Introducción

La epicondilalgia lateral es una tendinopatía frecuente que afecta el origen del tendón del extensor común en la cara lateral del codo. El manejo actual basado en la evidencia se centra en una carga mecánica progresiva, y se recomienda ampliamente el entrenamiento de resistencia pesada y lenta (HSR) por sus resultados favorables en varias tendinopatías. Sin embargo, la respuesta al HSR parece ser menos consistente en las personas con epicondilalgia lateral. Como se comentó en una review de Physiotutors, seguir los programas de HSR puede ser difícil en esta población, ya que la carga intensa puede agravar el dolor y limitar la tolerancia al ejercicio.

Más allá de la patología del tendón, la epicondilalgia lateral se asocia con alteraciones de la propiocepción y del control motor, lo que sugiere que la rehabilitación podría beneficiarse al abordar tanto el tendón como el sistema nervioso. El Entrenamiento de Neuroplasticidad Tendinosa combina la carga progresiva del tendón con contracciones con ritmo marcado externamente para favorecer adaptaciones neuroplásticas. Su objetivo es mejorar la propiocepción, el control motor y la estabilidad articular, cargando al mismo tiempo el tendón afectado. Se han comunicado resultados prometedores del entrenamiento de neuroplasticidad tendinosa en tendinopatías rotulianas y del manguito rotador.

Dado la evidencia limitada sobre el entrenamiento de la neuroplasticidad del tendón en la epicondilalgia, este estudio tuvo como objetivo investigar sus efectos sobre el dolor, la fuerza de agarre y la discapacidad en personas con tendinopatía lateral del codo.

Métodos

Este estudio es un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego, y se realizó siguiendo las directrices CONSORT. 

El tamaño muestral se calculó para tener en cuenta el riesgo de abandonos; el número final de pacientes fue de 34. El método de muestreo utilizado fue un muestreo de conveniencia no probabilístico. 

Los participantes se reclutaron mediante un muestreo por conveniencia. Los participantes elegibles eran adultos de 25 a 45 años con epicondilalgia lateral diagnosticada clínicamente, definida por dolor y sensibilidad en el epicóndilo lateral y al menos dos pruebas clínicas positivas (Maudsley’s, Mill’s, o Cozen’s test). Se excluyeron las personas con traumatismo o cirugía reciente en el codo, rotura del tendón, radiculopatía cervical, atrapamiento del nervio radial, cirugía mayor de la extremidad superior, tumores, síndrome compartimental, tratamiento concurrente, antecedentes de tratamiento previo o catastrofismo del dolor elevado (PCS > 30). El ensayo fue doble ciego, con participantes y evaluadores de resultados cegados. 

Intervención

Ambos grupos recibieron un pack térmico de 10 minutos antes de las sesiones de ejercicio. El grupo experimental realizó entrenamiento de neuroplasticidad tendinosa para la epicondilalgia, que consistía en ejercicios de flexión y extensión isotónicas con ritmo, utilizando una mancuerna. La velocidad del movimiento se sincronizó con una aplicación de metrónomo audiovisual (20 pulsos/min, 3 segundos por pulso), lo que permitió fases concéntricas y excéntricas de 3 segundos. Los participantes completaron 4 series de 8 repeticiones con intervalos de descanso de 2 minutos. La carga del ejercicio se incrementó progresivamente desde 1 lb al inicio (dolor ≤5/10 durante el ejercicio), hasta 3 lb en la segunda sesión, y hasta 5 kg entre las semanas 2 y 4. El entrenamiento de neuroplasticidad tendinosa se realizó tres veces por semana durante 4 semanas.

El grupo control activo recibió estiramientos de la musculatura extensora de la muñeca y liberación miofascial dirigida a la región del epicóndilo lateral. La liberación miofascial se aplicó durante 5 minutos, con dos repeticiones por sesión, mientras que el estiramiento se realizaba con el codo en extensión, el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión con desviación cubital. Las sesiones también se llevaron a cabo tres veces por semana durante 4 semanas.

Medidas de resultado

Los resultados se evaluaron al inicio y después de 1, 2, 3 y 4 semanas. Los resultados principales incluían:

• Dolor y discapacidad: Evaluación del codo de tenista valorada por el paciente (PRTEE; escala de 0 a 100)
• Fuerza de agarre: Dinamómetro manual
• Intensidad del dolor: Escala Numérica de Valoración del Dolor (NPRS; escala de 0 a 10)

Análisis estadísticos

Los datos se analizaron con SPSS v26. Se evaluó la comparabilidad basal entre grupos y las suposiciones estadísticas (normalidad, homogeneidad de la varianza/covarianza y esfericidad). Se utilizó un ANOVA de modelos mixtos para evaluar las diferencias entre grupos a lo largo de los cinco puntos de evaluación. La significación estadística se estableció en p < 0,05, y se calcularon tamaños del efecto η² para estimar la magnitud de los efectos del tratamiento.

Resultados

34 participantes cumplieron los criterios de elegibilidad y se incluyeron. Ambos grupos eran comparables en la línea de base en cuanto a las características demográficas y clínicas.

