Introducción

La reparación artroscópica del labrum fue superior al tratamiento conservador en dos ECA multicéntricos anteriores, pero estos estudios se centraron en pacientes más jóvenes. En el caso de las personas mayores con desgarros labrales acetabulares sintomáticos, no se sabe con certeza qué opción de tratamiento es preferible. Además, las personas mayores suelen mostrar algunos signos de artrosis de cadera, lo que puede afectar negativamente a los resultados tras una artroscopia de cadera. Por lo tanto, no está claro si las personas mayores pueden beneficiarse de la reparación artroscópica del labrum. Este estudio se centró en pacientes con desgarros labrales sintomáticos mayores de 40 años.

Métodos

Se realizó un ECA unicéntrico, que incluyó a pacientes con desgarros labrales sintomáticos confirmados por RM. Antes de la aleatorización, todos los participantes completaron 3 meses de tratamiento conservador, consistente en una inyección de corticosteroides y al menos 8 semanas de fisioterapia supervisada basada en el núcleo, incluido un programa de ejercicios en casa. En caso de que no se observara mejoría después de estos tres meses, los pacientes eran asignados aleatoriamente a este ensayo.

Todos los procedimientos artroscópicos fueron estandarizados y realizados por un solo cirujano. El protocolo postoperatorio fue elaborado conjuntamente por el cirujano y los fisioterapeutas. El protocolo de fisioterapia para los participantes asignados aleatoriamente a recibir cuidados conservadores consistió en un programa de ejercicios supervisados de 24 semanas con el objetivo de normalizar la marcha y optimizar la amplitud de movimiento, al tiempo que se integraba lentamente el entrenamiento de fuerza.

Los resultados de este estudio fueron el International Hip Outcome Tool (iHOT-33) y el modified Harris Hip Score (mHHS) a los 12 meses de la aleatorización. Los resultados secundarios fueron la Hip Outcome Score Activity of Daily Living and Sport Subscale (HOS-ADL y HOS-SSS), la Nonarthritic Hip Score, la Lower Extremity Function Score y la puntuación del dolor en la escala analógica visual. Estos resultados se recogieron al inicio del estudio y 3, 6 y 12 meses después de la aleatorización.

Resultados

Se incluyeron 90 pacientes y 81 de ellos fueron seguidos durante 12 meses. Sus edades oscilaban entre los 40 y los 67 años. El grupo de artroscopia estaba formado por 42 participantes y 39 recibieron sólo fisioterapia. Se produjo un elevado crossover, con 28 pacientes que se pasaron a la artroscopia, tras una media de 190 días.

El análisis por intención de tratar reveló que la artroscopia dio lugar a puntuaciones medias globales iHOT-33 y mHHS significativamente superiores durante el periodo de tratamiento en comparación con la fisioterapia sola. Los análisis de sensibilidad confirmaron los resultados del análisis por intención de tratar.

Preguntas y reflexiones

El cruce sólo se permitió si los pacientes habían completado al menos 14 semanas de fisioterapia y cuando el fisioterapeuta tratante determinó que los pacientes habían alcanzado la máxima mejoría posible con la fisioterapia sola. Permitir que los sujetos se crucen puede ser una opción para evitar que los pacientes renuncien al estudio. Sin embargo, esto puede poner en peligro las conclusiones al invalidar el estudio. Sin embargo, los autores intentaron abordar este problema realizando varios análisis de sensibilidad (análisis según el tratamiento, análisis de fracaso del tratamiento) junto al análisis por intención de tratar. El análisis según tratamiento implicaba que los participantes se analizaban según recibían tratamiento y que las puntuaciones de los sujetos antes del cruce se atribuían al grupo de fisioterapia y después del cruce, las puntuaciones se asignaban al grupo de cirugía. El análisis de fracaso del tratamiento extrapoló las puntuaciones antes del cruce como puntuaciones a los 12 meses.

Todos los participantes completaron un programa conservador de 3 meses antes de la aleatorización. Habría sido interesante saber si esto influyó en los resultados. ¿Debemos aconsejar a los pacientes que se inscriban en un programa intensivo de fisioterapia preoperatoria?

Si analizamos los resultados más detenidamente, vemos que, aunque el grupo de artroscopia superó al de fisioterapia, varios participantes que no se sometieron a artroscopia y recibieron fisioterapia también mejoraron considerablemente. Esto, junto con el hecho de que se requería un "fracaso" de al menos 3 meses de tratamiento no quirúrgico antes de la inclusión en el estudio y la aleatorización, puede significar que algunos pacientes pueden necesitar pasar más tiempo en fisioterapia que los 3 meses requeridos aquí antes de que puedan esperarse mejoras. Lamentablemente, este ensayo no tenía la potencia suficiente para examinar los factores predictivos del éxito del tratamiento no quirúrgico, por lo que este aspecto sigue sin estar claro.

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio estaba muy bien diseñado y tenía en cuenta varios factores que a menudo se pasan por alto en los ECA, como el problema de tratar con sujetos que se cruzan, explicando claramente las desviaciones del protocolo. Las decisiones estaban bien tomadas y su impacto se consideró adecuadamente. Por ejemplo, el resultado de 12 meses puede parecer muy corto. Sin embargo, los autores argumentaron, utilizando pruebas, que esperaban un cruce de sujetos. Un punto final prolongado puede haber dado lugar a un cruce elevado, lo que impone el riesgo de encontrar errores de tipo dos. Eligieron un "criterio de valoración primario lo suficientemente largo como para ser clínicamente informativo, pero lo suficientemente corto como para animar a los pacientes a permanecer en el brazo de tratamiento asignado... y proporcionar tiempo para una rehabilitación completa"

Los resultados mostraron que las mejoras postoperatorias en las PROM de los pacientes con artrosis radiográfica limitada fueron significativamente mayores en comparación con los pacientes con grados de Tönnis más altos (y, por tanto, con más signos de artrosis radiográfica). Esto parece indicar que una intervención quirúrgica temprana puede conducir a mejores resultados en individuos mayores de 40 años. Sin embargo, éste no era el objetivo principal del estudio y no se utilizó la potencia necesaria para explorarlo. Por lo tanto, esto no puede deducirse del presente estudio.

Mensajes para llevar a casa

La artroscopia puede considerarse una opción de tratamiento en pacientes con desgarros labrales acetabulares sintomáticos de 40 años o más. Incluso en las personas con signos de artrosis, la cirugía puede dar buenos resultados. Este ensayo utilizó fisioterapia preoperatoria antes de aleatorizar a los pacientes, por lo que esto puede haber influido en los resultados de la artroscopia. Algunos pacientes que "fracasaron" a los 3 meses de tratamiento conservador, incluidas inyecciones de corticosteroides y fisioterapia, que fueron asignados aleatoriamente al grupo de fisioterapia mostraron mejoras notables, lo que puede significar que 3 meses de tratamiento conservador antes de progresar a artroscopia puede ser demasiado corto.

Referencia

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Artroscopia de cadera versus fisioterapia para el tratamiento de los desgarros labrales acetabulares sintomáticos en pacientes mayores de 40 años: un ensayo controlado aleatorizado. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.