Introducción

Las lesiones del sistema musculoesquelético provocan alteraciones del sistema sensoriomotor. El sistema sensoriomotor integra la información aferente procedente de la periferia, que luego se procesa en la corteza sensoriomotora, tras lo cual se ejecuta una acción eferente (motora). Las personas que sufren lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se ven afectadas principalmente en el ámbito de la estabilidad de la rodilla, ya que el LCA roto es un freno crucial contra la traslación anterior excesiva de la tibia, la rotación interna y el valgo de rodilla. Lo que queda más claro es la importante función sensorial del LCA. La información aferente se envía desde el LCA a la corteza sensiomotora, donde se integra con otros estímulos de los sistemas sensoriales, como los sistemas visual y vestibular. Esta integración permite la planificación y ejecución de una acción motora. Una de las mayores frustraciones en la investigación y rehabilitación del LCA es el elevado riesgo de nueva lesión. Cada vez se ponen más esfuerzos en encontrar los cómos y los porqués de este alto riesgo. Esta revisión de investigación resume un comentario clínico escrito por Vitharana et al. (2025), con el objetivo de aumentar los conocimientos sobre la disfunción sensoriomotora tras una lesión del LCA.

Métodos

Este documento está escrito como un comentario clínico que incluye un enfoque sistemático de la literatura para informar la práctica clínica. No es, sin embargo, una revisión sistemática formal con un meta-análisis de estudios primarios, que se adhiere a criterios estadísticos y metodológicos más rigurosos.

Los autores pretenden responder a dos preguntas clave: 

1. ¿Qué disfunción se produce en el sistema sensoriomotor tras una lesión del LCA?
2. ¿Cómo pueden evaluarlo los profesionales clínicos?

Su objetivo era examinar los cambios que se producen en las vías aferentes (entrada sensorial), eferentes (salida motora) y de procesamiento central después de una lesión del LCA. Un aspecto clave de su examen fue la identificación de métodos de evaluación que son prácticamente accesibles a los profesionales clínicos, reconociendo las limitaciones de los equipos especializados en entornos clínicos típicos.

Especificidad:

• Alteraciones del sistema somatosensorial: Examen de las alteraciones de la propiocepción, el dolor y el derrame tras una lesión del LCA.
• Cambios en el sistema visual: Investigar cómo se ven afectadas la dependencia visomotora y la capacidad de procesamiento.
• Cambios en el sistema eferente: Exploración del impacto en la fuerza muscular y la activación voluntaria, particularmente en el cuádriceps.

Mediante la revisión de estudios relacionados con estas áreas, los autores trataron de sintetizar la comprensión actual de la disfunción sensoriomotora e identificar formas prácticas, basadas en la evidencia, para que los profesionales clínicos evalúen estos déficits.

Resultados

El artículo confirma que, tras una lesión del LCA, la disfunción es generalizada en todo el sistema sensoriomotor, afectando a las vías aferentes (sistemas somatosensorial y visual), las vías eferentes y el procesamiento central.

Especificidad:

• Disfunción de la vía aferente:
  • Sistema somatosensorial: La revisión de la bibliografía realizada por los autores indicó un aumento del DOLOR y la HINCHAZÓN, un aumento del procesamiento cortical central (aunque esto es difícil de evaluar en la práctica), y un hallazgo consistente de propiocepción reducidaespecialmente en el sentido de la posición de la articulación de la rodilla. Esto conduce a un mayor error en la conciencia de la posición corporal.
  • Sistema visual: Los autores hallaron evidencias de un aumento de la dependencia visomotora y del procesamiento cortical central. Esto sugiere que las personas con lesiones del LCA pueden depender más de la visión para el movimiento, lo que podría aumentar la demanda cognitiva y reducir el tiempo de reacción.
• Disfunción de la vía eferente: Los autores señalaron una menor excitabilidad de la corteza motora y de las vías motoras descendentes, así como una alteración de la excitabilidad refleja vertebral. Estos cambios se manifiestan como activación muscular reducida, alteración de la coordinación y debilidad muscular persistente, especialmente en los cuádriceps.

