Introducción

Los atletas jóvenes que practican deportes por encima de la cabeza corren el riesgo de desarrollar inestabilidad de hombro debido a microtraumatismos repetitivos y movimientos extremos. En este caso, la cirugía abierta de Latarjet ha demostrado ser prometedora en el tratamiento de atletas jóvenes con inestabilidad recurrente. Sin embargo, aún no se han establecido protocolos de rehabilitación, lo que da lugar a diferentes formas de determinar los resultados satisfactorios y, en consecuencia, también cuándo es el momento adecuado para volver a practicar deporte (RTS). En la mayoría de los casos, la decisión de autorizar a un deportista a participar en un RTS se toma respetando unos plazos determinados. Pero Rogowski et al. en 2023 demostraron que en el tiempo medio de RTS -que se fija principalmente en 4-5 meses postoperatorios-, la mayoría de los pacientes de Latarjet tienen cierta fuerza residual o déficits funcionales. Por lo tanto, es necesario seguir examinando el momento adecuado para reintroducir los deportes. El presente estudio examina las pruebas basadas en criterios y evalúa sus resultados clínicos en un subconjunto de atletas. El objetivo primario de este estudio era, por tanto, examinar las pruebas RTS de inestabilidad de hombro basadas en criterios tras la cirugía abierta de Latarjet y evaluar la capacidad de los deportistas para volver a jugar.

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de una serie de casos, que incluyó a 10 jóvenes atletas de competición después de someterse a una cirugía primaria abierta de Latarjet por inestabilidad anterior recurrente. Al menos una de las siguientes indicaciones debía estar presente:

1. O bien fracasaron en la reparación artroscópica de Bankart con o sin remplissage o
2. Había una pérdida crítica de hueso glenoideo superior al 20%.

La inestabilidad multidireccional, la patología concomitante del manguito de los rotadores, los trastornos del tejido conjuntivo y la epilepsia mal controlada fueron criterios de exclusión.

Tras la operación, los atletas participaron en un protocolo de rehabilitación postoperatoria estandarizado, que constaba de tres fases principales

1. La fase 1 durante las semanas 0-8 implicó inmovilización con cabestrillo durante 4 semanas con el inicio de péndulos y fisioterapia formal con rango pasivo de movimiento (PROM) a las 2 semanas del postoperatorio. Durante las primeras 6 semanas, la rotación externa se limitó a 30◦ lateral.
2. La fase 2, de la semana 8 a la 12, consistió en el inicio de la amplitud de movimiento activo (AROM), con especial atención a la estabilización dinámica y el control neuromuscular.
3. La fase 3 duró de la semana 12 a la 24) y se centró en la normalización de la fuerza y el control neuromuscular mediante el fortalecimiento progresivo a través de la carga submáxima de los tejidos.

Cuando completaban estas fases de rehabilitación, el cirujano decidía cuándo podían participar en la prueba RTS de inestabilidad de hombro.

Las pruebas de RTS tras la cirugía abierta de Latarjet incluyeron pruebas de fuerza isométrica, pruebas de fuerza isocinética, pruebas de resistencia y pruebas funcionales.

Las pruebas de fuerza isométrica se realizaron para rotación externa y rotación interna utilizando un dinamómetro manual a 0° y 90° de abducción del hombro. Las pruebas de fuerza isocinética de ER e IR se evaluaron con un dinamómetro isocinético Biodex.

La resistencia del manguito rotador posterior se evaluó mediante una técnica de repetición hasta el fallo con un 5% del peso corporal en 0◦ y 90◦ de abducción con el objetivo del 90% de la extremidad no operada (medido en repeticiones)

Las pruebas funcionales consistieron en la prueba de estabilidad de la cadena cinética cerrada de las extremidades superiores (CKCUEST) y la prueba de lanzamiento de peso unilateral sentado (USS). La primera prueba permite al paciente tocar la mano contralateral desde una posición de plancha con 3 rondas de 15 segundos activos con descansos de 45 s. Esta prueba mide el número de repeticiones. Los toques cada 15 segundos se promediaron en tres ensayos. El paciente supera el CKCUEST realizando una media de ≥22 repeticiones a lo largo de 3 ensayos de la prueba.

