Introducción

Los pacientes con dolor de cuello suelen mostrar sensibilidad tisular en el cuello y la cintura escapular. A menudo informan de músculos tensos en esta región. Dado que varios músculos alrededor del omóplato están conectados al cuello o influyen en el movimiento de la cintura escapular, es una zona de exploración habitual. Algunos estudios postulan que el deterioro de la función escapular puede ser un factor de riesgo del dolor cervical. Otros estudios hallaron diferentes patrones de orientación de la cintura escapular en los pacientes con dolor cervical crónico. En este sentido, ya se había examinado anteriormente la corrección de las posiciones escapulares. Algunos experimentaron una mejoría del dolor de cuello y un aumento de la amplitud de movimiento cervical, mientras que otros no. Por lo tanto, Wannaprom et al. 2021 estudió si existían subgrupos en función de los resultados del reposicionamiento escapular en pacientes con dolor cervical. Descubrieron que casi el 75% de su muestra (que tenía una alineación escapular alterada) respondía positivamente al reposicionamiento escapular. En el presente estudio, los autores investigaron si existen o no subgrupos de pacientes con dolor cervical basados en diferentes orientaciones escapulares. El segundo objetivo era determinar por qué unos sí y otros no respondían positivamente al reposicionamiento escapular en el dolor de cuello.

Métodos

Se realizó un análisis transversal como parte del estudio anterior del mismo grupo de investigación. El estudio original incluyó a 144 participantes y halló una respuesta positiva en 107 tras el reposicionamiento escapular en pacientes con dolor de cuello. De la muestra, 37 no experimentaron ninguna mejoría clínicamente significativa. En el presente estudio, se invitó a todos los que no respondieron al reposicionamiento. Mediante un generador de números aleatorios, se seleccionó a los participantes en el estudio en una proporción de 1:1. La muestra incluyó a participantes de 18-59 años que presentaban dolor cervical crónico (>3 meses) con una intensidad de al menos 3/10 en la EAV en la última semana y un Índice de Discapacidad Cervical actual de al menos 10/100. Además, presentaban signos de una posición escapular alterada.

Al inicio, rellenaron el Índice de Discapacidad Cervical y se examinó la respuesta al reposicionamiento escapular. En resumen: se examinaron el dolor de cuello y la amplitud de movimiento de rotación en una escala de calificación numérica de 11 puntos (NRS) y utilizando un dispositivo CROM, respectivamente. A continuación, el clínico modificó la posición escapular a la posición "más anatómicamente correcta". A continuación, se volvió a evaluar el dolor cervical y la amplitud de movimiento de rotación. Una puntuación media de cambio de al menos 2 puntos en la NRS y/o un aumento de 7° en la amplitud de movimiento de rotación cervical se consideró una respuesta positiva al reposicionamiento escapular en el dolor de cuello. La posición de la escápula se evaluó mediante una medición tridimensional con marcadores reflectantes.

Resultados

En el estudio actual, 58 participantes aceptaron participar. De ellos, 29 fueron respondedores, ya que habían experimentado previamente resultados positivos en el dolor de cuello y la amplitud de movimiento tras el reposicionamiento escapular. Veintinueve personas fueron clasificadas como no respondedoras. La muestra estaba formada por aproximadamente un 60% de mujeres de 38 años de media (+/- 10 años). La intensidad del dolor cervical era de 4,1 (+/- 0,5) en la EAV y el índice de incapacidad cervical era de 29,0 (+/-9,4).

Se identificaron dos subgrupos basados en las mediciones 3D. En el subgrupo 1, los participantes demostraron una mayor retracción clavicular y rotación escapular hacia abajo. En el subgrupo 2, la elevación de la clavícula aumentó y la escápula se inclinó más anteriormente y rotó más internamente. El subgrupo 1 informó con más frecuencia de cefaleas y más dolor en la parte superior o en todo el cuello, mientras que los del subgrupo 2 informaron de más dolor en la parte inferior del cuello. En todos los demás resultados (demografía, intensidad del dolor de cuello, duración y discapacidad), los subgrupos fueron iguales.

En cuanto a la respuesta al reposicionamiento escapular en el dolor de cuello, este estudio halló que el 88,5% de los participantes del subgrupo 1 respondió positivamente, mientras que el 81,2% del subgrupo 2 no lo hizo.

Preguntas y reflexiones

¿Qué puede concluir de estos resultados? Los participantes con dolor de cuello crónico que refieren cefaleas frecuentes y más dolor en la parte superior del cuello pueden responder bien a una intervención dirigida a reposicionar el omóplato. En este estudio, mostraron más rotación escapular hacia abajo y retracción clavicular. Esto puede significar que tienen un levator acortado y un trapecio superior alargado con debilidad en las 3 partes del trapecio y serrato anterior. El hecho de que el músculo elevador se una a C1-C4 puede explicar por qué estos pacientes presentaban con más frecuencia cefaleas y dolor en la parte superior del cuello. Los autores postulan que esto puede contribuir a aumentar las cargas en la parte superior del cuello.

