Johdanto

Lonkkalihakset ovat tärkeä kohde ACL-kuntoutuksessa, sillä lonkkalihasten voimat vastustavat sääriluun siirtymistä eteenpäin suhteessa reisiluun. Näin ollen ne auttavat ACL:ää estämään sääriluun liiallista siirtymistä eteenpäin. Lonkkavammojen osuus aktiivisten henkilöiden polvivammoista on suuri, ja ne vaativat pitkän kuntoutusjakson. Joissakin tapauksissa ACL-rekonstruktio tehdään hamstring-jänteen autograftilla. Tämä vaatii lisähuomiota, jotta hamstring-lihasryhmän voima palautuu. Tutkimukset osoittavat, että ACL:n repeämisriski on suurempi niillä, joilla on ollut aiempi ACL-vamma. Vielä suuremmassa vaarassa ovat ne potilaat, joilla on pysyviä voimavajeita ja raajojen symmetrian epätasapainoa, kuten monilla potilailla on havaittavissa jopa kuukausien kuntoutuksen "päättymisen" jälkeen. Tässä tutkimuksessa haluttiin selvittää, voivatko henkilöt, joilla on pysyviä hamstringin lihasvoiman puutteita, hyötyä progressiivisesta voimaharjoittelusta kuntoutuksen loppuvaiheessa. Tämän vuoksi 12-24 kuukauden kuluttua ACLR:n jäljelle jäävän hamstring-vajauksen korjaamiseksi toteutettua progressiivista voimaharjoittelua verrattiin kotiharjoitteluun, jossa harjoitettiin matalaa intensiteettiä.

Menetelmät

Tanskassa tehtiin satunnaistettu kontrolloitu ylivoimainen tutkimus. Osallistujat rekrytoitiin 12-24 kuukautta ACL-rekonstruktion jälkeen. Heillä oli oltava jatkuva maksimaalinen hamstring-voiman epäsymmetria, joka ilmeni siten, että polven isometrisen taivutuksen ero jalkojen välillä oli > 10 % mitattuna polven ollessa 90°:n asennossa.

Heidät jaettiin satunnaisesti valvottuun progressiiviseen voimaharjoitteluryhmään, joka sisälsi myös neuromuskulaarisia harjoituksia, tai kotipohjaiseen matala-intensiteettiseen painonsiirto-ohjelmaan.

Progressiivisen vahvistamisen ryhmässä osallistujat suorittivat 60-70 minuuttia valvottuja harjoituksia kaksi kertaa viikossa 12 viikon ajan. Ohjelma koostui 8 harjoituksesta, jotka suoritettiin 3 sarjaa 10 toistoa 12 toiston maksimiteholla. Harjoituksia olivat muun muassa jalkapunnerrukset, makuuasennossa tehtävät jalkakiharat, kyykistykset, joissa tanko oli pään takana, sekä pohjoismainen hamstring-harjoitus.

Neuromuskulaarinen eteneminen eteni keuhkoista keuhkoihin, joissa oli painoja käsissä, keuhkoihin, joissa oli rintakehän kiertoliikkeitä. Sivuttaishyppy eteni molemmilla jaloilla tapahtuvasta tangon yli hyppäämisestä yhdellä jalalla tapahtuvaan tangon yli hyppäämiseen. Rungon stabiliteetti kehittyi polviin ja kyynärvarsiin tukeutuvasta Superman-harjoituksesta, jossa nostetaan yhtä jalkaa ja vastakkaista käsivartta, samaan harjoitukseen, joka suoritetaan lankkuasennosta. Sillat suoritettiin ensin molemmin puolin, ja ne etenivät yhden jalan silloista jumppapallon päällä oleviin siltoihin hamstring curlilla.

Kontrolliryhmä sai suulliset ja kirjalliset ohjeet neljän kotona suoritettavan, painoa kantavan, matalan intensiteetin harjoituksen suorittamisesta kahdesti viikossa. Näihin harjoituksiin kuuluivat pakaralihasten puristukset, kyykyt, seisten tehtävät jalkakiharat ja paikallaan tehtävät lungit, jotka kaikki suoritettiin kuminauhan vastuksen avulla.

