Kyynärpään posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti (PLRI) | Diagnoosi ja hoito

Johdanto ja epidemiologia

PLRI:n vaikeusaste voidaan jakaa kolmeen vaiheeseen(Camp et al. 2017):
1. LCL-kompleksin irtoaminen tai repeäminen.
2. Siirtymä: Suurempi anteriorinen siirtymä, kudoshäiriön eteneminen anteriorisesti ja posteriorisesti kyynärpään ympärillä mediaaliselle puolelle.
3. Täydellinen sijoiltaanmeno: Kudoksen rikkoutuminen koskee mediaalista sivusidettä, joka tyypillisesti irtoaa luusta.

Siirtymisen jatkuessa sijoiltaanmenovoimat irrottavat tai repäisevät yhteisen fleksio-pronaattoriperäisen lihaksen, jolloin kyynärpää on erittäin epävakaa (kuvattu vaihe 3c).
Trauman lisäksi PLRI voi liittyä myös tenniskyynärpäähän tai iatrogeeniseen vammaan, joka on aiheutunut aiemmasta kyynärpään leikkauksesta. Se voi esiintyä myös myöhäisenä PLRI:nä, joka johtuu cubitus varus -murtumasta, joka johtuu lapsuuden suprakondylaarisen olkaluun murtuman malunionista(Camp ym.). 2017).

Kirjallisuudessa ei tällä hetkellä ole tietoja kyynärpään epävakauden esiintyvyydestä tai yleisyydestä.

Kliininen esittely ja tutkimus

Merkit ja oireet

Potilaiden anamneesissa on usein aiempi kyynärpään trauma, johon liittyy subluksaatio tai sijoiltaanmeno, tai aiempi kyynärpään lateraalileikkaus (Singleton et al. 2004).
Potilaat valittavat usein kyynärpään lateraalista kipua, kun kyynärpää joutuu ojennukseen ja supinaatioon. Tämä voi olla esimerkiksi käsinojista työntämistä tuolista nousemiseksi tai punnerrusta selinmakuulla. Lisäksi kyynärpään kipuun voi liittyä mekaanisia oireita, kuten naksahdus, lukkiutuminen tai napsahdus, joka on selvimmin havaittavissa noin 40°:n fleksiossa, kun käsivarsi ojentuu(Fedorka ym.). 2016).
Sen sijaan kroonista PLRI:tä sairastavilla potilailla on yleensä täysi liikelaajuus ilman kipua.

Camp et al. (2017) mainitsevat kolme laajaa PLRI-esitystapaluokkaa:

1. 1. Suurin osa potilaista: Mekaaniset epävakauden oireet kyynärpään trauman jälkeen, kun kyseessä on sijoiltaanmeno, subluksaatio tai murtuma-sijoiltaanmeno. Nämä potilaat valittavat naksumista, napsumista tai kolinaa. Potilaat saattavat huomata kuhmun ja/tai kuopan, jos kyynärpää on taipuvainen subluksaatioon muutamaa sekuntia pidemmäksi ajaksi. Jotkut potilaat saattavat jopa pystyä subluksoimaan säteen omasta tahdostaan.
   2. Potilaat kärsivät kyynärpään sivukivusta, usein ilman mekaanisia oireita, ja heillä on aiemmin ollut tenniskyynärpää tai kyynärpään leikkaus. Usein näille potilaille on annettu kortisonipistoksia tenniskyynärpään vuoksi, mikä saattaa olla syy-yhteydessä epävakauden kehittymiseen.
   3. Tardy PLRI: Kyynärnivelen muuttunut mekaniikka aiheuttaa LCL-kompleksin asteittaista heikkenemistä. Näin voi usein olla potilailla, joilla cubitus varus johtuu lapsuuden suprakondylaarisesta virheasennosta, ja potilailla, joilla on koronoidin dysplasia tai hypoplasia.

Fyysinen tutkimus

Arvioinnin aluksi on tutkittava kyynärpään mekaniikka ja linjaus, erityisesti cubitus varus. Camp et al. (2017) mukaan posterolateraalinen rotaatiolaatikkotesti on luotettavin ja herkin PLRI-testi, koska se voidaan tehdä nukutetuille ja hereillä oleville potilaille. Mikään tutkimus ei kuitenkaan ole vielä vahvistanut tätä väitettä.

