Introducción

Tras sufrir una lesión cerebral traumática leve, algunas personas se enfrentan a síntomas persistentes posteriores a la conmoción cerebral, que pueden incluir dolor de cabeza, mareos, fatiga, dificultades cognitivas, síntomas emocionales, hipersensibilidad sensorial y menor tolerancia a la actividad física. La evidencia ha cambiado: antes se recomendaba prescribir un periodo de reposo prolongado hasta que los síntomas disminuyeran; ahora se apuesta por un enfoque más activo, en el que la fisioterapia temprana y los ejercicios guiados son los pilares del tratamiento. 

Aunque los síntomas a menudo mejoran durante las primeras semanas tras la lesión, un subgrupo importante sigue presentando limitaciones durante meses o más. La mayor parte de la evidencia sobre tratamientos dirigidos a estos síntomas posteriores a la conmoción procede de poblaciones de jóvenes y adolescentes deportistas, en las que el ejercicio específico ha mostrado resultados prometedores. Por ejemplo, Howell et al. (2022) observó que participar en un programa estructurado de entrenamiento neuromuscular de 8 semanas después de una conmoción era una estrategia factible y prometedora para reducir de forma significativa el riesgo de lesiones musculoesqueléticas posteriores de las extremidades inferiores en adolescentes.

Los resultados más comunes en adolescentes son el retorno al deporte y el riesgo de reinjuria. Sin embargo, en adultos que viven en comunidad, las conmociones cerebrales leves suelen estar causadas por accidentes cotidianos, como colisiones de tráfico o caídas, más que por lesiones deportivas. Esto puede provocar variaciones en cómo se manifiestan los síntomas y hace necesario utilizar medidas de resultado diferentes a las del grupo adolescente o de atletas. Una parte de los adultos puede comunicar que el ejercicio empeora sus síntomas y, si esto no se aborda, el reposo prolongado y la restricción de la actividad pueden contribuir a la pérdida de condición física, el miedo a la provocación de los síntomas y la intolerancia al ejercicio que persiste.

Un estudio de Langevin et al. (2022) demostró que la actividad aeróbica, cuando se guía por umbrales de síntomas, funciona como una intervención primaria muy potente para los adultos que lidian con problemas persistentes tras una conmoción cerebral. Campbell et al. (2025) indicó que la intervención temprana se tradujo en una mejoría más rápida en la activación motora y el control del equilibrio en adultos, en comparación con la fisioterapia retrasada. A pesar de estas aportaciones, sigue existiendo una brecha importante en la literatura sobre la ejecución óptima de los protocolos de rehabilitación activa en adultos que viven en la comunidad. Aunque el ejercicio aeróbico por debajo del umbral de síntomas ha mostrado una eficacia sólida para reducir los tiempos de recuperación en atletas adolescentes, prácticamente muy pocos ensayos controlados aleatorizados (ECA) han evaluado de forma rigurosa su impacto en la carga de síntomas, la intolerancia al ejercicio y el funcionamiento psicológico y físico general en adultos durante la fase persistente de la lesión. Además, todavía no se han establecido parámetros clínicos claros para pautar ejercicio de forma segura en esta población. Esta brecha clínica pone de relieve la necesidad de un diseño de ECA para evaluar si añadir ejercicio aeróbico estructurado por debajo del umbral de síntomas a un plan de atención multidisciplinar puede reducir de forma segura la carga de síntomas persistentes y revertir de manera efectiva la intolerancia al ejercicio en adultos.

Métodos

Este ensayo controlado aleatorizado (ECA) con enmascaramiento simple y grupos paralelos evaluó el efecto adicional del ejercicio aeróbico por debajo del umbral de sub-síntomas (SSTAE) frente al tratamiento habitual durante un periodo de intervención de 12 semanas. El ensayo se realizó en una clínica ambulatoria de lesión cerebral traumática (LCT) en Oslo, Noruega.

Los adultos de 18 a 60 años con lesión cerebral traumática leve (mTBI) diagnosticada según los criterios de la OMS, que presentaron síntomas persistentes posteriores a la conmoción durante 3 a 24 meses tras la lesión, y que además informaron de empeoramiento de los síntomas durante el ejercicio, y tuvieron una prueba basal positiva de la Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT), eran aptos para su inclusión. Se excluyeron los que tenían enfermedades neurológicas o psiquiátricas graves, enfermedades cardiovasculares contraindicadas, lesiones en las extremidades que limitaban la movilidad, consumo problemático de sustancias, competencia insuficiente del noruego o una BCTT basal negativa.

