Introducción

La epicondilalgia lateral (LE) es una dolencia común que afecta al 1-3% de la población general. Lo más habitual es que se produzca a los cuarenta o cincuenta años. Históricamente, los médicos pensaban que el control de la inflamación era el pilar de la terapia para el LE. El consenso actual habla de una sobrecarga relativa de los tendones o de un desacondicionamiento general para las tareas que se le piden. Actualmente, no sabemos qué es lo que media en los resultados positivos de esta enfermedad. Los programas multimodales parecen funcionar. El objetivo de este estudio es comprobar si el componente de refuerzo del programa produce beneficios adicionales.

Métodos

El criterio de inclusión fue simplemente el diagnóstico de epicondilalgia lateral. Los criterios de exclusión fueron:

• Haber recibido una inyección de esteroides en los últimos 6 meses
• No tener el inglés como lengua principal
• < 18 años
• Deterioros cognitivos
• Comorbilidades en el lado ipsilateral (como el síndrome del túnel carpiano)

Se inscribieron 94 pacientes que fueron asignados a uno de los dos grupos:

1. Educación, modificación de la actividad, alivio del dolor mediante la aplicación de hielo, ortesis de muñeca, estiramientos
2. Exactamente lo mismo + ejercicios de fortalecimiento

Todos los pacientes recibieron entre 4 y 6 sesiones repartidas en 12 semanas. Los ejercicios de fortalecimiento se realizaron de la siguiente manera:

Dorsiflexión:

• 0,5 kg
• 10 repeticiones
• Diario

Cuando fue posible realizar 30 repeticiones, se aumentó el peso a 1 kg para 10 repeticiones con la misma progresión hasta las 30 repeticiones. Una vez que esto fue posible, se introdujo el entrenamiento de agarre.

Fuerza de agarre:

• Masilla blanda
• Codo flexionado, progresado hasta la extensión
• Tres posiciones: supinación, pronación, neutral
• 3-5 repeticiones
• Diario

En cada sesión se revisaron todos los componentes del programa de tratamiento.

Las medidas de resultado de este estudio fueron:

• Dolor en reposo (NPRS)
• Dolor con la actividad (NPRS)
• Cuestionario Quick-DASH

Se recogieron datos al inicio del estudio y a las 6, 12, 24 y 52 semanas.

Resultados

Finalmente se obtuvieron datos de 38 pacientes del grupo 1 y de 21 pacientes del grupo 2.

Ambos grupos mejoraron colectivamente con respecto a la línea de base en cada punto de tiempo y en cada punto de tiempo excepto en el DASH a las 52 semanas. Curiosamente, la puntuación DASH aumentó de 24 a 52 semanas.

Ahora, ¿qué pasa con las diferencias entre grupos? No había ninguna. Al parecer, la adición de los ejercicios no dio lugar a resultados superiores.

Háblame como a un tonto

Todos nuestros tratamientos son multimodales, en el sentido más amplio de la palabra. Impartimos educación, terapia manual y terapia de ejercicios para la enfermedad X. Pero, ¿cómo sabemos si, por ejemplo, la parte educativa funciona? Los ensayos pragmáticos son necesarios y útiles para la práctica. Sin embargo, necesitamos conocer los efectos de las partes aisladas. Esto debe probarse en un ensayo previo al ensayo pragmático multimodal. De lo contrario, malgastaremos recursos. Los autores de este documento pretendían arrojar algo de luz sobre la parte de refuerzo de un programa multimodal para LE. ¿Es útil? ¿Proporciona beneficios añadidos?

Para saber si un componente de refuerzo funciona, necesitamos saber si el componente de refuerzo refuerza en primer lugar. Lamentablemente, muchos ensayos de fisioterapia no incluyen mediciones previas y posteriores a la fuerza. ¿Cómo sabemos si algo se ha reforzado? Nosotros no. ¿Cómo podemos saber si el estímulo fue igual de suficiente para Bob, el obrero de la construcción, que para Alice, la abogada? Nosotros no. En este trabajo no se midió la fuerza de agarre, por lo que simplemente no sabemos si los pacientes realizaron ejercicios de fortalecimiento. Se denominan ejercicios de resistencia. Semántica, sí, pero una distinción importante.

Barramos eso bajo la alfombra. No midieron la fuerza, tal vez no sea el fin del mundo. ¿El programa parecía al menos un programa de fortalecimiento? Difícil no. Probablemente hayas notado el volumen extremadamente bajo - y probablemente la intensidad. ¿Recuerdas a Bob y Alice? Podríamos decir que no se cargarían por igual. Los autores incluyeron una progresión, para ser justos. Sin embargo, 10 repeticiones con 0,5 kg progresadas a 30 repeticiones con 1 kg probablemente no harán el truco, al menos no para todos. Sabemos que las series múltiples son útiles, al igual que los días de descanso cuando la intensidad es alta. Ambas cosas no se tuvieron en cuenta.

Un argumento en contra podría ser: las ganancias de fuerza y el dolor/función no mejoran linealmente. Puede que no necesitemos aumentar la fuerza para mejorar el dolor y la función, lo cual es justo. Sin embargo, el consenso actual en la bibliografía sobre tendinopatías es que debemos proporcionar un estímulo suficiente (aunque sea de volumen y/o intensidad) para que las estructuras toleren mejor la carga en el futuro. Hay alguna discusión por ahí, pero no abramos esa caja de Pandora.

Pasemos ahora al resto del estudio. Los autores observaron una enorme tasa de abandono que plantea interrogantes, pero no puedo hacer más comentarios al respecto. Otra cosa que vale la pena señalar es que los autores planearon tener un grupo de control, pero no lograron reunir a los participantes para lo que declaran honestamente en el documento.

La pregunta principal de la revisión era si la adición de ejercicios de "fortalecimiento" induce resultados más positivos y duraderos, lo que realmente no puede responderse aquí. Al observar los gráficos, se diría que el tratamiento funciona, ¿verdad? Tal vez... Un reciente metaanálisis de Ikonen et al (2021) demostró que la historia natural del LE es bastante favorable, con o sin tratamiento.

Esta es una cita de su conclusión:

"Aproximadamente el 90% de los pacientes logran la resolución de los síntomas al año sin ningún tratamiento, y esto ocurre independientemente de la duración de los síntomas antes de la inscripción en el ensayo".

Entonces, ¿el tratamiento "funciona"?

Referencia

McQueen, K. S., Powell, R. K., Keener, T., Whalley, R., & Calfee, R. P. (2021). Papel del fortalecimiento durante el tratamiento no quirúrgico de la tendinopatía del epicóndilo lateral. Journal of Hand Therapy, 34(4), 619-626.

Ikonen, J., Lähdeoja, T., Ardern, C. L., Buchbinder, R., Reito, A., & Karjalainen, T. (2022). Persistent tennis elbow symptoms have little prognostic value: a systematic review and meta-analysis. Clinical Orthopaedics and Related Research®, 480(4), 647-660.