Introduction

La tendinopathie d'Achille est fréquente et est classée comme tendinopathie insertionnelle ou moyenne. Alors que la tendinopathie médiane répond mieux à la thérapie par l'exercice, la tendinopathie d'Achille insertionnelle peut être têtue à traiter. Cook et al. (2012) ont proposé que la compression puisse être le facteur sous-jacent conduisant à des résultats moins optimaux après une thérapie par l'exercice pour une tendinopathie d'Achille insertionnelle. Bien que ce document s'accompagne d'un raisonnement solide, aucune étude ne l'a encore démontré à ce jour. Par conséquent, l'objectif de cet essai contrôlé randomisé était d'étudier l'efficacité d'un programme de rééducation par compression basse du tendon (LTCR) par rapport à un programme de rééducation par compression haute du tendon (HTCR).

Méthodes

Dans cet essai contrôlé randomisé, des personnes sportives âgées de 18 à 60 ans ont été incluses lorsqu'elles souffraient d'une tendinopathie achilléenne insertionnelle chronique (>3 mois mais moins de 3 ans). Pour pouvoir participer, ils devaient avoir un score de 80 ou moins au questionnaire VISA-A, et pratiquer des sports basés sur la course à pied au moins deux fois par semaine.

Le diagnostic de tendinopathie d'Achille insertionnelle nécessitait une palpation positive à l'insertion sur le calcanéum et la reproduction de la douleur lors du test de saut sur une jambe. À l'aide de l'échographie, la présence de changements hypoéchogènes intratendineux et/ou d'un épaississement du tendon et/ou la présence d'une vascularisation intratendineuse grâce au Doppler de puissance était également requise. Enfin, des radiographies latérales en charge ont été prises pour évaluer la présence d'anomalies osseuses comme une déformation de Haglund, mais en cas d'anomalie, le sujet était toujours éligible à l'inclusion.

Les auteurs ont conçu le programme LTCR de manière à minimiser la compression sur l'insertion du tendon d'Achille au niveau du calcanéum en évitant les positions de dorsiflexion tout au long de la rééducation. L'intervention de comparaison était une variante à forte compression. Les participants ont été répartis au hasard entre les programmes de réadaptation LTCR ou HTCR, exécutant le programme supervisé par le physiothérapeute et à la maison. Les deux groupes ont participé à un plan d'exercice progressif structuré similaire, mais les principaux éléments différaient.

La structure des deux programmes était similaire :

• Étape 1 : Exercices isométriques à 50 % de la contraction isométrique maximale volontaire (CIMV) : 5 répétitions de 30 secondes, puis 5 répétitions de 60 secondes à 70 % de MVIC.
• Étape 2 : Exercices isométriques à forte charge de l'étape 1 tous les premiers jours et nouveaux exercices isotoniques le deuxième jour. Les exercices isotoniques ont commencé par 4 séries de 15 répétitions à 65 % du maximum à une répétition (1RM) et ont progressé jusqu'à 4 séries de 6 répétitions à 85 % du 1RM.
• Étape 3 : Exercices isométriques à forte charge tous les premiers jours, exercices isotoniques à forte charge tous les deux jours, et exercices de stockage et de libération d'énergie tous les trois jours (en commençant par 3 séries de 10 répétitions à 75 % de 1RM et en progressant jusqu'à 3 séries de 6 répétitions à 85 % de 1RM).
• Étape 4 : exercices de course et de saut tous les deux ou trois jours, avec des exercices isométriques à forte charge les autres jours.

Le groupe LTCR a cependant effectué le programme sans compression du tendon, en évitant la dorsiflexion de la cheville, tandis que le groupe HTCR a effectué tous les exercices en dorsiflexion de la cheville en bout de course.