Ambos grupos recibieron una atención multidisciplinar individualizada a través de la consulta externa de lesión cerebral traumática. En función de las necesidades clínicas, esto podría incluir consultas con:

• un médico de medicina física y rehabilitación;
• un/a neuropsicólogo/a;
• un terapeuta ocupacional;
• una trabajadora social; o
• un fisioterapeuta.

La fisioterapia dentro de la atención habitual se centraba principalmente en los mareos, las alteraciones del equilibrio, los problemas musculoesqueléticos y el consejo general sobre la actividad física.

Grupo de intervención: Ejercicio aeróbico por debajo del umbral del sub-síntoma

Los participantes del grupo de intervención completaron un programa de ejercicio aeróbico de 12 semanas, además de la atención habitual. La intervención comenzó con una sesión inicial en la que se explicó:

• el fundamento del ejercicio por umbrales de subsíntomas;
• la prescripción de ejercicio individualizada;
• monitorización de la frecuencia cardíaca;
• manejo de la exacerbación de los síntomas; y
• cómo progresar el ejercicio de forma segura.

A continuación, los participantes realizaron dos sesiones de cinta de correr supervisadas, con una fisioterapeuta en el hospital. Tras este periodo inicial, la mayor parte del ejercicio se realizó de forma independiente. Los participantes podían elegir la forma de actividad aeróbica que prefirieran y hacer el ejercicio en casa o en otro lugar, siempre que pudieran monitorizar la frecuencia cardiaca. Se indicó a los participantes que hicieran ejercicio de 3 a 5 veces por semana, durante aproximadamente 35 minutos, incluyendo un calentamiento de 5 minutos; 20 minutos a la intensidad de entrenamiento prescrita; y una vuelta a la calma de 5 a 10 minutos.

La intensidad objetivo se prescribió al 80% y 90% de la frecuencia cardiaca a la que aumentaban los síntomas durante la Buffalo Concussion Treadmill Test. En los participantes cuyo umbral de síntomas estaba por debajo de 110 latidos por minuto, la intensidad prescrita se fijó en 110 latidos por minuto. Los autores utilizaron este mínimo para garantizar que el ejercicio alcanzara una intensidad considerada suficiente para poder clasificarlo como ejercicio aeróbico.

A los participantes no se les pidió que evitaran por completo la provocación de síntomas. En su lugar, se les proporcionó un marco para la gestión de los síntomas. Cuando los síntomas aumentaban durante el ejercicio, se les indicó que:

1. reduce la intensidad del ejercicio o descansa brevemente;
2. continúa solo si los síntomas se han resuelto;
3. detén la sesión si los síntomas persistían; y
4. continúa el ejercicio otro día.

El objetivo era evitar que los síntomas empeorasen y durasen más allá de la noche siguiente.

Grupo de control

El grupo control continuó con la atención multidisciplinar habitual y recibió consejos generales sobre actividad física, tanto de forma verbal como por escrito.

Se informó a los participantes de lo siguiente:

• la actividad física ligera era segura;
• la frecuencia y la duración podrían aumentarse gradualmente; y
• La progresión debe guiarse por la tolerancia a los síntomas de la conmoción cerebral.

Los participantes del grupo control también completaron la Buffalo Concussion Treadmill Test en el momento basal, pero los resultados no se utilizaron para elaborar una prescripción individualizada de la frecuencia cardiaca.

RESULTADOS

Los resultados se midieron al inicio, a las 12 semanas y a los 6 meses. El resultado principal fue la carga global de síntomas tras la conmoción cerebral, medida con el Cuestionario de Síntomas Postconmoción de Rivermead. Este cuestionario incluye 16 síntomas, lo que genera una puntuación total de 0 a 64. Las puntuaciones más altas indican una mayor carga de síntomas.

El resultado secundario fue la intolerancia al ejercicio, evaluada mediante:

• umbral de síntomas como porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima estimada; y
• minutos completados antes de detener la prueba en la Buffalo Treadmill Test para concusión.

Durante la Prueba de Carrera en Cinta Rodante para la Conmoción Cerebral de Buffalo, los participantes caminaban a un ritmo vivo, de aproximadamente 5,8 kilómetros por hora. La inclinación de la cinta se incrementó en un 1% cada minuto.

Cada minuto, el evaluador registraba la frecuencia cardiaca, el tipo de síntoma y su intensidad en una escala numérica de 0 a 10, y la percepción del esfuerzo (RPE) en la escala de Borg de 6 a 20.

La prueba terminó cuando se demostró, o bien tolerancia al ejercicio, o bien intolerancia al ejercicio. La tolerancia al ejercicio se definió como alcanzar una puntuación de Borg de percepción del esfuerzo de al menos 18, o bien más del 90% de la frecuencia cardiaca máxima estimada, sin un empeoramiento significativo de los síntomas.