La revisión bibliográfica de los autores les llevó a concluir que la evaluación de la propiocepción, el dolor, la inflamación, la confianza visomotora, la capacidad de procesamiento visomotor, la fuerza muscular y la activación voluntaria son formas prácticas clave de objetivar el alcance de la disfunción sensomotora tras una lesión del LCA.

El comentario clínico describe los detalles de cómo realizar estas evaluaciones:

Evaluación de la disfunción de la vía aferente

En evaluación somatosensorialel documento hace hincapié en la propiocepción, el dolor y el derrame.

Propiocepción abarca el sentido de la posición de la articulación, la cinestesia, el sentido de la velocidad del movimiento y el sentido de la fuerza. Dado que los tres últimos requieren un equipo especializado, el comentario clínico recomienda el Test del Sentido de la Posición Articular para su uso en la práctica clínica. 

• Procedimiento: El deportista se sienta con la rodilla sobre el borde de un plinto, a ciegas. Se colocan tres marcadores: en el cóndilo femoral lateral, en el maléolo lateral y en un punto a lo largo de la línea entre el trocánter mayor y el cóndilo femoral lateral. Se coloca una cámara a 3 metros de distancia, en línea con el cóndilo femoral lateral. El Profesional Clínico extiende pasivamente la rodilla hasta un ángulo objetivo aleatorio (30-60 grados), mantiene la posición durante 5 segundos y vuelve a colocar la pierna en posición relajada. A continuación, el deportista extiende activamente la rodilla para reproducir el ángulo objetivo percibido.
• Recogida de datos: Se toma una fotografía en el ángulo objetivo para cada uno de los 5 intentos de réplica activa, o se puede acoplar un goniómetro a la parte inferior de la pierna para controlar los ángulos. Los ángulos se miden a partir de fotos utilizando software de digitalización (por ejemplo, Kinovea, ImageJ). La diferencia media entre el objetivo y los ángulos replicados cuantifica la capacidad propioceptiva.
• Interpretación: Una diferencia superior a 5,3º entre la extremidad con LCA y la extremidad no lesionada indica una capacidad propioceptiva deficiente en la extremidad lesionada, pero este dato procede de un estudio en el que sólo participaron 10 atletas tras una reconstrucción de LCA. Los autores recomiendan reevaluar cada 4-6 semanas durante la rehabilitación.

DOLOR

Los autores recomiendan utilizar la Escala Numérica de Valoración del Dolor (NRS) o la Escala Visual Analógica (EVA). Se recomiendan cambios de 1,4 cm a 2 cm para el dolor musculoesquelético y crónico. Se recomienda evaluar el DOLOR en cada sesión hasta que se resuelva.

Efusión

La prueba de barrido y la prueba de ballottement deben realizarse para evaluar la cantidad de derrame alrededor de la articulación de la rodilla. Los autores señalan que el derrame debe evaluarse, al igual que el dolor, en cada sesión hasta que se resuelva.

Para evaluación del sistema visualla atención se centra en la dependencia visomotora y la capacidad de procesamiento:

Dependencia visomotora (mediante pruebas de equilibrio)

El artículo adapta una prueba de stepdown de 20 cm con los ojos abiertos frente a los ojos cerrados. Con el atleta descalzo y de pie sobre un escalón de 20 cm con las manos en las caderas, pisa una placa de fuerza con una pierna, buscando una rápida estabilidad y manteniendo la postura de aterrizaje durante 20 segundos. Se realizan tres ensayos con cada pierna, ambos con los ojos abiertos y luego se repiten con los ojos vendados o cerrados.

