Introducción

La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis en el organismo. La osteoartritis de rodilla afecta a más de 250 millones de personas en todo el mundo. Las guías de práctica clínica recomiendan el entrenamiento de fuerza; sin embargo, la mayoría de los ECA que investigan esta modalidad no se ajustan a la intensidad recomendada. Los ensayos utilizan porcentajes más bajos -o ni siquiera miden- de una repetición máxima (1RM) y suelen durar entre 6 y 24 semanas, lo que podría ser demasiado poco.

Existen hipótesis sobre que el entrenamiento de fuerza reduce las fuerzas de compresión en la rodilla debido al aumento de la capacidad de absorción de impactos de los músculos circundantes. Este ensayo prerregistrado pretende investigar el mecanismo mencionado, combinado con el potencial efecto terapéutico.

Métodos

Los pacientes incluidos eran adultos mayores de 50 años que vivían en la comunidad. Presentaban OA tibiofemoral medial radiográfica de leve a moderada en al menos una rodilla asociada a osteoartritis patelofemoral (PF) (ninguna a moderada). Las rodillas tenían que estar alineadas mecánicamente según unos grados específicos en la alineación de las articulaciones y el IMC tenía que oscilar entre 20 y 45. Los participantes no habían realizado ningún entrenamiento formal de fuerza en los últimos 6 meses.

Los pacientes fueron excluidos en caso de OA grave de la articulación PF u OA lateral más que medial. Además, una puntuación inferior a 20 en la Evaluación Cognitiva de Montreal también inducía a la exclusión.

Se realizaron cálculos de potencia a priori para garantizar una potencia del 80% para detectar una diferencia entre grupos de 1,1 en el dolor o la fuerza de Newton 316 para las medidas de resultado primarias, que son el WOMAC para el dolor (escala de 20 puntos) y las fuerzas de compresión de la articulación de la rodilla durante la marcha, respectivamente. Se investigaron múltiples medidas de resultado secundarias. Sin embargo, éstas eran exploratorias debido a la falta de potencia y no se discutirán.

Ejercicios para la parte inferior del cuerpo:

Abducción y aducción de cadera, curl de piernas, extensión de piernas, prensa de piernas, elevación de pantorrillas sentado

Ejercicios para la parte superior del cuerpo:

Remo compuesto, pecho vertical, espalda baja y abdomen

Algunos de ellos pueden ser un poco confusos y no están claros a qué ejercicio se refieren realmente. Sin embargo, los autores no entraron en más detalles en su protocolo y en el artículo publicado.

El programa de ejercicios fue el siguiente:

La carga de trabajo total se equiparó entre los grupos (peso*reps*sets*frecuencia).

Las intervenciones de entrenamiento de fuerza continuaron durante 18 meses.

El grupo de control de atención recibió talleres quincenales de vida sana durante 6 meses y una vez al mes a partir de entonces. Se les pidió que hicieran deberes, repasaran temas y participaran en debates en pequeños grupos para aumentar su participación en esta rama del estudio.

Resultados

Entre los 377 pacientes aleatorizados, no se encontraron diferencias estadísticas para el dolor WOMAC o las fuerzas de compresión a los 18 meses entre los grupos de alta intensidad, baja intensidad y control de atención. Todos los grupos mejoraron por igual, alrededor de 2-3 puntos en la escala WOMAC de 20 puntos, comenzando en torno a 7/20.

Preguntas y reflexiones

Aquí hay una verdadera patada en el sesgo. No podemos ocultar que estamos bastante sorprendidos por estos resultados. Creo que la mayoría de nosotros podría imaginar la posibilidad de que no hubiera diferencia entre alta y baja intensidad. Sin embargo, la ausencia de diferencias en comparación con el control de la atención escuece un poco. ¿Cómo es posible? ¿El entrenamiento de fuerza no es mejor que el placebo, la regresión a la media y/o la historia natural?

Te preguntarás por qué los autores incluyeron ejercicios para la parte superior del cuerpo. Esto es probablemente para promover un posible efecto sistémico del ejercicio sobre la artritis en general. Para ser justos, no sabemos si tenemos que ser específicos con la parte del cuerpo afectada. Esto no se ha probado todavía. Un comentario que se podría hacer sobre los ejercicios es la falta de ejercicios compuestos para la parte inferior del cuerpo. No soy el primero en gritar que todos los ejercicios deben ser "funcionales", sea lo que sea que eso signifique. Sin embargo, los ejercicios multiarticulares, como las estocadas, las sentadillas, los levantamientos de peso muerto, etc., podrían alterar los resultados.

Una cosa que merece la pena destacar es el hecho de que el grupo de control mejoró un 33%, lo cual es bastante. Creo que la mayoría de los fisioterapeutas no se sentirían realmente cómodos hablando con sus pacientes para "tratar" su OA de rodilla.

¿Significa esto que no debemos hacer nada? Probablemente no. Quizá sea una prueba más de que sus pacientes necesitan un plan y algo por lo que trabajar. Quizá no se trate tanto de los detalles de su intervención como del compromiso.

Háblame de lo nerd

Este será un recorrido bastante corto, ya que se trata de un estudio excelente. Su pregunta estaba especificada y respondida (se diría que eso es lo mínimo, pero a menudo no es el caso), su metodología era de alta calidad, las estadísticas estaban rigurosamente controladas e incluso señalaron que sus resultados secundarios son exploratorios. ¿Por qué? Cuantos más datos recopile, mayor será la probabilidad de que aparezcan falsos positivos. Esto se denomina problema de comparación múltiple. Corrigieron estos errores con una corrección de Bonferroni para sus resultados primarios, lo que redujo su umbral de significación a 0,0083.

El ensayo estaba prerregistrado, lo que significa que los investigadores quedarían atrapados si cambiaran las medidas de resultado por la significación o probaran diferentes tipos de análisis para hacer p-hack. Ése es el significado de un ensayo prerregistrado. Como dijo una vez el sabio Ronald Coase: "Si torturas los datos el tiempo suficiente, confesarán cualquier cosa".

En general, deberíamos alegrarnos de contar con estudios de tan alta calidad, incluso cuando no apoyan nuestros prejuicios. Eso es ciencia.

Mensajes para llevar a casa

• No hay diferencias entre el HIT, el MIT y el control de la atención para la OA de rodilla
• Establecer objetivos y trabajar para conseguirlos con su paciente es posiblemente lo más importante
• Un juicio muy fuerte que contradice muchas expectativas

Referencia

Messier, S. P., Mihalko, S. L., Beavers, D. P., Nicklas, B. J., DeVita, P., Carr, J. J., ... & Loeser, R. F. (2021). Effect of high-intensity strength training on knee pain and knee joint compressive forces among adults with knee osteoarthritis: the START randomized clinical trial. Jama, 325(7), 646-657.