Isomman trokanteerin kipuoireyhtymä | Diagnoosi & hoito | Diagnosis & Treatment

Johdanto

Pakaralihaksen jännetupen tendinopatia tai trokanteerinen kipuoireyhtymä (GTPS) kuvaa lonkan sivusuunnassa esiintyvää kipua, joka johtuu pakaralihaksen jänteiden ärsytyksestä (gluteus medius ja minimus). Sitä kutsuttiin aiemmin trokanteeriseksi bursiitiksi, vaikka nimikkeistö on muuttunut, kun radiologisista, histologisista ja kirurgisista tutkimuksista saatiin enemmän näyttöä, joka osoitti, että jänteissä ei ole tulehduksellisia muutoksia eikä bursa-tulehdusta(Grimaldi ym.). 2016).

Yleisesti ottaen jänteet, jotka joutuvat normaalin ja säännöllisen kuormituksen kohteeksi, ovat homeostaasissa; hieman normaalia suurempi kuormitus johtaa anaboliseen biologiseen nettovasteeseen, joka johtaa vetolujuuden lisääntymiseen ja parantaa jänteen kantavuutta.

Istumatyötä tekevä henkilö ei välttämättä saa aikaan näitä anabolisia nettoreaktioita jänteiden säännöllisellä kuormituksella, ja ylipaino vaatii enemmän kuormituskapasiteettia, mikä voi aiheuttaa katabolisia biologisia reaktioita ja vähentää jänteiden vetolujuutta.

Toisaalta hyvin aktiivinen henkilö, joka altistaa jänteen toistuvasti paljon normaalia suuremmalle kuormitukselle ilman riittävää palautumisaikaa, estää jänteen sopeutumisen asianmukaisesti ja voi johtaa tendinopatian kehittymiseen(Magnusson ym.). 2010).

Epidemiologia

Pakaralihaksen tendinopatiaa pidetään yleisimpänä alaraajojen tendinopatiana, ja se on yleisin yli 40-vuotiailla naisilla(Albers ym.). 2014, Segal et al. 2007). Tyypilliset potilaat ovat yleensä melko istumatyöläisiä ja ylipainoisia, vaikka sairautta voi esiintyä myös urheilijapopulaatioissa, erityisesti juoksijoilla(Del Buono ym.). 2012).

TASOITTAA EROTUSDIAGNOOSISI JUOKSUUN LIITTYVISSÄ LONKKAKIVUISSA - ILMAISEKSI!

• • Nimi*
• • Sähköposti*

Kliininen kuva ja tutkimus

Grimaldi et al. (2015) mukaan sairauden tunnusomainen oire on kohtalainen tai voimakas kipu ja arkuus trochanterin yläosan yläpuolella ja mahdollinen säteily reiden sivulle. Nukkuminen sairaan jalan päällä on vaikeaa, mikä heikentää unen laatua. Pitkäaikainen istuminen ja sen jälkeinen ylösnousu istuma-asennosta ovat kivuliaita, erityisesti matalista istuma-asennoista, joissa lonkka on taivutettu yli 90°. Tämä johtuu siitä, että jänteiden veto- ja puristusvoimat trochanter majorin ympärillä ovat suuremmat näissä asennoissa.

Fyysinen tutkimus

Grimaldi et al. (2016) tekivät diagnostisen tarkkuustutkimuksen erilaisista diagnostisista testeistä, jotka asetettiin vastakkain gluteaaliseen tendinopatiaan viittaavien magneettikuvauslöydösten kanssa.

Grimaldin tutkimusasetelma jäljittelee kliinisiä tilanteita paremmin, koska emme näe oireetonta potilasta, ja heidän löydöksistään päätellen positiivinen testi voi käytännössä osoittaa, että kyseessä on pakaralihaksen tendinopatia, vaikkakaan tilan poissulkeminen negatiivisella testillä ei ole mahdollista, minkä vuoksi annamme sille vahvan kliinisen arvon tilan sisällyttämisessä.