La intolerancia al ejercicio se definió como un aumento de al menos tres puntos en los síntomas existentes, o la aparición de un síntoma nuevo, en el que se contabilizó un punto adicional. La frecuencia cardiaca umbral de aparición de los síntomas era la frecuencia cardiaca registrada cuando la prueba se interrumpía por agravamiento de los síntomas. Este valor se expresó como un porcentaje de la frecuencia cardiaca máxima estimada, utilizando:

Frecuencia cardiaca al finalizar la prueba ÷ [211 − (0,64 × la edad)]

Los investigadores también registraron el número de minutos completados antes de que se detuviera la prueba.

Resultados

Se aleatorizaron un total de 81 adultos: 41 en el grupo de intervención y 40 en el grupo control. Sus datos demográficos y características relacionadas con la lesión eran comparables entre los grupos. 

Añadir un ejercicio aeróbico estructurado con un umbral de sub-síntomas no redujo la puntuación del Cuestionario de Síntomas Post-Conmoción de Rivermead, como medida principal, más allá de lo conseguido con el tratamiento habitual, con consejos generales sobre ejercicio. A las 12 semanas, la diferencia ajustada entre grupos fue de −0,46 puntos (IC del 95% −4,39 a 3,47; P = .82); mientras que a los seis meses fue de 2,91 puntos (IC del 95% −1,06 a 6,86; P = .15). Ninguna de las diferencias fue estadísticamente significativa. Ambos grupos mejoraron con el tiempo: a las 12 semanas, las puntuaciones disminuyeron en 6,52 puntos en el grupo de ejercicio estructurado y en 6,06 puntos en el grupo control, y a los seis meses en 8,51 y 11,41 puntos, respectivamente.

En cuanto a los resultados secundarios medidos con la Buffalo Concussion Treadmill Test, los datos indican que el programa de ejercicio aeróbico estructurado por umbral de síntomas mejoró la intolerancia al ejercicio más que el tratamiento habitual a las 12 semanas. Las personas del grupo de ejercicio alcanzaron un umbral de síntomas que fue 5,92 puntos porcentuales más alto, en comparación con su frecuencia cardiaca máxima estimada, que el de las personas del grupo de control (IC del 95%, 0,84 a 11,0; P = .022). El grupo de ejercicio aumentó su umbral en 11,52 puntos porcentuales, frente a 5,65 puntos porcentuales en el grupo de control. 

En términos prácticos, el umbral medio del grupo de ejercicio aumentó de aproximadamente 136 a 158 latidos por minuto, mientras que el grupo control mejoró hasta aproximadamente 147 latidos por minuto. Además, el grupo de ejercicio permaneció en la cinta sin interrupciones durante unos dos minutos más a las 12 semanas que el grupo control (diferencia entre grupos de 1,95 minutos, IC del 95% 0,09 a 3,81; P = .039).

A los seis meses, la diferencia en el umbral de síntomas se mantuvo cerca de cinco puntos porcentuales, pero ya no fue estadísticamente significativa (4,98 puntos porcentuales, IC del 95% −0,20 a 10,15; P = .059). También había desaparecido la diferencia en la duración en cinta, ya que ambos grupos mejoraron en casi cinco minutos desde la situación basal. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre grupos en calidad de vida relacionada con la salud, depresión, ansiedad, fatiga ni actividad física informada por el paciente, aunque ambos grupos mejoraron con el tiempo en la mayoría de estos resultados.

Preguntas y reflexiones

La intolerancia al ejercicio después de una lesión cerebral traumática leve plantea un dilema clínico importante en la práctica: los pacientes pueden decir que el ejercicio empeora sus síntomas, pero el reposo prolongado y la restricción de la actividad pueden contribuir a la descondicionamiento, al miedo a que los síntomas aparezcan con el ejercicio y a que persista la intolerancia al ejercicio. Este estudio mostró que el programa estructurado aceleró las mejoras en la tolerancia al ejercicio (resultado secundario) a las 12 semanas, aunque el grupo control en gran medida fue poniéndose al día con el tiempo y la diferencia entre grupos desapareció a los 6 meses. Aun así, el resultado principal, la puntuación total del Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire, no fue diferente entre el grupo de intervención y el grupo que recibió consejos generales sobre ejercicio a las 12 semanas. 