• El tiempo hasta la estabilidad (TTS) se calcula para las direcciones medial-lateral y anteroposterior. 
• El índice de dependencia visomotora (VR) se calcula utilizando la fórmula descrita anteriormente. Se demostró que los atletas sanos mejoran el TTS en un 17% con los ojos cerrados. Si el TTS de un atleta empeora con los ojos cerrados, indica dependencia visual. 
• La evaluación subjetiva del control postural puede utilizarse si no se dispone de placas de fuerza. En la evaluación subjetiva, se busca el control del plano frontal, el balanceo del tronco, el movimiento de la cadera, la aducción de la rodilla y la pronación y supinación del pie. Es importante volver a evaluar cada 6 semanas.

Capacidad de procesamiento visomotor

Los autores recomiendan el uso de pruebas neurocognitivas informatizadas (por ejemplo, ImPACT, Cogstate) o "estaciones sensoriales" (por ejemplo, Senaptec). Evalúan ámbitos como la velocidad de procesamiento visual, el tiempo de reacción, la memoria visual, la agudeza visual, la percepción de la profundidad, el movimiento de los ojos de cerca y de lejos, la sensibilidad al contraste y el seguimiento múltiple de objetos. 

• Practicidad: Los tests informatizados son relativamente baratos y fáciles de administrar. Las estaciones sensoriales ofrecen tareas variadas y puntuaciones percentiles inmediatas.
• Precaución: La fiabilidad en las poblaciones de ACLR y los valores normativos siguen siendo áreas que necesitan más investigación. La información de referencia es crucial, pero a menudo no está disponible, ya que es probable que el atleta acuda a la consulta cuando la lesión ya se ha producido y no de forma preventiva.

Evaluación del sistema eferente

Para evaluar el sistema eferente, se recomiendan la fuerza muscular y la activación voluntaria del cuádriceps. Otros dominios, como la actividad cortical motora, las vías motoras descendentes y los reflejos vertebrales, también forman parte de la vía motora eferente, pero requieren equipos especializados de los que el profesional clínico no suele disponer. 

Fuerza Muscular

Se recomienda el uso de pruebas de repetición máxima (utilizando 1, 3 ó 5 RM), dinamometría manual o dinamometría isocinética.

• La dinamometría isocinética se considera el patrón de referencia, pero requiere un equipo especializado del que no siempre se dispone. Con el atleta en posición sentada con el torso y la extremidad fijos, se realizan tres series de cinco repeticiones concéntricas de flexión/extensión de rodilla, siendo la primera serie submáxima, y descansando un minuto entre series. La AMPLITUD DE MOVIMIENTO es de 0 a 100° a 60°/s. Se mide el par máximo del cuádriceps y los isquiotibiales, con valores objetivo de 240-270% de masa corporal para el cuádriceps y 150-160% de masa corporal para los isquiotibiales. 
• La dinamometría portátil ofrece una alternativa rentable para evaluar la fuerza isométrica de los cuádriceps utilizando correas no elásticas, aunque no puede identificar déficits específicos de la amplitud. 
• Las evaluaciones de fuerza con estos métodos deben realizarse cada 6-8 semanas.

Activación voluntaria del cuádriceps

Se recomienda el uso de dispositivos de biorretroalimentación de electromiografía de superficie (EMG)

Para evaluar la activación voluntaria del cuádriceps, se colocan dos electrodos sobre el vasto medial y dos sobre el vasto lateral. El atleta se sienta erguido con la rodilla extendida en posición neutra y realiza una contracción máxima del cuádriceps, repitiendo hasta que se registre una EMG consistente. Posteriormente, tumbados boca arriba con la pierna extendida, realizan una contracción máxima del cuádriceps con una elevación de la pierna recta, también repetida hasta que se registre una EMG consistente. Una reducción del 20-30% o más en el registro EMG de la extremidad ACLR en comparación con la extremidad no lesionada se interpreta como un indicio de reducción de la activación voluntaria. Esta evaluación debe realizarse cada dos semanas hasta que no se observen diferencias significativas.

