Introducción

Evaluar la efectividad clínica de un enfoque terapéutico exige algo más que identificar la mejora de los síntomas; también implica entender los mecanismos que hay detrás de estos cambios. Tal y como ya se explicó en esta revisión de investigación, los mecanismos de la terapia manual se han descrito con detalle. En el contexto del dolor de cuello, los efectos del tratamiento pueden derivarse de procesos fisiológicos, psicológicos o conductuales. Los mecanismos del tratamiento en el dolor de cuello se pueden diferenciar aún más en mecanismos específicos, que son propios de una intervención concreta, y mecanismos compartidos, que son comunes a diferentes enfoques terapéuticos. El siguiente análisis de mediación tuvo como objetivo explorar cómo el ejercicio terapéutico y la terapia manual podrían influir en los resultados clínicos a través de estos mecanismos propuestos.

Métodos

Diseño del estudio y contexto 

Este estudio es un análisis secundario de un ensayo clínico aleatorizado previo que comparó terapia manual frente a ejercicio en personas con dolor crónico de cuello. El ensayo original no encontró diferencias en los resultados (interferencia del dolor, intensidad del dolor o función física) entre ambos tratamientos a las 4 semanas y a los 6 meses. Los participantes eran adultos con dolor crónico de cuello notificado por ellos mismos (≥3/10 durante al menos 3 meses). Se excluyó a las personas con condiciones graves o con dolor de cuello relacionado con el sistema nervioso.

Intervención

Los participantes recibieron 4 semanas de tratamiento (5 sesiones en total), bien terapia manual o ejercicio (fortalecimiento/resistencia). Ambos grupos recibieron un tiempo, apoyo y ejercicios en casa similares. Los tratamientos los administraron fisioterapeutas con experiencia y podían adaptarse al paciente.

Efectos de interés

Este estudio tuvo como objetivo investigar 3 relaciones distintas entre variables: 

• Efecto directo cuando las variables X o Y no median los resultados. 
• El efecto indirecto se transmite a través del mediador; dicho de otro modo, X sobre Y actúa mediante M. 
• Efecto total, correspondiente a la combinación de ambos. 

X representa la variable independiente y corresponde a la intensidad del dolor en el inicio. Se seleccionó la intensidad del dolor porque se considera un factor principal que impulsa la discapacidad en el dolor crónico de cuello.

Y representa los resultados, es decir, la interferencia del dolor y la función física, medidos con las escalas PROMIS. La interferencia del dolor valora hasta qué punto el dolor afecta la implicación en las actividades diarias, además de la participación cognitiva, emocional y social. El dominio de función física evalúa la capacidad de una persona para realizar una variedad de actividades físicas.

M corresponde a los mediadores que pueden explicar la mejoría clínica. Estos mediadores incluían mecanismos de tratamiento físico específicos en el dolor de cuello, como la movilidad de los tejidos, la modulación del dolor y la resistencia muscular, además de mecanismos psicológicos y relacionales compartidos, como la autoeficacia, el miedo, la implicación, la forma de afrontarlo y la alianza terapéutica.

Los mecanismos compartidos se evaluaron mediante el Working Alliance Inventory, ítems seleccionados del Optimal Screening for Prediction of Referral and Outcome-Yellow Flag (OSPRO-YF), la UW Pain-Related Self-Efficacy Scale y la escala de implicación del paciente valorada por el clínico.

Análisis estadísticos

Tal y como se muestra en la Figura 1, el análisis examinó:

• el efecto directode la intensidad del dolor en los resultados (camino c’),
• el efecto de la intensidad del dolor sobre el mediador (trayecto a),
• el efecto del mediador en los resultados (ruta b),
• y el efecto indirecto (a × b), que representa la parte de la relación explicada a través del mediador.

Se probaron por separado cuatro categorías de mediadores: movilidad, modulación del dolor, fortalecimiento/resistencia y mecanismos psicológicos compartidos. Estos análisis se realizaron para ambos resultados en el seguimiento a corto plazo (4 semanas) y a largo plazo (6 meses), dando lugar a un total de 16 modelos de mediación.

