Kohdunkaulan radikulopatia | Diagnoosi ja hoito fysioterapeuteille

Johdanto ja epidemiologia

Kohdunkaulan radikulaarinen oireyhtymä on kattotermi, joka kattaa kaulan radikulaarisen kivun ja/tai kaulan radikulopatian. Vaikka "radikulaarinen kipu" ja "radikulopatia" ovat kirjallisuudessa synonyymejä, ne eivät ole sama asia. Radikulaarinen kipu määritellään "kivuksi, jonka aiheuttavat selkäytimen juuresta tai sen gangliosta peräisin olevat ektooppiset purkaukset". Välilevytyrä (hernia nucleus pulposus, HNP), joka on yleisin syy, ja vaurioituneen hermon tulehdus näyttävät olevan kriittinen patofysiologinen prosessi. Radikulopatia on vielä toinen, erillinen kokonaisuus. Se on neurologinen tila, jossa johtuminen on estynyt selkäydinhermossa tai sen juurissa(Bogduk et al.). 2009).
Tämä johtaa neurologisten toimintojen menetyksen objektiivisiin merkkeihin, kuten aistihäiriöihin (hypoestesia tai anestesia), liikehäiriöihin (pareesi tai atrofia) tai heikentyneisiin reflekseihin (hyporefleksiat).

Kohdunkaulan selkärangassa todelliset välilevyjen prolapsi ja pulposus nucleuksen tyrä ovat harvinaisia. Neuraalihalkiota rajoittaa ventraalisesti nikaman nivel ja dorsaalisesti häntänikamien ylempi nivelkappale. Puristavat radikulopatiat johtuvat hermojuuren mekaanisesta vääristymästä, joka johtuu joko hypertrofioituneista fasettinivelistä tai kattamattomista nivelistä, välilevyn työntymisestä, nikamavartalon spondyloottisesta liikakasvusta tai näiden tekijöiden yhdistelmästä(Abbed ym.). 2007). HNP:n osuus kaularangan radikulopatioista on noin 20-25 % ja degeneratiivisen välilevysairauden (DDD) osuus noin 70-75 %(Roth ym.). 2009).
Van Zundert et al. (2010) mukaan vuosittain 82,3 uutta kaularangan radikulaarisen oireyhtymän tapausta 100 000:ta ihmistä kohti, ja korjattu ilmaantuvuus on 107 miehillä ja 64 naisilla. Tutkimuksessa todetaan myös, että yleisimmin vaurioitunut hermojuuri on C7 (45-60 % kaikista tapauksista), jonka jälkeen tulevat C6 (20-25 %) sekä C5 ja C8 (10 %).

Kliininen esittely ja tutkimus

Merkit ja oireet

Seuraavat merkit ja oireet voivat viitata niskakivun asteeseen III(Bono et al. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Niskakipu on vähäistä verrattuna käsivarren kipuun, lisäksi mahdollinen lapaluun ja periskapulan kipu.
• Niskan liikkeet ja manööverit, jotka lisäävät intraspinaalista painetta, kuten yskäisy.
  ja aivastelu pahentavat kipua tai pistelyä käsivarressa.
• vaihtelevan asteinen parestesia, tuntohäiriöt (hypoestesia) vaurioituneen hermojuuren dermatomaalisella alueella.
• Rajoitetun kaularangan liikelaajuuden toteaminen, joka määritellään alle 60 asteen kiertymisenä tai rajoitettuna ja kivuliaana kiertymisenä.
• Eriasteinen motorinen heikkous (pareesi) vaurioituneen hermojuuren myotomissa.
• Vastaavan hermojuuren syvien jännerefleksien (hyporefleksian) eriasteinen väheneminen.
• Epätyypillisiä oireita ovat deltalihasten heikkous, lapaluun siipimäisyys, käden sisäisten lihasten heikkous, rintakehän tai syvän rinnan kipu ja päänsärky.

Tutkimus

Potilaan anamneesin ottamisen jälkeen olet ehkä muodostanut ICD-luokituksen (kansainvälinen tautiluokitus) mukaisen hypoteesin, jonka mukaan potilaasi kärsii kaularangan radikulaarisesta oireyhtymästä.  Tämän jälkeen voit vähentää kliinistä epävarmuutta suorittamalla fysikaalisia testejä, joilla hypoteesit voidaan joko sulkea pois tai vahvistaa. Ensimmäisessä testipatteristossa keskitytään radikulaarisen kivun ja/tai parestesian toistamiseen tai lievittämiseen:

Positiivinen Spurlingin testi on hyvin spesifinen testi, jolla voidaan vahvistaa kaularangan radikulaarisen oireyhtymän diagnoosi. Testi on positiivinen, kun oireet, kuten kipu ja parestesia käsivarressa ja kädessä, toistuvat.