O bien la recomendación general sobre ejercicio ya era suficiente, o quizá el ensayo no tuvo suficiente potencia estadística para detectar una diferencia real en la variable principal, o el uso de la puntuación total fue demasiado amplio. El cálculo del tamaño muestral indicaba que hacían falta 96 participantes, pero solo se aleatorizaron 81. Esto aumentó el riesgo de obtener un resultado falso negativo, especialmente cuando los efectos del tratamiento son más pequeños. El cuestionario de Rivermead combina síntomas físicos, cognitivos, emocionales y sensoriales en una puntuación total. Algunos síntomas, como la sensibilidad a la luz o al ruido, quizá no responden de forma plausible al ejercicio aeróbico, sobre todo si el programa de rehabilitación se realiza en un gimnasio ruidoso. Por tanto, una puntuación total amplia podría enmascarar las mejoras en un subgrupo de síntomas que sea más sensible al ejercicio. La intervención se dirigía específicamente a la intolerancia al ejercicio, pero la carga global de síntomas se eligió como variable principal. Un paciente puede tolerar una mayor exigencia física, volver a montar en bicicleta o participar con más plenitud en la rehabilitación sin que se produzcan cambios importantes —al menos en lo que refiere— en la sensibilidad a la luz, la alteración del sueño, la irritabilidad o los síntomas cognitivos.

Por lo tanto, el resultado primario negativo no debería borrar el hallazgo sobre la tolerancia al ejercicio. Por el contrario, un mejor rendimiento en la cinta de correr no debería presentarse como evidencia de que todos los síntomas posteriores a la conmoción cerebral mejoraron.

Es posible que esta intervención no sea necesaria para gestionar a todos los pacientes con síndrome posconmocional, ya que no se observaron diferencias significativas entre grupos. Ambos grupos realizaron actividad durante toda la intervención, lo que significa que el grupo control no era un grupo control real. En lugar de eso, podemos clasificarlo como un estudio que compara un grupo de ejercicio con supervisión frente a otro con supervisión mínima. 

La prueba basal en cinta sin fin por sí sola podría haber influido en el grupo control. Podría haber aportado tranquilidad sobre un esfuerzo seguro, aumentar la conciencia sobre los límites de los síntomas y ayudar a los participantes a regular el ejercicio de forma independiente, aunque no recibieran la prescripción formal basada en umbrales. Pero si esto es así, la intervención del grupo control puede ser igual de buena que el enfoque de ejercicio por debajo del umbral de síntomas. Personalmente, creo que, por su cuenta, los pacientes no empujarán tanto como para superar su umbral de síntomas durante el ejercicio aeróbico. Y probablemente no hace falta indicárselo tan específicamente cuando les das una buena pauta de ejercicio junto con la atención multidisciplinar. 

Como ambos grupos mejoraron, no parecía necesario hacer un seguimiento muy de cerca de cada persona. En su lugar, una estrategia más dirigida implicaría seleccionar participantes que muestren un miedo basal al movimiento o que presenten síntomas graves que dificulten de forma importante su participación en las actividades diarias, lo que justificaría una supervisión y una orientación más estrechas. 

En particular, casi 1 de cada 4 pacientes elegibles no respondió a los contactos para participar en el estudio o rechazó formar parte en él antes de las pruebas basales. Eso podría haber introducido un sesgo de selección: los participantes más motivados para hacer ejercicio tendrían más probabilidades de participar. También podría ser que quienes rechazaron participar necesitaran más orientación para mejorar su tolerancia al ejercicio y los síntomas postconmoción, o para ayudar a superar el miedo al movimiento o la fatiga. Habría sido interesante estudiar un tercer grupo en el que los participantes actuasen como grupo control real: recibían consejos, pero eran menos activos o no lo eran. Identificar a quién podría necesitar más orientación para hacer ejercicio parece ser el siguiente paso importante.

Háblame de lo que es un "nerd

Lo importante es que tanto la intervención como los resultados secundarios de tolerancia al ejercicio se basaron en una cinta de correr. Por lo tanto, la exposición repetida al BCTT pudo haber mejorado la familiaridad con el ritmo, la interpretación de los síntomas y los criterios de parada, contribuyendo en parte a un mejor rendimiento en la prueba. En la investigación sobre el LCA (ACL) también se han observado efectos de aprendizaje similares: el rendimiento en pruebas clínicas repetidas mejoró incluso sin rehabilitación adicional. Esto significa que el estudio no puede separar del todo la mejora fisiológica real de una mayor familiaridad con la prueba en la cinta.