Las análisis emplearon métodos de bootstrapping con 5.000 remuestreos para mejorar la solidez de las estimaciones. Se consideró que el efecto indirecto era estadísticamente significativo cuando el intervalo de confianza no incluía el cero. El grupo de tratamiento se incluyó como variable de control en todos los análisis. También se calcularon el ajuste global del modelo y la varianza explicada mediante valores de R².

Resultados

Los participantes tenían una edad media de 38,3 años y eran mayoritariamente mujeres (72,4%). En promedio, refirieron dolor cervical crónico de aproximadamente 76 meses de duración, con una intensidad del dolor basal moderada (4,5/10). Los participantes también presentaron una interferencia del dolor por encima del promedio y un deterioro moderado de la función física según las puntuaciones del PROMIS.

Movilidad de los tejidos 

Los cambios en la movilidad cervical no mediaron de forma significativa los resultados clínicos. Los valores de R², que oscilan entre 0,02 y 0,08, indican que los modelos solo explicaron una pequeña proporción (2%–8%) de la variabilidad en los resultados de los pacientes. Esto sugiere que las mejoras en el rango de movimiento por sí solas no explican la relación entre el dolor basal y la función o la interferencia del dolor en fases posteriores.

Modulación del dolor 

Los análisis de mediación que examinan la modulación del dolor y el fortalecimiento/la resistencia mostraron resultados similares. En ambos modelos, el efecto directo representó la mayor parte del efecto total, mientras que los mediadores propuestos no fueron estadísticamente significativos. Para la modulación del dolor, los valores de R² oscilaron entre 0,04 y 0,08, lo que indica que los modelos explicaron solo una proporción muy pequeña de la variabilidad de los resultados.

Resistencia 

Para el fortalecimiento y la resistencia, los valores de R² se situaron de forma similar entre 0,02 y 0,08, con valores p no significativos, lo que sugiere que estos modelos explicaron solo una pequeña parte de la variabilidad en los resultados.

Mecanismos compartidos

Los análisis de mediación que examinan mecanismos psicológicos compartidos (autoeficacia, alianza de trabajo, implicación, evitación del miedo y afrontamiento) mostraron resultados ligeramente más potentes que los modelos basados en mecanismos físicos, con valores de R² entre 0,05 y 0,12. Dos modelos alcanzaron significación estadística para los resultados de función física a las 4 semanas y a los 6 meses. En concreto, la disminución de la evitación del miedo y la mejora de las estrategias de afrontamiento se asociaron con una mejor función física a las 4 semanas. Sin embargo, en cuanto a los resultados de interferencia del dolor, las mejoras se explicaron principalmente por efectos directos y no por los mediadores psicológicos propuestos.

Preguntas y reflexiones

Las intervenciones y la clasificación de los participantes utilizadas en este estudio se mantuvieron relativamente genéricas. Los participantes se categorizaron de forma amplia como personas con dolor crónico de cuello de origen autoinformado, sin subgrupos adicionales en función de la presentación clínica, el comportamiento de los síntomas o los posibles mecanismos subyacentes. Esta estrategia de inclusión amplia puede haber reducido la capacidad de identificar mecanismos de tratamiento en las relaciones del dolor de cuello entre las intervenciones y los resultados.

Este problema también podría haberse visto reforzado por las medidas de resultado seleccionadas. Aunque las herramientas PROMIS ofrecen evaluaciones genéricas de salud sólidas y facilitan las comparaciones entre condiciones, pueden no ser lo bastante sensibles para detectar cambios específicos de la enfermedad en el dolor cervical crónico. En consecuencia, es posible que no se hayan captado adecuadamente mejoras clínicas sutiles o efectos mecanicistas, lo que podría contribuir a la ausencia de resultados de mediación significativos.

Otra posibilidad es que el propio modelo de mediación no haya sabido captar los mecanismos reales que explican la mejoría clínica. Dicho de otro modo, el marco estadístico quizá no haya sido lo bastante sensible como para detectar las interacciones complejas y multidimensionales que intervienen en la rehabilitación del dolor crónico. Por ello, los autores abogan por contar con herramientas de investigación más refinadas que permitan caracterizar mejor los mecanismos del dolor, mejorar la validez de las mediciones y optimizar el momento de las evaluaciones.