Tras 4 semanas, ambos grupos mostraron mejoras significativas en dolor, discapacidad y fuerza de prensión (p < 0,001). Sin embargo, el grupo de entrenamiento en neuroplasticidad del tendón mostró mayores reducciones del dolor y la discapacidad. La fuerza de prensión no mostró diferencias significativas entre grupos. Los dos grupos tuvieron resultados similares en la semana cuatro, pero el grupo de intervención experimentó una mejora más constante de la fuerza de prensión durante todo el experimento. 

Una ANOVA de medidas repetidas mostró una interacción significativa tiempo × grupo para los resultados de dolor, discapacidad y fuerza (p < 0,001), lo que indica que los cambios a lo largo del tiempo fueron diferentes entre los grupos. Aunque la fuerza de prensión mejoró en ambos grupos, el grupo control partió de una fuerza basal ligeramente más alta, y esto hizo que no hubiera diferencias significativas entre grupos en la evaluación final. Las mejoras en la fuerza de prensión del grupo control también fueron menos consistentes: en algunos intervalos no se observó ningún cambio significativo.

En general, el entrenamiento de la neuroplasticidad tendinosa para la epicondilalgia produjo mejoras clínicas mayores en el dolor, la discapacidad y la progresión de la fuerza de prensión, en comparación con el estiramiento convencional y la liberación miofascial.

Preguntas y reflexiones

Aunque los resultados de este estudio parecen prometedores, hay varias limitaciones metodológicas que obligan a tener cautela a la hora de interpretar los resultados.

En primer lugar, el diseño del estudio plantea dudas sobre la idoneidad de la intervención de control. Los participantes del grupo control recibieron únicamente estiramientos del extensor de la muñeca y terapia de liberación miofascial, mientras que el grupo de intervención llevó a cabo un entrenamiento de neuroplasticidad tendinosa. Para aislar la contribución específica del componente de neuroplasticidad, lo ideal sería que la intervención se hubiera comparado con un programa de carga idéntico realizado a un ritmo elegido por los propios participantes, sin temporización externa mediante un metrónomo. Esa comparación habría permitido a los autores determinar si las posibles mejoras adicionales en dolor y discapacidad se debían al componente de neuroplasticidad, y no al ejercicio en sí.

Además, los autores concluyen que la “formación de la neuroplasticidad tendinosa tiene efectos significativos para reducir el dolor y aumentar el control cortical de los grupos musculares durante la rehabilitación de personas con dolor tendinoso y tendinopatía.” Esta conclusión parece exagerar la evidencia disponible, ya que no se evaluó directamente la excitabilidad corticospinal ni otras medidas de la función cortical. En consecuencia, cualquier mecanismo neurofisiológico propuesto sigue siendo especulativo.

Una explicación alternativa de las mejoras clínicas observadas podría ser el aumento de la fuerza muscular. Sin embargo, en este estudio no se puso a prueba una correlación formal entre las ganancias de fuerza de prensión y la reducción del dolor o la discapacidad, así que esta hipótesis no puede evaluarse directamente. No obstante, la divergencia observada entre las trayectorias de fuerza y dolor/discapacidad — especialmente en el grupo control, donde la fuerza de prensión se estabilizó entre las semanas 3 y 4 mientras el dolor seguía disminuyendo de forma significativa — sugiere que las ganancias de fuerza por sí solas probablemente no expliquen por completo las mejoras clínicas observadas. Esta aparente desconexión conviene interpretarla con cautela, aunque, porque se basa en tendencias a nivel de grupo y no en una prueba estadística formal de asociación. Por tanto, el estudio aporta una evidencia limitada sobre los mecanismos mediante los cuales el entrenamiento de la neuroplasticidad del tendón para la epicondilalgia podría influir en los resultados clínicos, y las adaptaciones neuroplásticas propuestas siguen siendo en gran medida hipotéticas.

La justificación que respalda estos mecanismos propuestos se debilita aún más debido a un uso cuestionable de la bibliografía de apoyo. Por ejemplo, los autores afirman que «se ha demostrado que el entrenamiento excéntrico, similar al movimiento y con ritmo externo, no solo reduce el dolor del tendón, sino que también modula el control excitatorio e inhibitorio del músculo y disminuye el estrés tendinoso», citando dos referencias. Aunque la primera cita investiga la excitabilidad corticospinal en personas con dolor de hombro, el segundo estudio no examina la excitabilidad corticospinal, las adaptaciones neuroplásticas ni los mecanismos neurológicos en la epicondilalgia lateral. Por tanto, la evidencia citada no respalda del todo la afirmación que se está haciendo, lo que reduce la confianza en la justificación mecanicista presentada.