Muita ortopedisiä testejä kaularangan radikulaarisen oireyhtymän diagnosoimiseksi ovat:

• Wainnerin klusteri
• Kohdunkaulan harhautustesti
• Olkapään abduktio merkki
• Valsalvan manööveri
• Käden puristustesti
• Niskatornado testi

Tutkimuksen toisessa osassa on suoritettava neurologinen tutkimus, jossa keskitytään radikulopatian esiintymiseen ja asteeseen, jolloin arvioidaan hyporefleksiota, hypoestesiaa ja pareesia:

Seuraava video dermatomitestauksesta on peräisin American Spinal Injury Associationin (ASIA) lomakkeesta:

Lee et al. (2008) arvioivat kirjallisuutta ja loivat yhdistetyn dermatomikartan, joka perustui viidestä kokeellisesti luotettavimpana pitämästään julkaisusta saatuihin tietoihin. Heidän karttansa näyttävät tältä:

Dermatomikarttojen luotettavuudesta käydään paljon keskustelua. Tutustu blogiartikkeleihimme ja tutkimusarvosteluihimme, jos haluat oppia siitä lisää:

• Kohdunkaulan radikulopatian tason määrittäminen
• Miksi Dermatome Maps voi edelleen olla hyödyllinen
• 3 totuutta, joita yliopisto ei kertonut sinulle radikulaarisesta oireyhtymästä

Voit testata yläraajojen myotomeja seuraavassa videossa kuvatulla tavalla:

Huomaa, että kaularangan radikulopatiaa voi jäljitellä ääreishermon puristuminen. Lisätietoja saat seuraavilta videoilta:

• C5-radikulopatia vai suprascapulaarihermon puristuminen?
• C6-, C7-radikulopatia vai karpaalitunnelin oireyhtymä?
• C8-radikulopatia vai ulnaarihermon puristuminen? 

5 KESKEISTÄ MOBILISOINTI- / MANIPULAATIOTEKNIIKKAA, JOTKA JOKAISEN FYSIOTERAPEUTIN TULISI HALLITA.

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Δ

Hoito

Kuten erityisessä niskakivussa, hoidon tulisi perustua potilaan anamneesissa ja tutkimuksessa tehtyihin havaintoihin. Tavoitteena on keskittyä muutettavissa oleviin negatiivisiin ennustetekijöihin, joihin voidaan vaikuttaa hoidolla. Tekijöitä, joihin voimme suoraan vaikuttaa myönteisesti, ovat suuri kipu, työkyvyttömyys, liikelaajuus ja nivelten heikentynyt liikkuvuus. Tekijöitä, joihin voidaan vaikuttaa suoraan neuvonnalla ja valistuksella, mutta myös epäsuorasti hoidon kautta, ovat liikkumiseen liittyvä pelko, katastrofaalinen ajattelu ja passiivinen selviytyminen.
Jos käytte läpi ennustetekijöiden luettelon, huomaatte, että siinä on melko monta tekijää, joihin emme voi tai emme pysty vaikuttamaan. Jos potilaalla on hallitsevia psykososiaalisia tekijöitä tai työhön liittyviä tekijöitä, Bier et al. (2017) suosittelevat harkitsemaan yhteydenottoa muihin lääketieteen ammattilaisiin, kuten psykologeihin tai työkuntoutukseen erikoistuneeseen fysioterapeuttiin.
Alankomaiden kuninkaallisen fysioterapeuttien yhdistyksen ohjeessa suositellaan, että kaularangan radikulaarisyndrooman tapauksessa potilaalle kerrotaan, että kaularangan radikulaarisyndrooma on hyvänlaatuinen ja että käsivarren kipu häviää yleensä itsestään. Neuvo potilasta pysymään aktiivisena, mutta myös välttämään liikkeitä ja toimintoja, jotka pahentavat säteilevää kipua tai muita käsivarren vaivoja.

Mitä näyttöä on saatu tehokkaista hoidoista?
Thoomes et al. (2016 ) ovat tehneet katsauksen ja mainitsevat, että manuaalista terapiaa ja fysioterapiaa koskeva näyttö on niukkaa ja että useimmat interventiot on arvioitu vain yhdessä satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa (RCT). Kuijper et al. (2009) ovat vertailleet (1) niskan ja yläraajojen vahvistusharjoituksiin keskittyvää fysioterapiaa ja (2) puolijäykkää niskakaulusta (3) odottelevaan lähestymistapaan akuutista niskakivusta kärsivillä potilailla. Tulokset osoittivat, että kipu ja toimintakyvyn heikkeneminen niskan invaliditeetti-indeksillä (NDI) mitattuna väheni kaikissa kolmessa ryhmässä 6 viikon seurannassa. Fysioterapiaryhmässä ja kaulapantaryhmässä kipu väheni merkittävästi enemmän kuin kontrolliryhmässä, ja vain kaulapantaryhmässä kipu väheni merkittävästi enemmän NDI:ssä kuin kontrolliryhmässä. Vaikka tämä korkealaatuinen tutkimus tehtiin sairaalan avohoitoympäristössä, Keating et al. (2019) vertailee multimodaalista fysioterapiaa ja odottavaa ryhmää akuutista kaularangan radikulaarisesta oireyhtymästä kärsivien potilaiden kohdalla perusterveydenhuollossa.