Alaselkä tai SI-nivel on poistettava mahdollisena syynä lonkan sivualueelle kohdistuvalle somaattiselle kiputilalle.
Diagnoosin muodostaminen edellyttää pohjimmiltaan(Grimaldi et al. 2017):

1) Kipu tunnusteltaessa

Palpaatiokipu oli tutkimuksen spesifisin testi, jonka herkkyys oli 80 % ja spesifisyys 46,7 %. Tämä oli tutkimuksen herkin testi, ja koska sen negatiivinen todennäköisyyssuhde oli 4,3 pistettä, annamme sille melko heikon kliinisen arvon gluteaalisen tendinopatian poissulkemisessa.

2) 1 positiivinen aktiivinen testi seuraavista: (esim. FADER-R, ADD-R, SLS).

SLS

Yhden jalan asentotesti oli tutkimuksen spesifisin testi.

FADER-R

Testin suorittamiseksi potilas makaa selinmakuulla. Taivuta lonkkaa 90°:iin, adduktioi lonkkaa ja lisää ulkokierto alueen loppuun. Pyydä nyt potilasta suorittamaan isometrinen sisäkierto vastusta vasten, mikä lisää sekä veto- että puristusvoimia gluteus medius ja minimus -jänteeseen. Positiivinen testi tarkoittaa, että potilaan lonkan lateraalinen kipu trokanterin yläosan alueella on vähintään 2/10 NPRS-testissä.

ADD-R

Testin suorittamiseksi potilas makaa penkillä vinossa kylkiasennossa vammattoman puolen lonkka ja polvi 80-90 astetta taivutettuina.

Tue vahingoittunut jalka polvi ojennettuna neutraaliasentoon niin, että jalka on rungon suuntainen. Etummaiset ylemmät suoliluun selkärangat ovat kohtisuorassa hoitopöytään nähden. Lantio vakautetaan, ja jalka siirretään ylipaineella lonkan adduktioon. Tämän jälkeen potilasta pyydetään suorittamaan isometrinen lonkan abduktio vastusta vasten. Tämä asento lisää sekä passiivista että aktiivista veto- ja puristuskuormitusta Gluteus medius ja minimus -jänteisiin.  Positiivinen testi tarkoittaa, että potilaan lonkan lateraalinen kipu trokanterin yläosan alueella on vähintään 2/10 NPRS-testissä.

3) Kliinisten oireiden kanssa korreloiva kuvantamisnäyttö.

Hoito

Grimaldi et al. (2015) kirjoitti kliinisen kommentin ehdotetusta hoidosta, koska laadukkaat tutkimukset puuttuvat edelleen. Suositukset perustuvat patobiologiaan, jännekivun hoitoa koskeviin yleisiin tietoihin sekä lonkan abduktorilihasten toiminnan, lonkan liikkeiden ja alaraajojen linjauksen optimoinnin periaatteisiin ja käsitteisiin.

Kuten monissa, ellei kaikissa jännetautien tapauksissa, kuormituksen hallinta on yksi kuntoutuksen tärkeimmistä periaatteista. GTPS:n tapauksessa haluamme välttää puristusta ja venytystä. Seuraavassa on muutamia asioita, joita kannattaa harkita välttääkseen:

Puristuksen vähentämisessä huomioon otettavat näkökohdat

Vältä lonkkien adduktiota ("roikkuminen yhdellä lonkalla" seisoessasi, seisoessasi jalat ristissä, istuessasi polvet ristissä tai polvet yhdessä sekä nukkuessasi kylkiasennossa. Koska nukkuminen on usein häiriintynyt GTPS:n yhteydessä, tässä on muutamia vinkkejä: selällään nukkuminen jalat hiukan väännettynä vähentää jänteiden puristusta, ja voit myös käyttää tyynyä jalkojen välissä, kun nukut kyljellä makaavassa asennossa. Jos oireet ovat molemminpuolisia, toista lonkkaa voidaan pehmentää munankuoripatjalla.

Vetokuormituksen vähentämisessä huomioon otettavat näkökohdat

Kaikkia toimintoja, joihin liittyy nopea venytys-lyhennyssykli (supistuminen), on vähennettävä. Urheilijoille tämä voi tarkoittaa sitä, että he välttävät tilapäisesti pitkien matkojen juoksua, korkean tempon juoksua, mäkijuoksua ja plyometrisiä harjoituksia. Vesiliikunta voi olla väliaikainen vaihtoehto.