Lateral Pivot-Shift -testiä voi olla vaikea suorittaa hereillä oleville potilaille, koska potilaat eivät ole riittävän rentoutuneita tai tuntevat olonsa epämukavaksi. Tästä syystä testin tulos on positiivinen, kun kyseessä on kiinniottaminen.
Tästä syystä testiä kutsutaan myös nimellä Lateral Pivot-Shift Apprehension Test. Regan et al. ovat validoineet Pivot-Shift-testin. (2006) , jotka havaitsivat 100 prosentin herkkyyden nukutetuilla henkilöillä ja 37,5 prosentin herkkyyden hereillä olevilla potilailla, mutta spesifisyysarvot eivät ole tiedossa.
(Hereillä olevan) potilaan huolenilmaisu osoittaa siis positiivista testiä, ja se tapahtuu yleensä noin 20-40° kyynärpään taivutuksessa.
Subluksaatio voidaan pienentää pamahduksella (potilailla, jotka voivat rentoutua täysin).

Muita yleisiä ortopedisiä testejä kyynärpään posterolateraalisen rotaatiovakavuuden arvioimiseksi ovat:

• Prone Push-Up testi
• Pöydällä tehtävä siirtotesti
• Tuolin seisomatesti

Hoito

Ei-leikkaushoito ei useinkaan onnistu kroonisissa PLRI-tapauksissa. Syynä on se, että potilaiden on vaikea välttää gravitaatiovarusasentoa olkapää abduktoituneena tai kyynärpään yhdistettyä ekstensio- ja supinaatioliikettä, jota monet päivittäiset elintoiminnot edellyttävät(Fedorka ym.). 2016).
Suurin osa potilaista tarvitsee kirurgista hoitoa, jossa lateraalinen ulnaarinen kollateraaliligamentti joko ommellaan (akuutti PLRI-potilas) tai jossa käytetään auto- tai allograftia (krooninen väestö)(Fedorka ym.). 2016).

Reuter et al. (2016) ovat julkaisseet kuntoutuskäsitteitä PLRI-leikkauksen jälkeen. He havaitsivat, että PLRI-leikkauksen jälkeinen tukeminen ja liikelaajuuden rajoittaminen 30 asteen ojennukseen on yleistä. ROM oli rajoitettu yhdestä päivästä kuuteen viikkoon. Useimmissa tutkimuksissa vahvistaminen aloitettiin viikoilla 6-8.
Paluu urheiluun vaihteli kolmesta kahteentoista kuukauteen. Tällä hetkellä ei ole yksimielisyyttä oireista PLRI:tä sairastavien potilaiden kuntouttavista ja konservatiivisista hoitomuodoista.

Haluatko oppia lisää kyynärpäätiloista? Tutustu sitten muihin resursseihimme:

• Ranne- ja kyynärpäävammat kamppailu-urheilussa Ian Gattin kanssa
• Ranne- ja kyynärpäävammat urheilussa Ian Gattin kanssa (webinaari)

Viitteet

Docking, S., Rosengarten, S., Daffy, J., & Cook, J. (2014). Hoidetaan donitsi, ei reikää: patologisessa akilles- ja patellajänteessä on riittävästi normaalia jännerakennetta. Journal of Science and Medicine in Sport, 18, e2.

Arvind CH, Hargreaves DG. Pöytätason siirtotesti - uusi kliininen testi kyynärpään posterolateraalisen rotaatioinstabiliteetin määrittämiseksi. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 Jul 1;15(4):500-1.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Kyynärpään posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti: Osa I. Vammamekanismi ja posterolateraalinen rotaatiolaatikkotesti. Artroskopiatekniikat. 2017 Apr 1;6(2):e401-5.

Camp CL, Smith J, O'Driscoll SW. Kyynärpään posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti: Osa II. Lisätutkimukset ja dynaamiset kuvantamistekniikat. Artroskopiatekniikat. 2017 Apr 1;6(2):e407-11.

Fedorka CJ, Oh LS. Kyynärpään posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti. Tuki- ja liikuntaelinten lääketieteen ajankohtaiset katsaukset. 2016 Jun 1;9(2):240-6.

Regan W, Lapner PC. Kyynärpään posterolateraalisen instabiliteetin kahden diagnostisen merkin prospektiivinen arviointi. Journal of shoulder and elbow surgery. 2006 May 1;15(3):344-6.

Reuter S, Proier P, Imhoff A, Lenich A. Kuntoutus, kliiniset tulokset ja paluu urheilutoimintaan kyynärpään posterolateraalisen instabiliteetin jälkeen: järjestelmällinen katsaus. European journal of physical and rehabilitation medicine. 2016 tammikuu.

Rodriguez MJ, Kusnezov NA, Dunn JC, Waterman BR, Kilcoyne KG. Toiminnalliset tulokset kyynärpään posterolateraalisen rotaatio-epävakauden oireisen rekonstruktion jälkeen urheilijapopulaatiossa. Journal of shoulder and elbow surgery. 2018 Jan 1;27(1):112-7.

Singleton SB, Conway JE. PLRI: kyynärpään posterolateraalinen rotaatioinstabiliteetti. Urheilulääketieteen klinikat. 2004 Oct 1;23(4):629-42.