Por fin, los mediadores propuestos y sus medidas proxy asociadas pueden no reflejar con precisión los mecanismos biológicos o psicológicos del tratamiento en la recuperación del dolor de cuello . Por ejemplo, utilizar la movilidad cervical como proxy de la función tisular puede simplificar en exceso los procesos fisiológicos implicados. Las mejoras podrían deberse, en cambio, a factores como la tolerancia del tejido, la resiliencia, la adaptación sensorimotora o cambios neurofisiológicos más amplios. Además, la incapacidad para identificar mediadores específicos o compartidos significativos podría indicar que algunos mecanismos relevantes aún no se comprenden suficientemente. La evidencia emergente sobre nuevas vías nociceptivas y la participación del sistema inmunitario en el dolor crónico subraya aún más la complejidad de estos procesos.

Háblame de lo que es un "nerd

Una limitación metodológica importante se relaciona con los supuestos estadísticos que subyacen a los análisis de mediación. Los modelos de mediación requieren suficiente variabilidad dentro de las variables mediadoras para poder identificar los efectos indirectos. En este estudio, varios mediadores mostraron distribuciones restringidas, con participantes que presentaban puntuaciones relativamente homogéneas en movilidad, sensibilidad al dolor, resistencia, alianza terapéutica y participación. Esa varianza restringida reduce de forma sustancial la potencia estadística y limita la capacidad del modelo para detectar las vías de mediación.

Este problema se vio además agravado por los efectos techo, especialmente en las medidas de alianza terapéutica y de implicación del paciente, ya que muchos participantes presentaban puntuaciones basales altas. Cuando las puntuaciones se agrupan cerca del límite superior de una escala, la capacidad de observar mejoría o variabilidad significativas se vuelve limitada, lo que atenúa los posibles efectos indirectos.

La heterogeneidad de la población del estudio probablemente diluyó aún más la especificidad mecanística. El dolor cervical crónico se definió de manera operativa principalmente en función de la duración de los síntomas (>3 meses), sin una caracterización fenotípica más fina. Esa definición engloba presentaciones clínicas muy heterogéneas, con mecanismos potencialmente distintos relacionados con la nocicepción, la neuropatía, la inflamación, los factores psicosociales y el control sensorimotor. Las análiticas estratificadas o la agrupación por perfiles de síntomas, características psicosociales o clasificaciones del dolor basadas en mecanismos podrían haber mejorado la sensibilidad de los modelos de mediación y reforzado la interpretación causal.

Mensajes para llevar a casa

• Las mejoras en el dolor cervical crónico probablemente no dependen únicamente de la movilidad, la fuerza o la modulación del dolor. La recuperación probablemente implica la interacción de mecanismos físicos, psicológicos y conductuales, y posiblemente de otros mecanismos aún desconocidos. 
• La terapia manual y el ejercicio produjeron resultados similares, lo que sugiere que diferentes intervenciones pueden actuar mediante mecanismos de tratamiento compartidos en el dolor cervical, en lugar de efectos biomecánicos distintos.
• La evitación por miedo y las estrategias de afrontamiento solo mostraron asociaciones significativas con la función física a las 4 semanas. 
• Las mejoras en la movilidad del tejido, la modulación del dolor y la resistencia muscular no parecieron mediar de forma significativa los resultados relacionados con el dolor en las personas con dolor cervical crónico. 
• El dolor cervical crónico es muy heterogéneo. Las clasificaciones amplias basadas solo en la duración de los síntomas pueden pasar por alto subgrupos mecánicos importantes.
• Los estudios mecanicistas deben interpretarse con cautela, ya que las herramientas de investigación actuales aún pueden no captar adecuadamente la complejidad de los procesos de dolor y recuperación.

Referencia

Cook, C. E., O’Halloran, B., Clewley, D., Keefe, F., Green, C., y McDevitt, A. (2026). Mecanismos específicos y compartidos que median la intensidad del dolor y los resultados funcionales en el dolor cervical crónico. Pain Management, 1–10.