Ensisijaisena tuloksena oli 12 viikon kuluttua ryhmien välinen muutos polven yksipuolisen isometrisen reisilihaksen maksimivoiman muutoksessa. Tämä mitattiin dynamometrillä polven 90°:n taivutuksessa ja ilmaistiin vääntömomenttina.

Tulokset

Tässä tutkimuksessa 51 osallistujan otos satunnaistettiin progressiiviseen hamstringin vahvistamisinterventioon tai kontrolliryhmään. Molempien ryhmien perusominaisuudet olivat vertailukelpoisia.

Progressiivinen voimaharjoittelu ACLR:n jatkuvien hamstring-vajeiden korjaamiseksi johti isometrisen hamstring-voiman suurempaan paranemiseen interventioryhmässä kuin kontrolliryhmässä. Ero oli 0,18 Nm/kg, ja sen vaikutuskoko oli 0,30. Molemmissa ryhmissä havaittiin ryhmän sisäisiä parannuksia: 0,30 Nm/kg interventioryhmässä ja 0,09 Nm/kg kontrolliryhmässä.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Toissijaisiin tuloksiin kuuluivat nelipäisen reisilihaksen voiman muutos ja hamstring- ja nelipäisen reisilihaksen (H:Q) suhde. Mukana oli myös potilaan ilmoittama tulos, joka oli polvivamman ja nivelrikon tulosmittari (KOOS). Tutkivana muuttujana laskettiin raajojen symmetriaindeksi (LSI).

Ensisijainen tulos oli tilastollisesti merkitsevä, mikä tarkoittaa, että hamstringien isometrinen maksimivoima parani progressiivisen vahvistamisen ryhmässä enemmän kuin kontrolliryhmässä. Toissijaiset tulokset osoittavat samankaltaista suuntausta kuin ensisijainen tulos nelipäisen lihaksen voiman osalta, mutta eivät H:Q-suhteen osalta. Nelilihasten voima parani lähes yhtä paljon kuin hamstringien. Näin ollen on loogista, että hamstringin ja quadricepsin suhde ei parantunut. LSI-arvo parani molemmissa ryhmissä tutkimuksen 12 viikon aikana. Tutkimuksen päättyessä loukkaantuneen ja ei-vammautuneen jalan epäsymmetria oli kuitenkin edelleen ilmeinen, eikä se ollut vieläkään täysin palautunut. On tietysti hyvä, että myös vammaton jalka vahvistui. Tämä tarkoittaa kuitenkin sitä, että symmetriaerot eivät olleet juurikaan parantuneet. Ehkä harjoitukset tehtiin liikaa kahdenvälisellä kuormituksella? Tätä ei kuitenkaan tiedetä, koska tutkimuksessa ei kerrottu yksityiskohtaisesti, miten yksilöt olivat keskimäärin edistyneet. Näin ollen emme valitettavasti voi tietää, missä määrin harjoitukset suoritettiin kahden- tai yksipuolisesti. Harjoitukset olivat kuitenkin todennäköisesti toteutettavissa molemmissa ryhmissä, sillä harjoittelun keskeyttäminen oli vähäistä (2 ja 3 interventio- ja kontrolliryhmissä) ja harjoitteluun sitoutuminen oli korkeaa (92 ja 100 % interventio- ja kontrolliryhmissä).

Interventioryhmässä eteneminen tapahtui yksilöllisesti fysioterapeutin harkinnan mukaan. Suoritettujen harjoitusten laatua, sarjojen ja toistojen määrää sekä lisäpainojen käyttöä säädettiin myös yksilöllisesti. Etenemistä koskevia kriteerejä tai tietoja ei kuitenkaan anneta. Mainittiin kuitenkin, että harjoitukset tehtiin 10 toistoa 12RM:n intensiteetillä. Tämä on siis noin 83 % suurimmasta mahdollisesta toistomäärästä. Vaikka 80 % on hyvä tavoitevoimakkuus, tämä 12RM:n voimakkuus saattoi olla liian alhainen maksimaalisen lihasvoiman kasvun saavuttamiseksi, sillä usein maksimaalisen voiman kasvattamiseksi suositellaan voimakkuutta, joka on lähellä 1RM:ää. Tämä kävi ilmi myös Kubon ja muiden tekemässä tutkimuksessa, jossa he havaitsivat, että lihasvoima kasvoi vähemmän 12RM-protokollalla kuin muilla protokollilla (4 tai 8RM).