Isometriset harjoitukset

Isometristen harjoitusten on osoitettu olevan hyvä lähtökohta tendinopatian kuntoutuksessa, vaikka optimaalista kuormitusannosta pakaralihaksille ei ole vielä määritetty. Hyvä lähtökohta GTPS:n isometrisille harjoitteille on tehdä isometrinen abduktio kylkiasennossa. Tässä potilaan on käytettävä jalkojen välissä tyynyjä, jotta lonkka ei pääse ojentumaan.

Kahdenvälisissä ongelmissa potilas voi maata selinmakuulla lantio hieman abduktoituneena, ja kevyen vastuksen antamiseen voidaan käyttää theraloopia. Jopa seisaaltaan suorittaminen on vaihtoehto.  Potilaita pyydetään lisäämään supistusta hitaasti ja minimoimaan kipu. He voivat pitää supistusta noin 45 sekuntia ja toistaa sen 4 kertaa useita kertoja päivässä.

Matalan nopeuden ja suuren kuormituksen kotiharjoitukset

Seuraavaksi tarkastelemme matalan nopeuden ja suuren kuormituksen harjoituksia, jotka on helppo tehdä kotona. Tässä on löydettävä hieno tasapaino, sillä on olemassa mahdollisuus, että jänne ylikuormittuu ja pahenee. Hyvä indikaattori edistymisen arvioimiseksi on yökipujen muutos, joka on yleistä GTPS:ssä.

Vaikka voimme kohdistaa lonkan abduktoreihin kylkiasennossa harjoituksilla, kuten (sidotuilla) simpukkaharjoituksilla tai abduktioharjoituksilla, painoa kantavat harjoitukset rekrytoivat pakaralihaksia enemmän kuin ei-painoa kantavat harjoitukset.

Esimerkkitehtäviä voivat olla:

• Nauhoitetut liukusäätimet: Potilas seisoo tuolin takana tukena. Kun theraloop on nilkkojen ympärillä ja vaurioituneen lonkan jalka on liukumattoa tai pyyhettä vasten, potilas liu'uttaa jalkaa hitaasti abduktioon ja palaa alkuasentoon.
• Sivulle astuminen: Joskus potilaan tilasta riippuen sivuttaisaskel, jossa keskitytään työntävään jalkaan, voi riittää aloittamaan lonkan abduktoreiden aktivoimisen.

Harjoituksia tulisi tehdä aluksi vähintään 3 kertaa viikossa kohtuullisella intensiteetillä ja pienillä toistomäärillä. Tarkkaile jänteen reaktiivisuutta harjoituksia seuraavien 24 tunnin aikana sopivan kuormituksen määrittämiseksi. Katso tätä taulukkoa nyrkkisääntönä. Kuten aiemmin mainittiin, hyvä osoitus onnistumisesta on myös yökipujen muuttuminen.

GTPS:n harjoitusprotokolla

Viimeaikaisessa kehityksessä Mellor et al. (2018) toteuttivat prospektiivisen yksisokkoutetun satunnaistetun kliinisen tutkimuksen, jossa verrattiin koulutusta ja liikuntaa kortikosteroidin käyttöön verrattuna odotteluun. Tämän kokeilusuunnitelman avulla voimme analysoida, ovatko koulutuksen päälle tehtävät harjoitukset parempia kuin olosuhteiden luonnollinen kurssi.

Kahdeksan viikon kuluttua liikuntaryhmä oli huomattavasti parempi kuin kaksi muuta ryhmää kivun ja kokonaisvaltaisesti koetun muutoksen suhteen, ja onnistumisaste oli 80 prosenttia. Liikuntaryhmä oli 12 kuukauden seurannassa jälleen parempi kokonaisvaltaisesti koetun muutoksen suhteen kuin odotteluryhmä ja kortikosteroidi-injektioryhmä, ja sitä voidaan näin ollen pitää tehokkaana tapana hoitaa pakaralihaksen tendinopatiaa.