Yllättävää kyllä, ei ole yhtään yksittäistä tutkimusta, jossa niskaharjoitusten tehokkuutta kaularangan radikulaarisessa oireyhtymässä olisi verrattu kontrolliryhmään. Tästä syystä ei ole mahdollista arvioida kraniokaulan fleksioharjoitusten hoitovaikutusta, vaikka niitä määrätään yleisesti. Seuraavalla videolla saat käsityksen siitä, mitä harjoituksia voit käyttää hoidossasi:

Vaikka rintakehän mobilisoinnista ei ole näyttöä, Young et al. (2019) ovat havainneet, että "yksi istunto rintakehän manipulaatiota johti parannuksiin kivussa, toimintakyvyttömyydessä, kaulan alueen liikkuvuudessa ja kaulan syvän niskan taivutuksen kestävyydessä potilailla, joilla oli kaularangan radikulopatia.". Manipulaatiolla hoidetut potilaat raportoivat todennäköisemmin vähintään kohtalaisesta muutoksesta niskan ja yläraajojen oireissa 48-72 tuntia hoidon jälkeen."
Laadultaan heikompi tutkimus, jonka tekivät Ragonese et al. (2009, suoraa linkkiä ei ole saatavilla) vertasivat manuaalista terapiaa ja vahvistusharjoitteita sekä molempien interventioiden yhdistelmää. Tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että multimodaalinen hoitomenetelmä, jossa käytetään manuaalisen terapian ja voimaharjoittelun yhdistelmää, on parempi kuin jommankumman hoitomuodon käyttö yksinään.

Nee et al. (2012) vertasivat "hermokudoksen hoitoa", joka sisälsi manuaalisia terapiatekniikoita ja hermojen liukuharjoitteita, joita on suositeltu hermojen mekaanisen herkkyyden vähentämiseksi, neljän hoidon ajan kahden viikon kuluessa odotteluun ja tarkkailuun perustuvaan lähestymistapaan. He havaitsivat, että osallistujien mukaan niska- ja käsivarren kipu sekä työkyvyttömyys olivat parantuneet koeryhmässä verrattuna kontrolliryhmään.
Kim et al. (2017) vertasivat neuraalista mobilisaatiota ja manuaalista vetoa pelkkään manuaaliseen vetoon. Molemmat interventiot toteutettiin 3 kertaa viikossa 8 viikon ajan. He havaitsivat, että kipu, invaliditeetti, liikelaajuus ja syvien kaularangan taivuttajien lihaskestävyys paranivat yhdistelmäryhmässä verrattuna vetoryhmään 4 ja 8 viikon kuluttua.

Seuraavalla videolla näet esimerkin hermoliikkujista ja -jännittäjistä, joita potilaat voivat tehdä kotiharjoituksina:

Kohdunkaulan vetohoidosta kaularangan radikulaarisen oireyhtymän hoitovaihtoehtona käydään jonkin verran keskustelua. Romeo et al. (2018) tekivät systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin ja havaitsivat, että mekaanisella vedolla - kun se lisättiin fysioterapiaan - oli merkittävä vaikutus kipuun lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä ja työkyvyttömyyteen keskipitkällä aikavälillä. Manuaalisella vedolla oli merkittävä vaikutus kipuun lyhyellä aikavälillä. He päättelevät, että tämänhetkinen kirjallisuus antaa jonkin verran tukea mekaanisen ja manuaalisen vedon käytölle CR:n hoidossa muiden fysioterapian menetelmien lisäksi kivun lievittämiseksi, mutta sillä on vähäisempiä vaikutuksia toimintakykyyn/vammaisuuteen.