Puhu minulle nörttimäisesti

Tutkimuksessa käytettiin vääntömomenttia ilmaisemaan mitattua voimaa. Tämä saatiin kertomalla voima Newtonissa alaraajan pituudella ja jakamalla se kehon painolla. Näin ollen vääntömomentin käyttö mahdollisti koehenkilöiden välisen vertailun raajojen pituudesta ja ruumiinpainosta riippumatta. Voima mitattiin isometrisesti 90° polven taivutuksessa. Olisi ollut mielenkiintoista nähdä isotonisen voimakokeen tulokset, koska se vastaa paremmin polven toimintaa. Isometrisen testauksen valinta on ymmärrettävää, koska se on helppo suorittaa ja se on helposti toistettavissa. Nämä henkilöt olivat kuitenkin vähintään 1 vuosi ACL-rekonstruktion jälkeen, joten tässä tapauksessa isotoniset voimamittaukset olisivat informatiivisempia heidän polvivaurioidensa dokumentoimiseksi. Vaikka isotoninen voimatesti ei ole laajalti saatavilla, olisi ollut mielenkiintoista sisällyttää se isometrisen dynamometrisen testauksen lisäksi.

Nopea sivuhuomautus on se, että tiivistelmässä mainittiin, että mukaan otettiin ihmisiä, joilla oli hamstringin autograft-rekonstruoitu ACL, mutta lisäksi asiakirjassa mainittiin, että myös graciliksen autograft oli mahdollinen. Lisäksi ACL-rekonstruktiosta ei annettu mitään yksityiskohtia.

Tutkimus analysoitiin intention-to-treat-mallilla, ja tulokset mukautettiin mahdollisiin muuttujiin sukupuoli, ikä, BMI ja lähtötilanteen tulokset. Tutkimus rekisteröitiin etukäteen, mutta siitä annettiin hyvin lyhyesti tietoja, eikä tutkimussuunnitelmaa valitettavasti julkaistu. Satunnaistamisesta ja sokeuttamisesta ei ole paljon sanottavaa. Nämä suoritettiin sääntöjen mukaisesti.

Vie viestit kotiin

Jatkuvan ACLR:n takareisivarsivajeiden asteittaisen vahvistamisen jälkeen suuri vaikutuskoko osoitti, että polven taivutusvoima parani huomattavasti enemmän kuin tavanomaisessa hoidossa. Vaikka ero 0,18 Nm/kg molempien harjoitusryhmien välillä oli tilastollisesti merkitsevä, se ei ylittänyt ennen tutkimuksen aloittamista asetettua 0,31 Nm/kg:n vähimmäiseroa. Molemmat ryhmät paranivat 12 viikkoa kestäneen tutkimuksen aikana, ja suurimmat parannukset havaittiin progressiivisen vahvistamisen ryhmässä. Näitä tuloksia voi olla lupaavaa tutkia pidemmällä aikavälillä, mutta myös raskaampia progressioita voidaan harkita tulevassa tutkimuksessa.

Lue lisää

https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction

https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol

https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr

Viite

Bregenhof B, Aagaard P, Nissen N, Creaby MW, Thorlund JB, Jensen C, Torfing T, Holsgaard-Larsen A. Progressiivisen kestävyysharjoittelun vaikutus polven lihasvoimaan ja toimintaan osallistujilla, joilla on ACL-rekonstruktion jälkeen jatkuva hamstring-vaje - satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. J Orthop Sports Phys Ther. 2022 Oct 28:1-33. doi: 10.2519/jospt.2022.11360. Epub ahead of print. PMID: 36306171.

Lisäviittaus

Kubo K, Ikebukuro T, Yata H. 4, 8 ja 12 toiston maksimaalisen kestävyysharjoitteluprotokollien vaikutukset lihasten tilavuuteen ja voimaan. J Strength Cond Res. 2021 Apr 1;35(4):879-885. doi: 10.1519/JSC.0000000000003575. PMID: 32304514.