Johdanto

Kun työskentelet ACL-rekonstruktiopotilaiden kanssa, tunnet luultavasti kuntoutuksen aikataulut, joita tulisi noudattaa. Nämä kuntoutuksen eri vaiheet määräytyvät pitkälti kudoksen revaskularisaation prosessin ja aikataulun mukaan. Vaikka näitä ennalta määrättyjä aikarajoja noudatettaisiinkin, voiman ja lihastoimintojen huono palautuminen aiheuttaa ongelmia, ja jotkut henkilöt jopa repäisevät leikatun tekonivelsiteen uudelleen. Usein raportoidaan, että monet potilaat saavat riittämätöntä kuntoutusta, jossa kuntoutusohjelmaan on sisällytetty liian vähän kuormitusta ja liian vähän monimutkaisia toimenpiteitä. Mutta koska jotkin toimenpiteet viivästyvät usein, tämä voi myös vaikuttaa vähemmän optimaaliseen toipumiseen. Tässä tutkimuksessa pyrittiin vertaamaan nopeutettua ACLR-kuntoutusprotokollaa, jolla parannetaan voimaa ja toiminnallista symmetriaa ACL-rekonstruktion jälkeen, kontrolliohjelmaan, jossa kuntoutusprosessi viivästyi nykyisiin aikarajoihin. Ensisijainen tulos oli siirteen löysyys, jotta voitaisiin selvittää, onko nopeutettu ohjelma turvallinen ACL:n paranemisen kannalta.

Menetelmät

Tähän satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen otettiin mukaan 44 16-45-vuotiasta potilasta, joille tehtiin repeytyneen ACL:n kirurginen rekonstruktio. "Käytettiin jäänteitä säästävää, kaksoiskimputekniikkaa, jossa käytettiin ipsilateraalisia semitendinosus- ja gracilis-kinkkulihasjänteitä. Anteromediaalinen nippu rekonstruoitiin käyttämällä kaksinkertaista semitendinosus-lihasta ja posterolateraalinen nippu kaksinkertaisella gracilis-jänteellä."

Kuntoutus tapahtui valvotusti yksityisellä poliklinikalla. Varhaiset vaiheet olivat standardoituja, ja niihin sisältyi painonsiirtoharjoituksia siedettävän varhaisen verenkierron ja liikerataharjoittelun mukaisesti. Tämän jälkeen nopeutettua ACLR-kuntoutusprotokollaa noudattanut ryhmä eteni eri vaiheissa nopeammin kuin kontrolliryhmän ryhmä. Kuntoutusvaiheiden vertailu näkyy alla olevassa kuvassa.

Valvottuja istuntoja täydennettiin asteittaisella ja itsenäisellä kuntoutuksella kotona/kuntosalilla. Valvottua osaa pidettiin 3-4 kertaa viikossa ensimmäisten neljän kuukauden aikana, 2-3 kertaa viikossa 4-6 kuukauden aikana ja jälleen 3-4 kertaa viikossa 6-12 kuukauden aikana. Annostelussa keskityttiin yleensä aluksi lihaskestävyyteen (2-3 sarjaa 15-20 toistoa), sitten voimaharjoitteluun (3-4 sarjaa 6-12 toistoa) ja sen jälkeen voima-/venytys- ja lyhennysjaksoharjoitteluun (5 sarjaa 8 toistoa). Jokaisella harjoituskerralla tehtiin 8-15 harjoitusta.

Hyppyjen ja hyppyjen aloittaminen määritettiin yhden jalan kyykkyjen taidon perusteella (75°-90°:n välillä), intervallijuoksu sallittiin, kun vähintään 15 yhden jalan vasikannostoa ja vähintään 10 yhden jalan kyykkyä oli mahdollista (75°-90°:n välillä) sekä kun nähtiin, että hypyn ja hyppyjen aikana painon hyväksyminen ja hyvä mekaniikka olivat kunnossa.

Urheiluun ei saanut palata ennen kuin leikkauksen jälkeen oli kulunut 9 kuukautta, ja vähintään objektiiviset mittaukset oli suoritettava asianmukaisesti. Näihin kuului raajojen symmetriaindeksin vähimmäistason saavuttaminen 90 % tai enemmän seuraavissa tapauksissa:

• Polven täysi aktiivinen ojennus ja taivutus
• Polven ojentajien ja taivuttajien huippuvoima
• Hop-testit
  • 1) yhden hyppäyksen etäisyys (SHD, m),
  • 2) 6 metrin ajoitettu hyppy (6MTH, s),
  • 3) etäisyyden kolminkertainen hyppy (THD, m).
  • 4) etäisyyden kolminkertainen siirtymähyppy (TCHD, m).

6, 9, 12 ja 24 kuukautta leikkauksen jälkeen mitattiin siirteen laksiteetti sivulta toiselle nivelsääriluun etuosan translaatiotestillä artrometrin avulla. Tämä oli ensisijainen tulosmuuttuja.