Kirurginen hoito

Engquist et al. (2013) vertasivat leikkauksen ja fysioterapian tuloksia pelkkään fysioterapiaan. He osoittivat, että leikkaus ja fysioterapia paransivat leikkauksen jälkeisen ensimmäisen vuoden aikana nopeammin, ja niskakipu ja potilaan kokonaisarvio paranivat huomattavasti enemmän kuin pelkkä fysioterapia, mutta ryhmien väliset erot pienenivät kahden vuoden kuluttua. Tämän vuoksi he päättelevät, että strukturoitua fysioterapiaa tulisi kokeilla ennen leikkauksen valitsemista.
Toisessa Peolssonin ym. (2013) vertasivat myös leikkausta ja fysioterapiaa pelkkään fysioterapiaan. Kahden vuoden seurannassa ryhmien välillä ei ollut merkittävää eroa niskalihasten kestävyydessä, käden näppäryydessä ja oikean käden otteen voimassa. Tämän vuoksi kirjoittajat päättelevät myös, että fysioterapian tulisi edeltää leikkauspäätöstä.
Lopuksi vanhemmassa tutkimuksessa Persson et al. (1997) vertasivat kaularangan radikulaarisen oireyhtymän leikkaushoitoa fysioterapiaan tai kaularangan kaulapantaan. Neljän kuukauden kuluttua leikkausryhmä raportoi vähemmän kipua, vähemmän aistien menetystä ja parempaa lihasvoimaa verrattuna kahteen konservatiiviseen ryhmään. Yhden vuoden seurannassa ei kuitenkaan ollut merkittävää eroa minkään kolmen ryhmän välillä.
Vaikka leikkaus saattaa siis parantaa oireita keskipitkällä aikavälillä, fysioterapian ja leikkauksen tulokset näyttävät pitkällä aikavälillä olevan samat.
Haluatko oppia lisää kohdunkaulan radikulopatiasta? Tutustu sitten blogiartikkeleihimme ja tutkimusarvosteluihimme:

• Kohdunkaulan radikulopatian tason määrittäminen
• Miksi Dermatome Maps voi edelleen olla hyödyllinen
• 3 totuutta, joita yliopisto ei kertonut sinulle radikulaarisesta oireyhtymästä
• Fysioterapia kivuliaiden radikulopatioiden hoidossa

Viitteet

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C., J. V. C. (2007). Kohdunkaulan radikulopatia: patofysiologia, esiintyminen ja kliininen arviointi. Neurosurgery, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Selkäkivun, viitoitetun kivun ja radikulaarisen kivun määritelmistä ja fysiologiasta. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Näyttöön perustuva kliininen ohjeistus degeneratiivisten sairauksien aiheuttaman kaularangan radikulopatian diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Kohdunkaulan radikulopatian leikkaushoito ja ei-kirurginen hoito: prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa verrataan leikkausta ja fysioterapiaa pelkkään fysioterapiaan kahden vuoden seurannassa.

Keating, L., Treanor, C., Sugrue, J., Meldrum, D., Bolger, C., & Doody, C. (2019). Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus multimodaalisesta fysioterapiasta ja neuvonnasta äskettäin alkaneen kivuliaan kaularangan radikulopatian hoidossa - PACeR-tutkimusprotokolla. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Neuraalisen mobilisaation vaikutukset kaularangan radikulopatiapotilaiden kipuun, invaliditeettiin, liikelaajuuteen ja syvien taivuttajien kestävyyteen. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Degeneratiivinen kohdunkaulan radikulopatia: diagnoosi ja konservatiivinen hoito. Katsaus. European journal of neurology, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Näyttöön perustuva lähestymistapa ihmisen dermatomeihin. Kliininen anatomia: The Official Journal of the American Association of Clinical Anatomists and the British Association of Clinical Anatomists, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Hermokudoksen hoidosta on välitöntä kliinisesti merkittävää hyötyä ilman haitallisia vaikutuksia potilaille, joilla on hermoihin liittyvää niska- ja käsikipua: satunnaistettu tutkimus. Journal of physiotherapy, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Kaularangan radikulopatiapotilaiden fyysisen toimintakyvyn tulokset pelkän fysioterapian ja fysioterapiaa seuranneen anteriorisen leikkauksen jälkeen: prospektiivinen satunnaistettu tutkimus, jossa seurantaa oli kaksi vuotta.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Kohdunkaulan radikulopatia: Kipu, lihasheikkous ja tuntohäiriöt kaularangan radikulopatiaa sairastavilla potilailla, joita hoidetaan leikkauksella, fysioterapialla tai kaularangan kaulapannalla Prospektiivinen, kontrolloitu tutkimus. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Kohdunkaulan radikulopatia: fysioterapian lisäämisen tehokkuus - satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Physical Therapy, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Kohdunkaulan radikulopatia. Tauti kuukaudessa: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Manuaalisen terapian tehokkuus kohdunkaulan radikulopatian hoidossa, katsaus. Chiropractic & manual therapies, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Thoracic spine -manipulaation välittömät ja lyhyen aikavälin vaikutukset potilailla, joilla on kohdunkaulan radikulopatia: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M., ja Van Kleef, M. (2011). Kohdunkaulan radikulaarinen kipu. Näyttöön perustuva toimenpidekipulääketiede: Kliinisten diagnoosien mukaan, 18-30.