Los investigadores probaron varios resultados en dos momentos de seguimiento, incluyendo dos medidas de tolerancia al ejercicio y varios resultados secundarios, pero no ajustaron el umbral de significación para las comparaciones múltiples porque consideraron cada hipótesis por separado. Este enfoque puede ser defendible cuando los resultados están claramente preespecificados y se clasifican de forma jerárquica. Aun así, cuantas más pruebas estadísticas se realizan, mayor es la probabilidad de que ocurra, por azar, al menos un resultado estadísticamente significativo. Esto es importante porque los hallazgos de los resultados secundarios con significación tenían valores p de 0,022 y 0,039, en lugar de valores p extremadamente pequeños. La coherencia entre los dos resultados de la prueba de ejercicio a las 12 semanas respalda la presencia de un efecto, pero la replicación en futuros estudios sigue siendo clave antes de concluir que el efecto es real.

Muy importante tener en cuenta fue la pérdida de seguimiento en este análisis del resultado secundario. De los 81 participantes aleatorizados en el inicio, solo 63 completaron las pruebas a las 12 semanas y 53 las completaron a los 6 meses. Para esos valores de prueba que faltaban, los investigadores trasladaron (arrastraron) el último valor registrado por cada participante. Informaron de que otros enfoques de imputación generaban estimaciones poco plausibles más allá del techo de la prueba o bien daban lugar a ponderaciones sesgadas. Trasladar la última observación disponible es sencillo, pero ese enfoque asume que los participantes no mejoraron ni empeoraron después de su última medición. En un estudio de recuperación, esa suposición puede ser poco realista. Un análisis de sensibilidad con varias suposiciones plausibles sobre los datos faltantes habría ayudado a demostrar si el resultado de la tolerancia al ejercicio era sólido, pero, por desgracia, no se realizó.

Mensajes para llevar a casa

¿El ejercicio aeróbico por debajo del umbral de síntomas es una forma efectiva de manejar los síntomas persistentes postconmoción en adultos? Depende de cuál sea el resultado de la medición. Añadir un programa estructurado de ejercicio aeróbico guiado por la frecuencia cardiaca a la atención habitual multidisciplinar no redujo la carga total de síntomas postconmoción, medida mediante una puntuación global de un cuestionario que recoge síntomas físicos, cognitivos y emocionales durante la última semana, en comparación con la atención habitual y las recomendaciones generales sobre actividad física.

Sí mejoró la tolerancia al ejercicio tras 12 semanas; aun así, esto era un resultado secundario. Los participantes podían hacer ejercicio a una frecuencia cardiaca más alta y durante un poco más de tiempo antes de que aparecieran los síntomas a las 12 semanas, pero no a los 6 meses: ahí, en ambos grupos se vieron tasas de mejoría similares a lo largo del tiempo. Esto significa que los efectos observados del ejercicio aeróbico en adolescentes no se traducen necesariamente en buenos resultados en adultos. 

Teniendo en cuenta que el estudio fue más pequeño de lo previsto y que comparó el ejercicio estructurado con una condición de control que ya estaba activa, resulta difícil saber si la modesta ventaja en la tolerancia al ejercicio a las 12 semanas refleja un efecto fisiológico específico del entrenamiento basado en el umbral o el efecto combinado de las pruebas repetidas, la supervisión, la educación, el seguimiento y una mayor estructura del ejercicio.

Así que la respuesta difícil a esta pregunta —si el ejercicio aeróbico por debajo del umbral de los síntomas es una opción de manejo eficaz para los síntomas persistentes postconmoción— probablemente es que no. La respuesta “suave” podría ser que sí, cuando uno de los síntomas persistentes postconmoción que presenta tu paciente sea la intolerancia al ejercicio, que provoca una menor participación en las actividades cotidianas y en la vida diaria. Con base en este estudio, no podemos concluir que el ejercicio por debajo del umbral de los síntomas sea útil para los síntomas cognitivos o emocionales; no obstante, podría ayudar a alguien a superar limitaciones físicas y requiere confirmación adicional en un análisis de resultado primario. El siguiente paso, clínicamente relevante, es identificar qué características del paciente predicen una respuesta adicional significativa al entrenamiento por debajo del umbral de los síntomas

Por último, el estudio se realizó en una clínica especializada multidisciplinar de traumatismo craneoencefálico. Los resultados pueden variar en atención primaria habitual, clínicas deportivas o centros de fisioterapia que no tengan acceso a servicios de rehabilitación más amplios.

Referencia

Valaas, L.-J. V., Soberg, H. L., Rasmussen, M. S., Steenstrup, S. E., Brunborg, C., ROE, C. A., y Kleffelgård, I. (2026). Efectos del ejercicio aeróbico por debajo del umbral de síntomas en la carga persistente de síntomas posteriores a la conmoción y la intolerancia al ejercicio: un ensayo controlado aleatorizado. Terapia Física, 106(6).