Preguntas y reflexiones

Aunque los autores hacen hincapié en las herramientas prácticas, se reconocen las limitaciones de dichas herramientas en comparación con los equipos de "referencia" (como los dinamómetros isocinéticos para la fuerza o la IRM para la actividad cortical). ¿Cuánta sensibilidad estamos perdiendo con las pruebas más prácticas? ¿Y en qué momento la prueba práctica se vuelve demasiado insensible para detectar de forma fiable una disfunción significativa? Por ejemplo, ¿es realmente suficiente una evaluación subjetiva del control postural si no se dispone de placas de fuerza, o pasa por alto déficits sutiles pero importantes? Las grabaciones de vídeo a cámara lenta pueden ayudar al examinador a observar diferencias más sutiles, pero pueden prestarse a interpretaciones erróneas.

El artículo señala que se necesita más investigación sobre las pruebas de dependencia y procesamiento visomotor para identificar los valores normativos y determinar si están relacionados con una nueva lesión. Se trata de una laguna crucial. Sin datos normativos claros para una población lesionada por el LCA y una relación demostrada con una nueva lesión, ¿hasta qué punto podemos confiar en el uso de estas evaluaciones para guiar las decisiones sobre la vuelta al deporte? Parece que todavía estamos en las primeras fases de algunas de estas evaluaciones visuales.

El artículo se centra en la Lesión del LCA y su impacto en el sistema sensoriomotor, principalmente alrededor de la rodilla. Sin embargo, la disfunción sensoriomotora suele manifestarse de forma más global y puede afectar a algo más que la articulación de la rodilla. Aunque el artículo destaca los cambios en el procesamiento central, no profundiza en cómo pueden afectar a otras articulaciones o patrones de movimiento globales. 

Háblame de lo nerd

Aunque los investigadores han hecho un gran esfuerzo para escribir una declaración clínicamente aplicable, usted debe ser consciente de que esta información no se derivó de una revisión sistemática. Se trata más bien de una publicación de opinión de expertos que, sin embargo, es muy informativa para el lector, ya que está redactada para su fácil aplicación en la práctica clínica. Como comentario clínico, el documento en sí tiene un nivel de evidencia inferior. Su fuerza reside en sintetizar la investigación existente y proporcionar aplicaciones clínicas. 

Fiabilidad de las evaluaciones

El artículo cita ICCs de 0.96-0.98 para la fiabilidad inter- e intra-evaluador de la prueba de Sentido de Posición de Articulación de angulación registrada por imagen. Se trata de valores de fiabilidad excelentes, que indican una elevada consistencia. También se proporciona el cambio detectable más pequeño (SDC) de 1,10° para la flexión de rodilla y 1,35° para la extensión de rodilla, que es crucial para interpretar el cambio real frente al error de medición. La interpretación de una diferencia >5,3º entre las extremidades como "capacidad propioceptiva deficiente" se basa en un estudio específico de 10 atletas de élite. Si bien esto proporciona un punto de referencia, la generalizabilidad a una población más amplia ACLR podría ser limitada debido al pequeño tamaño de la muestra y el enfoque atleta de élite del estudio original. 

El documento señala una "buena concordancia interobservadores" para la prueba de barrido y Ballottement y Ballottement. Aunque es positiva, carece de medidas estadísticas específicas (por ejemplo, coeficientes Kappa, ICC específicos) que permitan una cuantificación más precisa de la concordancia. Se trata de una limitación habitual de las pruebas de exploración clínica.

Los autores informan de una "buena fiabilidad (ICCs=0,71-0,96)" para su tarea de stepdown adaptada. Se trata de un intervalo amplio, y sería más informativo disponer de ICC específicos para el índice de RV. La interpretación de que "los atletas sanos mejoraron su tiempo de estabilidad en un 17% con los ojos cerrados" y la consiguiente implicación de la dependencia visual si el TTS de un atleta empeora con los ojos cerrados, establece un claro punto de referencia. Sin embargo, los datos de los atletas sanos "no se han publicado", lo que supone una debilidad metodológica, ya que no han sido sometidos a una revisión por pares.