¿Cómo podemos ayudar a la reposición escapular en el dolor de cuello? El estudio de 2021 de Wannaprom explicaba:

"Se realizó un reposicionamiento manual de la escápula ipsilateral al lado más doloroso del cuello (figura 1). Los participantes se sentaron en posición vertical con las manos sobre los muslos y los pies apoyados en el suelo. Se midieron la intensidad del dolor cervical y el rango de rotación cervical hacia el lado doloroso antes (sin corregir) y después en la posición escapular modificada (corregida). El examinador (un fisioterapeuta experimentado) primero observó y luego evaluó manualmente la posición escapular. A continuación, el examinador realiza los movimientos correctivos basándose en esta evaluación, es decir, la corrección de las posiciones de rotación (hacia arriba/hacia abajo, anterior/posterior, interna/externa) y de traslación (superior/inferior, protracción/retracción). Durante la prueba, se pidió a los participantes que relajaran completamente los músculos de la cintura escapular y mantuvieran la posición sentada sin ninguna compensación (por ejemplo, extensión y rotación torácicas)."

Pero, ¿cómo se define la posición anatómica correcta? Según la revisión sistemática de Struyf et al. (2014), la escápula debe estar rotada internamente unos 40° con respecto al plano frontal e inclinada anteriormente unos 10°. El borde medial de la escápula debe estar paralelo a la columna torácica. Es normal que el omóplato dominante esté ligeramente más bajo y alejado de la columna vertebral que la escápula no dominante. El ángulo escapular superior se sitúa en T3-T4 y el ángulo escapular inferior en T7-T8-T9 o T10. Este estudio de Wannaprom utilizó el siguiente procedimiento para determinar la posición anatómica:

"La posición neutra se definió como la escápula situada paralelamente a la columna vertebral aproximadamente a 5 cm de la línea media del tórax, entre la segunda y la séptima costillas, rotada hacia delante (en torno al 30◦), inclinada ligeramente inferior-lateralmente, sin prominencia del ángulo y borde escapular."

 

Como puedes ver, no parece haber 1 posición correcta. Además, no todas las personas con una posición escapular alterada tienen dolencias del cuello/hombro, e igualmente, tener una posición escapular alterada no es patológico. Por lo tanto, este reposicionamiento escapular en el dolor de cuello sólo puede ser relevante en aquellos que demuestran una buena respuesta: un aumento de la amplitud de movimiento de rotación y/o una disminución de la intensidad del dolor.

Cabe señalar que en este estudio se utilizaron mediciones tridimensionales para definir la orientación de la clavícula y la escápula. Por supuesto, esto no está disponible en la práctica clínica y llevaría demasiado tiempo. Para evaluar la orientación en la práctica clínica, la observación visual de observaciones estáticas y semidinámicas resultó fiable en la revisión de Struyf et al. (2014). Otra medida estática útil era la distancia del acromion a la pared. La inclinometría para la rotación ascendente es otro método fiable para medir el movimiento dinámico de la escápula. Sin embargo, este estudio sólo utilizó mediciones estáticas.

Háblame de lo nerd

Un aspecto positivo de este estudio es que aporta muchos detalles, necesarios para reproducir este ensayo. Sería interesante ver qué concluyen los ensayos controlados aleatorizados sobre este reposicionamiento escapular en el dolor de cuello. Este estudio halló 2 subgrupos de pacientes con dolor de cuello basados en diferentes orientaciones escapulares, pero lo importante es que los subgrupos no mostraron diferencias en demografía, intensidad del dolor de cuello, duración y discapacidad. Así pues, podemos suponer que las personas eran bastante homogéneas, salvo por sus orientaciones anatómicas diferentes en la cintura escapular y la localización del dolor de cuello. Estos subgrupos se identificaron en función de los grandes tamaños de los efectos.

Además, el ensayo basó su tamaño de muestra necesario en el mínimo requerido para el análisis de conglomerados. Antes de realizar las mediciones en 3D de la posición de la escápula y la clavícula, se analizó a 8 participantes para examinar la fiabilidad intraobservador de este procedimiento. Los coeficientes de correlación intraclase mostraron valores excelentes, con valores comprendidos entre 0,81 y 0,94.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio identificó 2 subgrupos distintos en pacientes con dolor cervical crónico basándose en mediciones 3D de la orientación escapular. El grupo que presentaba mayor rotación escapular hacia abajo y retracción clavicular respondía al reposicionamiento escapular, mientras que los que presentaban mayor elevación clavicular y rotación interna e inclinación anterior de la escápula no respondían al reposicionamiento escapular en el dolor de cuello. Además, los que respondieron tenían más dolor en la parte superior del cuello y cefaleas, mientras que los que no obtuvieron una buena respuesta tenían más dolor en la parte inferior del cuello. Esto puede tener un papel importante en la selección de sus opciones de tratamiento en esos pacientes.

Referencia

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. Medición en 3D de las orientaciones clavicular y escapular: La asociación con las características clínicas y la capacidad de respuesta al reposicionamiento escapular en pacientes con dolor cervical. Musculoskelet Sci Pract. 2022 dic;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Ago 14. PMID: 36030756.