Investigación
Rodilla
26 de abril de 2021
Inyecciones de esteroides frente a fisioterapia para la OA de rodilla
Introducción
La artrosis de rodilla (OA) es una de las principales causas de discapacidad. La inyección de glucocorticoides (GCI) se utiliza habitualmente como tratamiento de primera línea, aunque existen informes contradictorios. Las guías de práctica clínica a menudo difieren en sus recomendaciones para los GCI.
Los tratamientos de fisioterapia pueden aliviar a corto y largo plazo síntomas comunes y discapacidades funcionales. Además, una disminución de los analgésicos sería un subproducto interesante. Curiosamente, un análisis de una gran base de datos reveló que las probabilidades de sufrir una ICG son cuatro veces mayores que las de recibir tratamiento de fisioterapia antes de una artroplastia total de rodilla.
El estudio actual comparó la eficacia de los ICG con la fisioterapia.
Métodos
Los pacientes incluidos eran beneficiarios del Sistema de Salud Militar y estaban en servicio activo o retirados, o eran miembros de su familia. Los criterios que debían cumplirse eran los del Colegio Americano de Reumatología, junto con evidencia radiográfica de OA evaluada como grado 1-4 de Kellgren-Lawrence. Se excluyó a los pacientes que habían recibido tratamiento con ICG o fisioterapia para la rodilla en los doce meses anteriores. Los pacientes fueron asignados en una proporción de 1:1 a fisioterapia o a ICG. Antes de la aleatorización, los pacientes recibieron formación, basada en las directrices actuales, sobre la relación entre la osteoartritis, la actividad física, la nutrición y la obesidad.
Los ICG fueron administrados por médicos cualificados.
Se volvió a evaluar a los pacientes a los cuatro y nueve meses, incluida la conveniencia de inyecciones adicionales (no más de tres). El tratamiento de fisioterapia incluía ejercicios, movilizaciones articulares, razonamiento clínico sobre prioridades, dosificación y progresión. Una sesión típica incluía técnicas manuales precedidas de ejercicios. Los sujetos se sometieron a un máximo de ocho sesiones de tratamiento durante las cuatro a seis semanas iniciales y podían optar por una a tres sesiones adicionales a los cuatro y nueve meses si así lo acordaban con el fisioterapeuta.
La medida de resultado primaria fue el Índice de Osteoartritis de las Universidades Western Ontario y McMaster (WOMAC) al año. Las medidas de resultado secundarias fueron la Escala de Valoración Global del Cambio (GRC), el Timed Up and Go (TUG) y el Alternate Step Test (AST). El WOMAC MCID supuso una mejora del 12-16% con respecto al valor inicial.
Un análisis de potencia a priori reveló que se necesitaban 138 sujetos para detectar efectos de interacción para el tiempo y el grupo.
Resultados
En el estudio participaron 156 pacientes; la proporción entre hombres y mujeres era prácticamente igual y el IMC medio era de 31,5. Los pacientes del grupo GCI recibieron una media de 2,6 inyecciones. Los pacientes del grupo de fisioterapia recibieron una media de 11,8 sesiones de tratamiento. El 9% del grupo de fisioterapia también recibió una inyección. Por el contrario, el 18% del grupo GCI también recibió tratamiento de fisioterapia.
La puntuación WOMAC media al inicio del estudio fue de 93/240 en ambos grupos. Al cabo de un año, el grupo de ICG se redujo a 55,8/240 y el grupo de fisioterapia a 37,0: cuanto más bajo, mejor.
La escala GRC señaló "bastante mejor" (+5) en el grupo de fisioterapia y "moderadamente mejor" (+4) en el grupo de ICG. Además, los pacientes que recibieron fisioterapia obtuvieron mejores resultados en el TUG y el AST.
Preguntas y reflexiones
Una gran "victoria" para la fisioterapia, al parecer. Entremos en detalles. Lo primero es lo primero: no todos los pacientes experimentaron una mejora espectacular. Alrededor del 10% no mejoró clínicamente de forma significativa en el grupo de fisioterapia, en comparación con el 25% en el grupo de inyección.
Los que mejoraron, lo hicieron drásticamente en las primeras cuatro semanas, en comparación con el seguimiento. Esto podría explicarse por el contacto con el proveedor por su queja, las sesiones educativas, la regresión a la media o una combinación. El tiempo de contacto es una de las primeras limitaciones del estudio. Los pacientes del grupo de fisioterapia tuvieron un número notablemente mayor de citas, lo que podría alterar los resultados.
Además, ¿es una comparación justa en cuanto a los plazos? Sin despreciar por completo las inyecciones de glucocorticoides, si se utilizan sabemos que no durarán más de unas pocas semanas. Y mucho menos meses(ref.).
Háblame de lo nerd
Un dato digno de mención es el amplio intervalo de confianza (IC), que sugiere incertidumbre, en torno a la diferencia entre grupos (18,8; IC 95%: 5,0 - 32,6).
El grupo de fisioterapia recibió diversas modalidades, como terapia manual, ejercicios y formación. Por el contrario, el American College of Rheumatology/Arthritis Foundation desaconseja la terapia manual. Aparte de eso, las múltiples intervenciones dificultan la evaluación del "ingrediente de trabajo".
Las investigaciones demuestran que los beneficios de las inyecciones duran poco. Se podría decir que un seguimiento de doce meses no es razonable; sin embargo, una segunda y tercera inyección eran una opción.
Una última limitación de este estudio es que se configuró como un ensayo multicéntrico. No todo salió según lo previsto, ya que uno de los dos centros sólo proporcionó cuatro pacientes elegibles.
El análisis secundario mostró efectos superiores para la fisioterapia. Sin embargo, no se pueden hacer afirmaciones definitivas, ya que éste no era el objetivo del estudio, como señalaron correctamente los autores. Los resultados secundarios deben tomarse con cautela, ya que los estudios no tienen la potencia necesaria para ello.
Se trata de un estudio de gran calidad y muy necesario. Deberíamos ver cómo se publican más de estas cosas, aunque replicarlas es difícil, ya que la "fisioterapia multimodal basada en directrices" depende de la interpretación del terapeuta.
Mensajes para llevar a casa
- El tratamiento de fisioterapia podría ser superior a la terapia de inyección de glucocorticoides a corto, medio y largo plazo.
- Futuros estudios deberían garantizar una mayor certeza sobre los efectos específicos, económicos y preventivos de la fisioterapia
- La fisioterapia es una valiosa intervención de primera línea para la OA de rodilla
Referencia
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