Lescritères de progression ont été établis en fonction des éléments suivants :

La douleur est restée inférieure à 5/10 NRPS à la fois pendant l'exercice et 1 heure après la fin de l'exercice et le matin suivant, etIl n'y a pas eu d'augmentation de la douleur moyenne et de la raideur d'une semaine à l'autre, etLes participants ont effectué au moins 2 semaines à chaque étape, et au moins 1 semaine d'exercices à forte charge.

Pendant leur participation à cet essai clinique randomisé, on a demandé aux participants d'éviter les sports qui sollicitent les tendons pendant les étapes 1 à 3. Le délai minimum de reprise du sport était de 8 semaines. Pendant la phase de reprise du sport, les participants ont reçu pour instruction d'effectuer les exercices d'entretien des étapes 1 et 2 deux fois par semaine.

Principales différences entre les groupes :

Dans le groupe LTCR, les exercices ont été effectués avec une dorsiflexion limitée de la cheville, et dans le groupe HTCR, les exercices ont été effectués avec une dorsiflexion maximale. Alors que le groupe LTCR a effectué un auto-massage quotidien des muscles du mollet à l'aide d'une balle dure, le groupe HTCR a reçu pour instruction d'étirer le mollet tous les jours. Dans le groupe LTCR, les participants ont reçu des talonnettes réglables, dont la hauteur a été progressivement réduite au cours de la phase 4, tandis que le groupe HTCR n'a pas reçu ces talonnettes.En outre, les deux groupes ont reçu une éducation sur la tendinopathie d'Achille insertionnelle, couvrant la pathologie elle-même, la relation entre la charge du tendon et la douleur, les avantages de la thérapie d'exercice progressive pour améliorer la capacité de charge de l'unité musculotendineuse, et l'importance de la surveillance de la douleur. De plus, dans le groupe LTCR, des informations supplémentaires concernant le rôle de la compression dans la pathogenèse de la tendinopathie d'Achille insertionnelle ont été fournies, tout en exprimant l'importance de réduire cette charge pendant la rééducation.

Le principal résultat d'intérêt était le questionnaire VISA-A 0-100 à 12 et 24 semaines. La différence minimale cliniquement importante a été établie à 10 points.

Résultats

Au total, 42 patients ont été inclus et 20 d'entre eux ont été répartis dans le groupe LTCR et 22 dans le groupe HTCR. Ils avaient une moyenne d'âge de 41,6 et 42,6 ans, et 70 % de la population était de sexe masculin. La durée moyenne des symptômes était de 46 semaines dans le groupe LTCR et de 40 semaines dans le groupe HCTR, respectivement. Le principal score VISA-A au départ était de 60,4 dans le groupe LTCR et de 60,6 dans le groupe HTCR, respectivement. La plupart d'entre eux (environ 60 %) n'avaient pas suivi de traitements antérieurs, et environ 20 % de la population avait déjà essayé la physiothérapie.

L'analyse du résultat principal a révélé un effet d'interaction significatif, indiquant une différence significative entre les groupes. On a constaté une amélioration de la gravité de la tendinopathie d'Achille insertionnelle, comme en témoigne l'augmentation du VISA-A dans les deux groupes. Dans le groupe LTCR, le score s'est amélioré de 59,8 à 84,2, et dans le groupe HTCR de 59,1 à 71,3, ce qui a conduit à une différence significative entre les groupes de 12,9 points à 12 semaines en faveur du groupe LTCR.

L'effet s'est maintenu au cours des 24 semaines : le groupe LTCR s'est encore amélioré pour atteindre 88,8, tandis que le HTCR a encore augmenté pour atteindre 78,4, ce qui a conduit à une différence entre les groupes de 10,4 points, également en faveur du groupe à faible compression des tendons.

Questions et réflexions

La limite inférieure des intervalles de confiance de la différence entre les groupes révèle des valeurs inférieures à la MCID, ce qui indique que l'effet observé est encore incertain. En ce qui concerne les résultats secondaires, le groupe LTCR a montré plus de satisfaction et un taux de retour au sport plus élevé, malgré la même adhésion à l'exercice trouvée entre les groupes.