Aunque se ha descrito una excitabilidad alterada de la vía corticoespinal en otras tendinopatías, especialmente en la tendinopatía aquílea, sigue sin estar claro si se producen alteraciones neurofisiológicas similares en personas con epicondilalgia lateral. Por tanto, se necesitan estudios mecanicistas adicionales que evalúen de forma directa la excitabilidad cortical antes de concluir que el entrenamiento de la neuroplasticidad tendinosa ejerce sus efectos mediante adaptaciones neuroplásticas. Teniendo en cuenta las limitaciones metodológicas y las inconsistencias en la interpretación de la bibliografía, los mecanismos propuestos deben interpretarse con cautela.

Háblame de lo que es un "nerd

Vamos a profundizar en el análisis estadístico de los hallazgos interpretando las Tablas 3 y 4 con más detalle. En primer lugar, los valores de η² aportan información sobre el tamaño del efecto del factor tiempo, agregado entre ambos grupos (intervención y control). Estos valores muestran un tamaño del efecto muy grande para el dinamómetro, el NPRS y el PRTEE (.733, .900 y .805, respectivamente). Sin embargo, este tamaño del efecto agregado no distingue entre los grupos de intervención y control; únicamente muestra que, en conjunto, los pacientes mejoraron de forma significativa a lo largo del estudio. Por sí solo, este parámetro nos indica que ambos grupos mejoraron con el tiempo, pero no cómo difieren entre sí sus respectivas trayectorias de mejora.

Los análisis post hoc de la Tabla 4 aportan más información sobre estas trayectorias diferentes. Por ejemplo, en lo relativo al dolor, la Tabla 4 muestra que, durante el intervalo desde la línea base hasta la semana 4 (LB-S4), el grupo experimental tuvo una reducción del dolor numéricamente mayor que el grupo control (5.12 frente a. 3.29). Esto es coherente con la interacción significativa entre Grupo y Tiempo recogida en la Tabla 3, y sugiere que, aunque ambos grupos mejoraron de forma significativa, el grupo al que se aplicó la intervención tuvo una mayor reducción del dolor. No obstante, conviene señalar que la Tabla 4 presenta comparaciones dentro del grupo a lo largo del tiempo, y no una prueba estadística directa entre grupos en la LB-S4; la magnitud de la diferencia entre grupos en la mejora está mejor respaldada por el efecto de interacción significativo de la Tabla 3 que solo por esta comparación. Este patrón es consistente con un beneficio específico del tratamiento del entrenamiento en neuroplasticidad tendinosa, aunque el mecanismo preciso que subyace a este efecto adicional no puede determinarse únicamente a partir de estos análisis.

Dadas las limitaciones del estudio — en particular, si el grupo control no incluía un programa de fortalecimiento equiparado, esta cointervención no igualada limita nuestra capacidad para aislar un mecanismo específico de la formación en neuroplasticidad tendinosa; los mecanismos responsables de la mayor mejoría del grupo de intervención siguen sin estar claros. No obstante, esto es distinto de la eficacia: las interacciones Grupo × Tiempo significativas y las mayores mejoras observadas a posteriori en dolor, discapacidad y fuerza respaldan que la formación en neuroplasticidad tendinosa superó al control en este ensayo. Lo que aún se desconoce es el porqué; harían falta análisis de mediación y diseños con controles equiparados para aclarar el mecanismo.

Mensajes para llevar a casa

• El entrenamiento de la neuroplasticidad del tendón para la epicondilalgia puede ser una terapia de ejercicio prometedora para la epicondilalgia lateral. En comparación con el estiramiento y la liberación miofascial, un programa de carga con ritmo externo de 4 semanas logró mayores reducciones del dolor y la discapacidad, manteniendo mejoras similares en la fuerza de prensión.
• El estudio respalda la eficacia clínica de la formación en neuroplasticidad de los tendones para la epicondilalgia, pero no su mecanismo de neuroplasticidad propuesto. Aunque los autores atribuyen los beneficios a adaptaciones corticales, no se recogieron medidas de excitabilidad corticospinal ni de otros resultados neurofisiológicos. Por lo tanto, las afirmaciones sobre la neuroplasticidad siguen siendo especulativas.
• La elección del comparador limita la interpretación de los resultados. Como el grupo control no realizó un programa de fortalecimiento emparejado, no es posible determinar si los beneficios observados se deben al componente de entrenamiento de neuroplasticidad del tendón marcado externamente o si se explican simplemente por la carga progresiva del tendón.
• Los clínicos deberían centrarse en la intervención, en lugar de en la explicación propuesta. Este ensayo sugiere que la carga con ritmo externo es una terapia de ejercicio viable para la epicondilalgia lateral. Sin embargo, se necesitan estudios mecanísticos más sólidos que comparen el entrenamiento de la neuroplasticidad del tendón con una carga idéntica realizada a un ritmo autoseleccionado, antes de atribuir sus efectos a adaptaciones de la neuroplasticidad.

Referencia

Khan, H., Razzaq, A., Afridi, A. et al. Curación neuroplástica innovadora: papel del Neuroplastic Training del tendón en el alivio del dolor y en la mejora de la fuerza en la epicondilitis lateral: un ensayo controlado aleatorizado. BMC Musculoskelet Disord 26, 949 (2025).