En la prueba USS, el paciente estaba sentado con la espalda apoyada contra una pared o una caja. Desde esta posición, esta prueba requería lanzar un balón medicinal de 2,72 kg lo más lejos posible. El propósito era alcanzar el 90% (si la lesión estaba en el lado dominante) o el 80% (si la lesión estaba en el lado no dominante) del lanzamiento del lado contralateral (medido en cm). La distancia se promedió en tres ensayos con un periodo de descanso de 30 segundos entre ensayos.

A partir de entonces, la decisión de autorizar al atleta a la ETR fue tomada por el cirujano:

• Los pacientes que superaron todas las secciones de la prueba recibieron el visto bueno para volver a participar plenamente con el cuerpo técnico y los entrenadores deportivos.
• Los pacientes que sólo suspendieron una sección recibieron autorización para volver a practicar deporte con 4-6 semanas de retraso tras una rehabilitación guiada por el déficit con el fisioterapeuta.
• Los pacientes que suspendieron varias secciones de la prueba se sometieron a rehabilitación formal guiada por déficit durante 4-6 semanas y repitieron la prueba antes de la autorización final.

Resultados

10 pacientes cumplieron todos los criterios de inclusión y se sometieron a la prueba RTS de inestabilidad de hombro tras cirugía abierta de Latarjet con un seguimiento mínimo de 2 años. Siete de los participantes reclutados fueron operados porque presentaban una pérdida ósea glenoidea ≥20%, mientras que los demás habían fracasado en una estabilización artroscópica previa.

En un postoperatorio medio de 5,3 ± 0,33 meses se sometieron a la prueba RTS. Tres de los diez participantes superaron la prueba sin suspender ninguna sección, mientras que un participante superó la prueba pero suspendió una sección. Los otros 6 participantes suspendieron dos o más secciones de la prueba RTS tras la cirugía abierta de Latarjet y, en consecuencia, fueron reinvitados a rehabilitación fisioterapéutica basada en el déficit durante al menos 4-6 semanas. También se exigió a estos 6 participantes que repitieran las pruebas RTS antes de la autorización total. Tras una media de 2,5 ± 1,9 meses después de su prueba inicial, cuatro de estos seis participantes volvieron a someterse a la prueba RTS y la superaron tras la cirugía abierta de Latarjet, mientras que 2 pacientes no volvieron para repetir la prueba.

En el seguimiento final, con una media de 3,6 años, nueve de los diez participantes volvieron a jugar, mientras que uno presentaba subluxaciones recurrentes. Los autores indicaron que el paciente con inestabilidad recurrente era un jugador de fútbol americano no lanzador que no superó tres secciones de la prueba RTS inicial (fuerza isométrica, fuerza isocinética, resistencia), pero no volvió para repetir la prueba. El paciente que no volvió a jugar era un quarterback de fútbol americano que tampoco superó varias secciones (fuerza isocinética, fuerza isométrica) de la prueba RTS inicial, pero que finalmente la superó en la repetición de la prueba.

Preguntas y reflexiones

Basándose en los resultados del estudio actual, se puede concluir que una decisión basada en el tiempo para la autorización de atletas a RTS está desfasada. Si los autores se hubieran ceñido a los criterios basados en el tiempo, los atletas habrían regresado a los 4-5 meses a pesar de que sólo 4 superaron todos los criterios de las pruebas a los 5,3 meses.

La tabla siguiente muestra que, para la mayoría de los individuos, las pruebas de fuerza isocinética a 60° y 180° por segundo resultaron ser las más difíciles para la cohorte, ya que sólo el 40% alcanzó los objetivos de rotación externa y rotación interna a ambas velocidades angulares.

Además, las pruebas de fuerza isométrica mostraron que el 70% alcanzó la fuerza de rotación interna requerida, pero sólo el 50% alcanzó sus objetivos de fuerza de rotación externa. Las pruebas funcionales revelaron que 9 de cada 10 participantes superaron ambas pruebas. Entre los 8 pacientes que finalmente superaron la prueba RTS inicial o repetida (ya que 2 no volvieron para la prueba repetida), el tiempo medio hasta la autorización completa para volver a hacer deporte fue de 6,4 ± 1,8 meses.

