge optimale du patient.

La nature non systématique de cette revue constitue une limite potentielle menaçante pour les conclusions et la validité des résultats. En l'absence d'une méthodologie transparente et rigoureuse pour la recherche, la sélection et l'évaluation de la littérature, il existe un risque de biais dans les informations présentées, ce qui pourrait influencer la compréhension et les recommandations de prise en charge de la myélopathie cervicale dégénérative.

Référence

Cervellini M, Feller D, Maselli F, Rossettini G, Cook C, Tabrah J, Chauhan RV, Taylor A, Kerry R, Young I, Dunning J, Hutting N, Mourad F. Understanding degenerative cervical myelopathy in musculo-squelettique practice. J Man Manip Ther. 2025 Jun;33(3):207-223. doi : 10.1080/10669817.2025.2465728. Epub 2025 Mar 4. PMID : 40035695 ; PMCID : PMC12090262.