Tulokset

Lähtötilanteessa ryhmät olivat vertailukelpoisia. 24 kuukauden kohdalla siirteen veltostuneisuudessa ei ollut eroa sivusuunnassa nopeutetun ja kontrolliryhmän välillä. Polven ojentajan huippuvoima LSI oli suurempi nopeutetussa ryhmässä 6, 12 ja 24 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Post-hoc t-testit osoittivat, että SHD:n LSI oli merkittävästi korkeampi nopeutettua ACLR-kuntoutusprotokollaa noudattavilla henkilöillä 6 ja 9 kuukautta leikkauksen jälkeen, ja TCHD:n LSI oli merkittävästi korkeampi nopeutettua ACLR-kuntoutusprotokollaa noudattavilla henkilöillä 6 ja 9 kuukautta leikkauksen jälkeen. Merkittävästi suurempi osuus kiihdytetyistä potilaista saavutti yli 90 prosentin LSI-arvon kaikissa fyysisissä mittauksissa (kaikki neljä hyppytestiä sekä polven ojentaja- ja taivutusvoima). Kun ne yhdistettiin "testipatteristoksi", huomattavasti suurempi prosenttiosuus potilaista nopeutetussa ryhmässä (verrattuna kontrolliryhmään) "läpäisi" koko sarjan fyysisiä testejä kaikissa aikapisteissä (esimerkiksi 50,0 % verrattuna 10,5 %:iin 6 kuukauden kohdalla ja 81,8 % verrattuna 33,3 %:iin 24 kuukauden kohdalla).

Kaiken kaikkiaan huomattavasti suurempi osuus kiihdytetyistä potilaista (77,3 %) kuin kontrollipotilaista (59,1 %) osallistui tason 1 tai 2 pivoting-urheilulajeihin 12 kuukautta leikkauksen jälkeen. 24 kuukauden kuluttua 86 prosenttia molempien ryhmien osallistujista palasi takaisin pivoting-urheilutoimintaan.

Kysymyksiä ja ajatuksia

Kiihdytetyn ryhmän potilaista useammat harrastivat tason 1 tai 2 pivoting-urheilua, ja tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä, mutta hävisi 24 kuukauden kuluttua. Tämä tarkoittaisi, että 24 kuukauden kuluttua kontrolliryhmän osallistujat saavuttivat samat toiminnalliset virstanpylväät, jotka mahdollistavat osallistumisen kyseisiin urheilulajeihin, kuin nopeutettua ACLR-kuntoutusprotokollaa noudattavat potilaat. Yhden vuoden kuluttua vain 59 prosenttia kontrollipotilaista osallistui tason 1 ja 2 pivoting-urheilulajeihin, kun taas kiihdytetyn ryhmän potilaista 77 prosenttia. Tämän osoitti ACL-RSI, potilaan raportoima lopputulosmittari, jolla on käytännöllinen verkkosovellus, joka on saatavilla osoitteessa https://orthotoolkit.com/acl-rsi/. Koska tulokset osoittivat, että nopeutetun ohjelman jälkeen ei ollut eroa löystymisessä ja että polven ojentajalihasten voiman palautumisessa ja osallistumisessa kääntyviin urheilulajeihin oli merkittävää eroa, tämän ohjelman turvallisuus vaikuttaa todistetulta.

Kirjoittajat havaitsivat, että raajojen symmetriaindeksit olivat huomattavasti korkeammat yksittäisen hyppyetäisyyden (SHD) ja kolminkertaisen ristikkäisen hyppyetäisyyden (TCHD) osalta kiihdytetyssä ryhmässä 6 ja 9 kuukauden kohdalla. Kun leikattu raaja lähestyy vaurioittamattoman jalan toimintakykyä, kuulostaa kohtuulliselta, että tämä on saattanut lisätä luottamusta polveen. Tämä yhdessä polven ojentajavoiman nopeamman kasvun kanssa on saattanut osaltaan lisätä valmiutta osallistua kääntyviin urheilulajeihin.

Olennainen sivuhuomautus näihin alla oleviin kuvaajiin: 

Single Hop for Distance -kuvaajasta käy ilmi, että kiihdytetyn ryhmän operoidun ja ei-operoidun jalan hyppymatka kasvoi, mutta kontrolliryhmän operoidun jalan hyppymatka kasvoi hieman. Lisäksi ei-leikatun raajan hyppymatka lyhenee. Raajojen symmetriaindeksi lasketaan jakamalla vaurioituneen jalan pistemäärä vaurioitumattoman jalan pistemäärällä ja kertomalla tulos sadalla. Tämä on siis saattanut yliarvioida LSI:n todellista paranemista nimittäjän pienentyessä.