Estos resultados indican que no podemos basarnos únicamente en las pruebas funcionales para tomar una decisión sobre la autorización del RTS, ya que casi todos los participantes superaron esta sección, a pesar de presentar importantes déficits restantes. Esto indica que un atleta puede parecer preparado, pero probablemente puede compensar sus déficits. El estudio actual dejó claro que las pruebas RTS de inestabilidad de hombro deben consistir en mucho más que medir la función del atleta.

Háblame de lo que es un "nerd

Hurley et al. en 2019 encontraron una amplia gama de criterios de retorno al juego. La autorización basada en el tiempo fue la más utilizada para determinar la preparación para la ETR en dos tercios de las investigaciones, seguida de la TC (25% de los estudios) y la exploración física (11,1%).

• El punto temporal más elegido para la autorización de la RTS (35,4% de los estudios) entre los estudios de autorización basada en el tiempo para volver a jugar fue de tres meses, mientras que la media de vuelta al juego se produjo 5,8 meses después de la cirugía.
• Sin embargo, los resultados de este estudio actual demuestran que la autorización basada en el tiempo, de 3 a 6 meses después de la operación, puede no ser óptima, ya que la mayoría de los pacientes siguen demostrando cierto nivel de fuerza, resistencia o carencias funcionales durante este periodo.

Teniendo esto en cuenta, este estudio proporciona una visión interesante de los requisitos para la vuelta al deporte de los atletas, sin embargo, el objetivo principal del estudio no era determinar el momento adecuado para la RTS. En su lugar, examinó retrospectivamente la influencia de la superación de los criterios RTS.

Descubrieron que los que superaban las pruebas RTS tras la cirugía abierta de Latarjet lograban volver a practicar deporte. No informaron de episodios recurrentes de inestabilidad de hombro en el seguimiento de 3,6 años. De este modo, podemos utilizar este protocolo de pruebas para examinar a los atletas sometidos a una cirugía de hombro de este tipo y basarnos en los resultados objetivos para determinar cuándo autorizarle la ETR. Sin embargo, debemos tener en cuenta que el objetivo de este estudio no era definir prospectivamente quién estaba preparado para la participación deportiva, y el reducido número de participantes nos impide sacar conclusiones definitivas. No obstante, los resultados de este estudio pueden servir de guía para hacer recomendaciones individualizadas sobre las ETR y abstenerse de tomar decisiones basadas en el tiempo. Especialmente, debido a la falta de literatura que oriente este tema, este estudio constituye un punto de partida para este subconjunto de pacientes.

Dos atletas no volvieron a la segunda prueba RTS tras suspender la primera. Desconocemos las razones por las que los atletas no volvieron para la segunda prueba RTS. ¿Fue por su hombro o no tuvo nada que ver? Eso no lo especificaron los autores.

Idealmente, los resultados de este estudio deberían compararse con los resultados de la ETR tras la autorización de la ETR en función del tiempo. Brzoska et al. en 2023 observaron que cuando la preparación para la ETR se determinó basándose en la unión radiográfica del procedimiento Latarjet, el 8,7% de los participantes mostraron inestabilidad recurrente. En este estudio, sólo se notificó un 1% de inestabilidad recurrente, lo que hace que la autorización del atleta basada en criterios para la ETR parezca favorable.

Mensajes para llevar a casa

El uso de un protocolo de pruebas como el utilizado en este estudio conduce a excelentes resultados en cuanto a la seguridad de la RTS tras la cirugía abierta de Latarjet. Demostró que de los que superaron las pruebas iniciales, la ETR era posible y segura, ya que estos atletas no informaron de inestabilidad de hombro repetida en un seguimiento medio de 3,6 años. Los que no superaron las pruebas iniciales se sometieron a fisioterapia guiada por el déficit durante 4 a 6 semanas más. Tras la repetición de las pruebas, fueron autorizados a RTS. Sólo 1 participante tuvo inestabilidad de hombro recurrente, pero este atleta nunca volvió para repetir la prueba después de fallar su prueba inicial. Los conocimientos que nos aporta este estudio pueden orientarle a la hora de prescribir un tratamiento físico y adaptar la autorización del RTS en función de los resultados de la exploración.

Referencia

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Criteria-based return to sport testing after open Latarjet reveals residual deficits and can be utilized for sports clearance with excellent outcomes at mean 3.6 year follow-up: Una pequeña serie de casos de atletas de competición. Phys Ther Sport. 2024 Ene;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.