Introduction

Le retour au sport (RTS) après une reconstruction du ligament croisé antérieur (LCA) est une phase critique au cours de laquelle tu autorises l'athlète à participer progressivement jusqu'à une participation sans restriction. Malheureusement, des taux élevés de nouvelles blessures ont été signalés dans les phases de RTS. Lors de la rééducation d'une personne après une reconstruction du ligament croisé antérieur, tu as probablement utilisé l'indice de symétrie des membres (Limb Symmetry Index, LSI) pour évaluer les gains de force de la personne. Le seuil le plus utilisé pour évaluer la force est une comparaison entre la jambe affectée et la jambe non affectée est généralement acceptée comme étant un LSI ≥ 90 %. Ce seuil est largement recommandé par le consensus et les avis d'experts et sert d'objectif à atteindre par le sportif avant de reprendre le sport (RTS). Cependant, l'utilisation du LSI est arbitraire et n'a pas été validée dans une population subissant une reconstruction du LCA. Par conséquent, cette revue visait à étudier l'utilité de l'INS pour prédire une RTS sûre après une reconstruction du LCA, dans sa capacité à différencier les athlètes qui reviennent en toute sécurité de ceux qui subissent une seconde blessure au LCA.

Méthodes

Les données ont été recueillies dans le cadre d'une étude de cohorte observationnelle qui a suivi prospectivement des patients dans un registre suédois de réadaptation (Projet ACL). Ce registre permet aux personnes d'entrer leurs données à la suite d'une blessure au LCA. La base de référence est la blessure au LCA, et en cas de reconstruction du LCA, la base de référence est adaptée à la date de l'opération.

Les patients ayant subi une blessure au ligament croisé antérieur et âgés de 15 à 30 ans étaient éligibles à l'inclusion.

Les tests fonctionnels sont inclus :

• La force musculaire a été évaluée à l'aide des données obtenues lors de l'extension et de la flexion isocinétique unilatérale du genou à l'aide d'un dynamomètre.
• Les tests de houblonnage ont été effectués conformément au groupe de tests de houblonnage de Gustavsson:
  • Saut vertical : mesure du temps de vol et conversion en hauteur du saut en centimètres.
  • Hop pour la distance : Les participants ont sauté le plus loin possible et la distance est mesurée de to au décollage à heel à l'atterrissage.
  • Saut latéral de 30 secondes : sur 2 bandes parallèles séparées de 40 centimètres.

Tous les patients du registre ont rempli les formulaires de mesure des résultats suivants, rapportés par les patients :

• Score de résultats des blessures au genou et de l'arthrose (KOOS)
• L'échelle d'auto-efficacité du genou (K-SES)
• Sur une échelle standardisée, l'échelle d'activité de Tegner a mesuré le niveau d'activité du participant avant et après avoir subi une blessure. Les candidats éligibles avaient un score de Tegner d'au moins 6 avant la blessure. Ce score de 6 et plus indique que le patient participe à des sports de pivotement.
• Le ligament croisé antérieur et la reprise du sport après une blessure (ACL-RSI)

Le registre suit les tests de performance et les résultats rapportés par les patients au fil du temps, comme le montre l'image ci-dessous.

À chaque suivi, on demande aux patients s'ils ont subi ou non une deuxième blessure au ligament croisé antérieur. Le principal résultat recherché était une RTS sûre après la reconstruction du ligament croisé antérieur. Il s'agissait de ne pas subir une deuxième blessure au ligament croisé antérieur dans les deux ans qui suivaient.

En outre, les auteurs se sont également penchés sur les points suivants :

• Valeurs seuils pour chaque test fonctionnel qui différencie les RTS sûres des RTS non sûres, y compris la façon dont la réussite de la batterie de tests avec les nouveaux seuils pourrait différencier les RTS sûres des RTS non sûres.
• Dans quelle mesure les seuils prédéfinis d'ISL allant de 80 à 90 % d'ISL permettent-ils de faire la différence ?

Résultats

233 athlètes ayant subi une blessure au ligament croisé antérieur ont été inclus, dont 119 femmes et 114 hommes. Leur âge au moment de la lésion du ligament croisé antérieur était de 20,5 ans. Leur niveau moyen de Tegner était de 9, ce qui indique qu'ils pratiquaient des sports tels que le football. La durée moyenne de la RTS était de 14,2 mois (+/- 10,1 mois). Trente-sept (16 %) athlètes n'avaient pas repris en toute sécurité le même niveau d'activité sportive de Tegner puisqu'ils avaient subi une deuxième blessure au LCA dans les deux ans suivant leur RTS. La majorité (65 %) des secondes lésions du ligament croisé antérieur se situaient du même côté.

Cet article a défini de nouveaux seuils qui permettent de mieux différencier les athlètes ayant un RTS sûr après une reconstruction du LCA et les athlètes souffrant d'une deuxième blessure. Le test de saut vertical avec un seuil de 84,6 % de LSI était un discriminant significatif entre les athlètes avec un RTS sûr et ceux avec une deuxième blessure. Cependant, le J de Youden, qui est une mesure de la performance du test, et l'aire sous la courbe (AUC) étaient faibles, ce qui indique une mauvaise différenciation.

Bien qu'un seul de ces 5 tests fonctionnels soit significatif, 77 % des athlètes ayant passé les 5 valeurs seuils nouvellement définies ont eu un RTS sûr après la reconstruction du ligament croisé antérieur. Si l'on utilise l'indice de masse corporelle (IMC) généralement accepté de 90 %, 80 % des athlètes ayant satisfait à cette exigence avaient un RTS sûr.