Tätä huomautusta voidaan soveltaa myös kolminkertaiseen hyppyyn matkan, polven ojentajien huippuvääntömomentin ja kolminkertaisen ristiinhyppyyn matkan aikana. Kun vammattomassa jalassa on havaittavissa vähenemistä, se parantaa epäoikeudenmukaisesti LSI-pistemäärää. Kun huomaat tämän, suosittelen, ettet tulkitse lisääntynyttä LSI:tä. Tutkimuskuukausien aikana näissä hyppytesteissä on tietysti havaittavissa LSI:n kasvu, mutta olisi virheellistä katsoa, että LSI:n paraneminen tiettynä ajankohtana merkitsisi hyppysuorituskyvyn todellista paranemista, jos hyppysuorituskyky on heikentynyt jalkaterässä, johon ei ole vaikuttanut. Tässä tapauksessa olisi mielenkiintoisempaa verrata tulosta lähtötilanteeseen, jotta voitaisiin korjata väärät parannukset LSI:ssä. Tämä on tärkeää pitää mielessä tämän tutkimuksen ja tulevien tutkimusten LSI-arvoja tulkittaessa.

Kun fyysiset tulokset yhdistettiin "testipatteristoksi", vaikka kontrolliryhmä noudatti jäsenneltyä ja progressiivista kuntoutusohjelmaa, hyvin suuri osa potilaista ei silti saavuttanut 90 prosentin raja-arvoa vähintään yhdessä testissä jokaisessa ajankohdassa. Esimerkiksi 24 kuukauden kohdalla kaksi kolmasosaa kontrolliryhmästä ja alle 20 prosenttia edistyneestä ryhmästä ei täyttänyt 90 prosentin vähimmäistasoa vähintään yhdessä fyysisessä testissä.

Puhu minulle nörttimäisesti

Edellä mainittujen varotoimenpiteiden lisäksi tässä tutkimuksessa oli erinomainen tutkimusasetelma. Teholaskelmat tehtiin etukäteen, ja mukaan otettiin tarvittava määrä potilaita. Analyysi tehtiin intention-to-treat-analyysinä, ja riippumaton arvioija, joka oli sokea ryhmäjakoon nähden, keräsi tulokset. Tutkimus sisälsi pienen otoksen, mutta siinä saatiin tärkeitä tuloksia, joita voidaan hyödyntää tulevissa tutkimuksissa.

Kirurgiset toimenpiteet suoritti yksi kirurgi, ja tutkimus tehtiin kahdessa eri sairaalassa. Tämän vuoksi voidaan olettaa, että kirurgiset toimenpiteet olivat yhdenmukaisia. Kuntoutus järjestettiin yksityisellä poliklinikalla, ja sitä valvottiin, vaikka ei täsmennetty, kuka sitä valvoi.

Tärkeää on huomata, että harjoitusten kuormitusta ei määritetty 1RM-testien avulla, vaan se "saneltiin tapauskohtaisesti subjektiivisesti yksittäisen potilaan tutustuessa kuhunkin uuteen harjoitukseen ja hänen harjoituksen sietokykynsä ja pätevyytensä suorittaa harjoitussarjan edellyttämät toistot kullakin kerralla ". Tästä voi olla sekä etuja että haittoja, mutta erityisesti näillä hiljattain leikatuilla potilailla 1RM-testaus ei olisi asianmukainen ACL:n paranemisen kannalta. Eteneminen perustui muun muassa seuraaviin tekijöihin:

• aika leikkauksesta,
• samanaikainen leikkaus (aikaisemmissa postoperatiivisissa vaiheissa),
• siihen mennessä toteutettujen toimien pätevyys,
• quadriceps control,
• kipu/lievitys ja polven ROM (esim. pyöräilyn aloittaminen määräytyi yleensä sen mukaan, oliko potilaan polven aktiivinen ROM riittävä täydelle poljinkierrokselle).

Urheiluun paluun sallimiseksi (suositeltiin yli 9 kuukauden viivettä) oli palautettava polven täysi aktiivinen ojennus ja fleksio ROM LSI ⋝90 %, ⋝90 % LSI polven isokineettisessä huippuvoimassa polven ojentaja- ja fleksiovoimassa ja ⋝90 % LSI hyppytesteissä. Kyseessä oli kuitenkin pikemminkin neuvo, eikä siinä täsmennetty, noudatettiinko sitä vai ei.

Vie viestit kotiin

Nopeutettu ACLR-kuntoutusprotokolla ACL-rekonstruktion jälkeen ei vahingoita paranevaa siirrettä, sillä nopeutettua kuntoutusohjelmaa saaneen ryhmän ja kontrolliryhmän välillä ei havaittu eroja veltostumisessa. Se paransi merkittävästi voiman ja toimintakyvyn palautumista, ja useammat potilaat pystyivät palaamaan pivoting-urheiluun 12 kuukautta leikkauksen jälkeen.

Viite

Ebert JR, Edwards P, Joss B, Annear PT. Autologisilla hamstringeilla tehdyn eturistisiteen rekonstruktion jälkeinen strukturoitu nopeutettu kuntoutus verrattuna kontrollikuntoutukseen osoittaa, että fyysiset tulokset paranevat aikaisemmin ilman, että siirteen löysyys lisääntyy: Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Phys Ther Sport. 2022 May 16;55:271-281. doi: 10.1016/j.ptsp.2022.05.005. Epub ahead of print. PMID: 35605339.