Harjoitusryhmä sai koulutusta sairaudesta, neuvoja kuormituksen hallinnasta ja seuraavia harjoituksia jänteiden kapasiteetin asteittaiseksi lisäämiseksi:

Harjoituksia tehtiin 14 yksilöllisessä istunnossa fysioterapeutin kanssa kahdeksan viikon ajan sekä päivittäin kotona. Kaikissa harjoituksissa käytetään Borgin asteikkoa vaikeusasteen seurantaan. Lämmittelyt tehtiin kevyellä tasolla 11-12, toiminnallinen uudelleenkoulutus 13-15 eli hieman kovalla tai kovalla tasolla ja kohdennettu vahvistaminen kohti kovaa tai erittäin kovaa tasoa 14-17 Borgin asteikolla. Toiminnallisen uudelleenkoulutuksen aikana trokanteerikivussa ei tapahtunut hyväksyttävää muutosta. Enintään NPRS 5/10 siedettiin, kunhan kipu helpotti harjoituksen jälkeen eikä lisännyt kipua yöllä tai seuraavana aamuna.

Tässä ovat pöytäkirjan harjoitukset kirjallisina:

Lämmittely / matalan kuormituksen aktivointi Harjoitukset

• Staattinen abduktio selinmakuulla
• Staattinen abduktio seisten

Toiminnalliset uudelleenkoulutusharjoitukset:

• Bridging (Double leg)
• Offset-silloitus
• Yhden jalan leijuminen
• Yhden jalan ojennus
• Kyykky (kahden jalan)

Yhden jalan harjoitus

• Offset-kyykky
• Yhden jalan kyykky
• Step-upit
• Scooter (liukulenkki matolla)

Vahvistavat harjoitukset

• Ohituskaista
• Bändin sivuliukusäätimet (oviaukon liukusäätimet)
• Minikyykky kahdenvälinen abduktio

Haluatko tietää lisää GTPS:stä? Tutustu sitten seuraaviin resursseihin:

• Gluteal vs. Näennäiset rasitukset pakaralihaksen jännetupen vajaatoiminnassa (tutkimuskatsaus)
• Shockwaven rooli kroonisen tendinopatian hoidossa - yleiset usein kysytyt kysymykset (Blogikirjoitus)
• Podcast Episodi 007 - Lonkkapatologiat Glen Robbinsin ja Benoy Matthew'n kanssa

Viitteet

Albers S, Zwerver J, Van den Akker-Scheek I. Alaraajojen jännetupen esiintyvyys ja yleisyys väestössä. Br J Sports Med. 2014;48

Del Buono A, Papalia R, Khanduja V, et al. Suuren trokanteerisen kipuoireyhtymän hoito: systemaattinen katsaus. Br Med Bull. 2012;102:115-31.

Ganderton, Charlotte, et al. "Gluteal Loading Versus Sham Exercises to Improve Pain and Dysfunction in Postmenopausal Women with Greater Trochanteric Pain Syndrome": Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus." Journal of Women's Health (2018).

Grimaldi, Alison, et al. "Pakaralihaksen tendinopatia: katsaus mekanismeihin, arviointiin ja hoitoon". Sports Medicine 45.8 (2015): 1107-1119.

Grimaldi, Alison, et al. "Kliinisten testien hyödyllisyys magneettikuvauksella vahvistetun pakaralihaksen tendinopatian diagnosoinnissa potilailla, joilla on lonkan lateraalista kipua." Br J Sports Med (2016): bjsports-2016.

Magnusson SP, Langberg H, Kjaer M. Jännetupen patogeneesi: kuormitusvasteen tasapainottaminen. Nat Rev Rheumatol. 2010;6(5):262-8.

Mellor, Rebecca, et al. "Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial." bmj 361 (2018): k1662.

Picavet, H. S. J. ja J. S. A. G. Schouten. "Tuki- ja liikuntaelinten kipu Alankomaissa: esiintyvyys, seuraukset ja riskiryhmät, DMC3-tutkimus." Pain 102.1-2 (2003): 167-178.

Segal NA, Felson DT, Torner JC, et al. Suuren trokanteerin kipuoireyhtymä: epidemiologia ja siihen liittyvät tekijät. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8):988-92.

Strauss EJ, Nho SJ, Kelly BT. Suuren trokanteerin kipuoireyhtymä. Sports Med Arthrosc. 2010;18(2):113-9.