Les athlètes réussissant 80 ou 85 % de LSI avaient moins de chances d'avoir un RTS sûr (OR 0,32, 95% CI 0,12 à 0,87 p=0,025 et OR 0,39, 95% CI 0,18 à 0,84 p=0,016, respectivement). Cependant, ici aussi, l'AUC a indiqué une faible capacité de prédiction. Il n'y avait pas d'association significative entre le fait de réussir le LSI à 90 % et le fait d'avoir un RTS sûr après une reconstruction du LCA.

Questions et réflexions

Devrions-nous maintenant abandonner l'INS comme mesure pour définir le niveau de préparation des athlètes à la RTS ? Pas à mon avis, si l'on tient compte du fait que les valeurs absolues de la jambe non blessée doivent également être contrôlées. Étant donné que les déficits du membre controlatéral (non lésé par le LCA) peuvent surestimer le LSI, il s'agit d'une chose à laquelle il faut faire attention pendant le processus de rééducation. Bien sûr, tu veux que quelqu'un réalise une symétrie gauche-droite parfaite. Par conséquent, tu devrais toujours chercher à obtenir une symétrie élevée, mais lorsque tu comprendras que l'ISL peut être surestimé, tu comprendras qu'atteindre un ISL de 90 % n'est pas tout ce dont tu as besoin pour innocenter un athlète.

De plus, il ne s'agit pas seulement d'être prêt physiquement. Tu ne peux pas négliger la confiance et l'état de préparation psychologique de quelqu'un lorsque tu le dédouanes. La préparation physique et psychologique à la RTS sont mutuellement liées. Négliger les doutes et les peurs de quelqu'un, ce qui conduit à éviter certains mouvements sur le terrain, peut même exposer l'athlète à un risque plus élevé de se blesser à nouveau, malgré une préparation physique parfaite dans des situations contrôlées, comme lors de la réussite du test RTS dans le cadre de la pratique de la kinésithérapie. Par conséquent, la rééducation sur le terrain doit suivre les phases de rééducation contrôlée. Lorsque tu autorises quelqu'un à suivre la RTS, assure-toi d'avoir évalué son état de préparation psychologique, par exemple à l'aide des questionnaires ACL-RSI, TSK-11, Tegner-Lysholm et IKDC.

Cibler une activation neuromusculaire satisfaisante des muscles clés entourant l'articulation du genou est tout aussi important. Zunzarren et al. (2023) ont montré que les déficits d'activation neuromusculaire après une reconstruction du LCA peuvent persister pendant plus de 3 ans. Ils ont utilisé un système de notation "Biarritz Activation Score - Knee" pour documenter les différences d'activation entre la gauche et la droite.

Parle-moi comme un intello

L'une des principales limites de cette étude est que les blessures concomitantes n'ont pas été enregistrées. Comme les lésions du LCA sont souvent une combinaison de traumatismes (sportifs), les lésions d'autres structures autour du genou sont fréquentes (Farinelli et al. 2023). Ces blessures englobent souvent les ménisques, les ligaments, le cartilage, et nécessitent des approches de traitement et des délais différents (Hamrin Senorski et al. 2018).  Une autre limite pertinente à considérer est le fait que les valeurs absolues de résistance n'ont pas été prises en compte. Par conséquent, une force controlatérale plus faible due à une diminution de la pratique sportive, par exemple, peut surestimer la symétrie du membre, et comme les valeurs absolues de la force manquent, l'utilité clinique de l'INS calculé n'est pas fiable à cent pour cent.

Les résultats indiquent qu'il en faut beaucoup plus pour innocenter un athlète de la RTS. Respecter le temps nécessaire à la bonne cicatrisation et à la régénération des tissus et retarder la RTS à 9 mois au moins permet de réduire considérablement le risque de nouvelle blessure (Grindem et al. 2016). Il est essentiel d'évaluer au-delà des tests fonctionnels pour avoir une compréhension plus large de l'état de préparation mentale d'une personne. Pourtant, cela ne suffit pas à tout expliquer non plus. Zarzycki et al. (2024), par exemple, ont constaté que les athlètes féminines mieux préparées psychologiquement avaient un risque plus élevé de subir une deuxième blessure au ligament croisé antérieur. Ils sont également revenus plus tôt que ceux qui avaient un RTS sûr. Encore une fois, cela souligne l'importance de bien conseiller et d'éduquer les athlètes sur l'importance de respecter le processus de rééducation et ses délais. L'inclusion d'un suivi plus continu au lieu d'un test de dégagement unique peut également être utile pour guider l'athlète qui revient.

Messages à emporter

Cette étude met en évidence l'absence de relation prédictive entre le fait d'atteindre 90 % de LSI dans les tests fonctionnels et le fait d'être capable de RTS en toute sécurité. Les recommandations du LSI basées sur un consensus d'experts ne suffisent pas à elles seules à autoriser quelqu'un à passer au RTS, mais cette décision devrait plutôt être basée sur une combinaison de tests fonctionnels, de tests sur le terrain, de préparation psychologique, et l'effet du temps permettant une bonne cicatrisation des tissus devrait être combiné.

Référence

Simonsson R, Sundberg A, Piussi R, Högberg J, Senorski C, Thomeé R, Samuelsson K, Della Villa F, Hamrin Senorski E. Questioning the rules of engagement : a critical analysis of the use of limb symmetry index for safe return to sport after anterior cruciate ligament reconstruction. Br J Sports Med. 2025 Mar 3;59(6):376-384. doi : 10.1136/bjsports-2024-108079. PMID : 39797641 ; PMCID : PMC11874420.