L'ampleur de l'effet était la plus importante au cours des 12 premières semaines, et cet effet s'est stabilisé entre 12 et 24 semaines. Les tendons ont été progressivement chargés au cours des 12 premières semaines, et après 12 semaines, le programme d'exercices s'est arrêté. Il pourrait être raisonnable de dire que l'allongement de la période de chargement progressif pourrait améliorer les résultats observés.

De plus, les évaluations par ultrasons ont montré que seul le groupe LTCR a connu une diminution significative de l'épaisseur du tendon après 24 semaines. Les auteurs suggèrent qu'étant donné que l'élimination de la composante de compression pendant la rééducation est moins provocante, elle pourrait désensibiliser le tendon d'Achille, ce qui à son tour faciliterait la récupération de la capacité de charge. Parallèlement, les charges de traction exercées sur le tendon pendant le programme de rééducation du groupe LTCR entraînent une cascade d'effets dans laquelle la métaplasie fibracartilagineuse entraîne une baisse de la synthèse des glycosaminoglycanes et des protéoglycanes, ce qui réduit à son tour l'accumulation de liquide dans le tendon.

Parle-moi comme un intello

Il faut garder à l'esprit que nous ne savons pas exactement quelle composante de l'intervention a conduit aux différences significatives en faveur du groupe LTCR. Étant donné que le groupe LTCR, contrairement au groupe HTCR, a également bénéficié d'une élévation des talons et d'un massage des mollets à l'aide d'une balle thérapeutique, la combinaison des interventions peut avoir influencé l'effet qui émerge maintenant principalement à la suite des exercices modifiés eux-mêmes. D'autres études pourraient examiner l'effet de l'élimination de la dorsiflexion de la cheville seule. Les participants à l'étude ont indiqué qu'ils trouvaient les interventions crédibles, qu'ils soient dans le groupe LTCR ou HTCR, et qu'ils s'attendaient à en bénéficier, de sorte que leurs attentes n'ont pas faussé les résultats.

La généralisation des résultats de l'étude est limitée aux participants actifs sur le plan sportif. De plus, la population de l'étude actuelle présentait une tendinopathie d'Achille insertionnelle chronique, d'une durée d'au moins 3 mois, de sorte que le transfert de cet effet à une tendinopathie aiguë n'est pas valable.

Récemment, un nouveau questionnaire a vu le jour : le TENDINopathy Severity assessment-Achilles (TENDINS-A). Contrairement à la VISA-A, qui manque de validité de construction et de contenu, la TENDINS-A s'est avérée supérieure en termes de validité de construction et d'excellente fiabilité. Il est donc recommandé que la principale mesure des résultats rapportés par les patients pour évaluer le handicap chez les personnes atteintes de tendinopathie d'Achille soit le TENDINS-A (Murphy et al., 2024).

Messages à emporter

En éliminant la dorsiflexion de la cheville et donc la composante de compression pendant les exercices, cet essai a montré une stratégie efficace pour améliorer la tendinopathie d'Achille insertionnelle. Cet effet s'est maintenu après 24 semaines, bien que la limite inférieure des intervalles de confiance indique un effet peu clair. En utilisant des talonnettes et en évitant l'étirement du mollet et la dorsiflexion de la cheville tout au long de la rééducation, la compression sur l'insertion du tendon d'Achille est éliminée. En chargeant progressivement les tendons à travers 4 étapes, la capacité de charge est graduellement rétablie.

Référence

Pringels L, Capelleman R, Van den Abeele A, Burssens A, Planckaert G, Wezenbeek E, Vanden Bossche L. Efficacité de la réduction de la compression du tendon dans la rééducation de la tendinopathie d'Achille insertionnelle : un essai clinique randomisé. Br J Sports Med. 2025 Feb 26:bjsports-2024-109138. doi : 10.1136/bjsports-2024-109138. Epub ahead of print. PMID : 40011018.