Capacidad de Procesamiento Visual-Motor (Pruebas Neurocognitivas, Estaciones Sensoriales): La fiabilidad se declara como "buena" para atletas no lesionados, pero se hace una advertencia crítica: "ningún estudio ha examinado su fiabilidad en la población ACLR". Se trata de una limitación importante para el uso específico de estas pruebas en la rehabilitación del ACLR, ya que la fiabilidad puede variar en poblaciones lesionadas. La falta de valores normativos y de vínculos establecidos con el riesgo de volver a lesionarse también se destacan como áreas que necesitan más investigación.

Dinamometría isocinética: Descrito como el "patrón oro" con "alta fiabilidad (ICC=0,74-0,93)". [1, p. 9]. En general, este intervalo se considera bueno. Se proporcionan los valores objetivo (cuádriceps 240-270% masa corporal, isquiotibiales 150-160% masa corporal). 

Dinamometría manual: Declarada "fiable y válida para medir la fuerza isométrica de los cuádriceps cuando se utilizan correas no elásticas". Esto proporciona confianza en su uso como alternativa práctica.

Activación voluntaria (EMG de superficie): El documento sugiere una "diferencia igual o superior al 20%-30%" como clínicamente relevante basándose en sus referencias. Esto proporciona un umbral práctico para interpretar los resultados de EMG.

Riesgo de parcialidad

Al tratarse de un comentario clínico, la evaluación formal del riesgo de sesgo no se aplica al artículo en sí. Sin embargo, la selección de los métodos de evaluación por parte de los autores se rige por su práctica clínica, lo que introduce un posible sesgo de selección. A pesar de que buscan métodos basados en la evidencia, la profundidad de la evidencia para cada prueba sugerida varía, como se señaló anteriormente.

La fuerza de este comentario clínico radica en su enfoque en la aplicación clínica práctica. Los autores han hecho un trabajo encomiable de síntesis de la investigación para proporcionar estrategias de evaluación procesables. Sin embargo, es importante que el lector reconozca que este enfoque práctico a veces se produce a expensas del análisis estadístico riguroso y la adhesión a estrictas jerarquías basadas en la evidencia que se encuentran en las revisiones sistemáticas o estudios primarios a gran escala. El comentario sirve como un valioso puente entre la investigación y la práctica, pero también pone de relieve la necesidad actual de más investigación de alta calidad, en particular sobre la fiabilidad y validez de las pruebas prácticas en la población ACLR y su relación directa con resultados significativos como el riesgo de una nueva lesión.

Mensajes para llevar a casa

Hace tiempo que se sabe que las lesiones del LCA afectan a la estabilidad de la rodilla, pero lo que cada vez está más claro es el efecto más amplio sobre el sistema sensoriomotor, que influye en la planificación y ejecución del movimiento.

La disfunción sensoriomotora tras una lesión del LCA es polifacética. Afecta no sólo a la articulación de la rodilla, sino a todo el sistema aferente (somatosensorial, visual) y eferente, incluido el procesamiento central. Tenemos que ir más allá de la fuerza y la Estabilidad. En este documento se describen las evaluaciones recomendadas para la práctica clínica. Aunque existen equipos especializados, los profesionales clínicos pueden seguir evaluando aspectos clave de la disfunción sensoriomotora utilizando herramientas de fácil acceso como el test del Sentido de la Posición Articular, escalas de dolor/efusión, pruebas paso a paso adaptadas para la confianza visual y dinamometría manual o pruebas de repetición máxima para la fuerza.

Este documento sienta las bases para entender qué y cómo evaluar. No se pierda la segunda parte para aprender a rehabilitar estas disfunciones.

Referencia

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Disfunción Sensoriomotora Tras la Lesión del Ligamento Cruzado Anterior (Parte 1). ¿En qué consiste? ¿Cómo pueden evaluarlo los profesionales clínicos? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.