Introducción

Los desgarros grandes o masivos del tendón del manguito rotador suponen una carga considerable para el sistema sanitario, ya que en la atención primaria existe la idea errónea de que es necesario realizar una resonancia magnética (IRM) para determinar la vía asistencial a seguir. Esto aumenta los tiempos de espera de los pacientes y satura los centros de atención secundaria y terciaria con personas que podrían haber sido tratadas en atención primaria. Mientras tanto, a medida que estos tiempos de espera inducen retrasos en el tratamiento, aumenta el riesgo de cronicidad. Dado que las roturas del manguito rotador de grandes a masivas afectan principalmente a la población anciana, las limitaciones adquiridas en la función y las actividades de la vida diaria pueden provocar una morbilidad y una discapacidad considerables. 

Como se sabe que el diagnóstico por imagen tiene escasa correlación con los síntomas del Hombro, la dependencia excesiva de la IRM fomenta las intervenciones quirúrgicas, que no superan significativamente a las intervenciones basadas únicamente en el ejercicio en todos los pacientes afectados. Sin embargo, algunos pacientes necesitan ser atendidos por un cirujano. Dado que aún existe mucha incertidumbre diagnóstica, que conduce a una atención no optimizada, es necesario que surja más información. Por lo tanto, el presente estudio partió de cero para diseñar una vía de atención, recopilando información y experiencias de profesionales clínicos, pacientes e investigadores, con el fin de lograr una atención más eficaz y eficiente. Resultado: un algoritmo de tratamiento del desgarro del manguito rotador que informa y ayuda a orientar la asistencia.

Métodos

Este estudio utilizó el Co-Diseño Basado en la Experiencia (EBCD), que es una metodología participativa de métodos mixtos que involucra a pacientes con desgarros masivos a grandes del manguito rotador y a profesionales clínicos como socios iguales. Estos desgarros del manguito rotador se definieron como desgarros que afectaban a ≥2 tendones y >3 cm de tamaño. Las etapas 1-4 se completaron a lo largo de 18 meses.

Fase 1: Prepararse para el éxito

Se creó un comité directivo formado por fisioterapeutas, cirujanos ortopédicos, médicos e investigadores. Para redactar el marco inicial se utilizaron los resultados de un metanálisis que comparaba la cirugía con el ejercicio para los desgarros grandes a masivos del tendón del manguito rotador, revisiones de guías clínicas y estudios cualitativos previos. Este trabajo fundacional proporcionó la estructura y la dirección necesarias para empezar a crear un marco preliminar para el algoritmo de tratamiento.

Etapa 2 - Recopilar la experiencia

Los investigadores crearon un "esqueleto" inicial utilizando..:

• Grupos focales de pacientes
• Entrevistas semiestructuradas a profesionales clínicos
• Evidencia de las guías de práctica clínica para el Dolor MSK

Los investigadores crearon un "esqueleto" basado en varios estudios anteriores, como la investigación cualitativa centrada en el paciente y las entrevistas a profesionales clínicos sobre la atención al hombro. También se incorporaron ideas procedentes de la elaboración de mapas conceptuales sobre la adherencia y se examinaron las recomendaciones de las directrices clínicas para la gestión del dolor musculoesquelético. En esta fase se recopilaron y sintetizaron las experiencias vividas y las perspectivas profesionales que darían forma al primer borrador del itinerario.

Etapa 3 - Comprender la experiencia

Los investigadores invitaron a una muestra intencionada de pacientes con desgarros del manguito rotador de grandes a masivos y a los profesionales clínicos que habían participado previamente en entrevistas a asistir a dos talleres distintos. 

Taller 1 - Pacientes (n=8)

El primer taller se celebró cara a cara con los pacientes y en él se presentó el marco inicial. Se pidió a los pacientes que indicaran lo que había ayudado o dificultado su atención en puntos clave del itinerario de tratamiento. Los pacientes comentaron sus experiencias con la evaluación, el diagnóstico por imagen, los procesos de derivación y la comunicación. También aportaron ideas sobre el aspecto, la sensación y el funcionamiento del algoritmo, y describieron comportamientos y enfoques que los profesionales de la salud deberían evitar. Sus comentarios se consolidaron para garantizar que sus experiencias se integraban de forma significativa. Lo más importante es que indicaron lo que más necesitaban en materia de comunicación, educación, derivaciones y toma de decisiones.

Taller 2 - Profesionales clínicos (n=8)

El segundo taller reunió a profesionales clínicos (cirujanos, médicos y fisioterapeutas) que revisaron el mismo marco. Evaluaron los puntos fuertes y débiles de sus servicios actuales, identificaron lagunas en los conocimientos o en el flujo de trabajo, sugirieron mejoras en la estructura y el contenido del itinerario y perfeccionaron los objetivos y principios clave. 

Cirujanos, médicos y fisioterapeutas juntos:

• Identificación de lo que funciona en la práctica actual
• Lagunas en la adecuación, el triaje y la coherencia
• Refinación de la estructura y los puntos de decisión esenciales
• Se pide claridad sobre cuándo es o no necesaria una IRM 

La información de ambos talleres se combinó e integró en una versión casi final.

Etapa 4 - Mejorar la experiencia

En un tercer taller se mezclaron pacientes y profesionales clínicos para finalizar el algoritmo de tratamiento. Se añadieron tres nuevos pacientes para garantizar la saturación de información. El grupo:

• Votado el diseño final y la usabilidad
• Ajuste del énfasis en determinados momentos
• Añadido material complementario (vídeos con enlaces QR, listas de control)

Resultados

En los dos primeros talleres, se identificaron cinco componentes de intervención cruciales para evaluar y tratar estos desgarros masivos a grandes del manguito rotador. De sus debates, los investigadores extrajeron cinco grandes "componentes de intervención". Estos son esencialmente los cinco grandes áreas que deben abordarse en cualquier vía de atención eficaz.

Estos cinco componentes (mostrados en la Tabla 3 del estudio) incluyen cosas como:

• Cómo debe realizarse la primera evaluación clínica
• Cómo proporcionar información y formación
• Cómo deben gestionarse las derivaciones
• Qué debe incluir la intervención (tratamiento)
• Cómo debe estructurarse y comunicarse la vía asistencial

Se identificaron tres "impulsores" como influencias esenciales en estos cinco componentes. Un "impulsor" significa una fuerza o tema subyacente que da forma a todo lo demás.

Estos motores son:

1. Confianza: Los pacientes necesitan sentirse seguros con el plan, y los profesionales clínicos necesitan confianza en su toma de decisiones.
2. Educación: Todos coincidieron en que se necesita información clara, creíble y coherente para mejorar la comprensión y las expectativas. Tanto los profesionales clínicos como los pacientes manifestaron la necesidad de un recurso "único".
3. El plan: Cada paciente necesita un plan individualizado y bien comunicado que utilice la toma de decisiones compartida.

Estos tres motores actúan como pilares fundamentales que sustentan los cinco componentes de la intervención y orientan las prioridades y resultados identificados por el grupo.

Así, los cinco componentes describen lo que lo que debe ocurrir en un buen itinerario asistencial. En tres factores explican lo que debe estar presente para que esos componentes funcionen eficazmente. Esta información se utilizó para crear 10 medidas clínicas de apoyo a la evaluación y el tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Acciones clínicas clave

Tanto los grupos de profesionales clínicos como los de pacientes destacaron la necesidad de:

• Mensajes coherentes ("los profesionales clínicos tienen que hablar con una sola voz")
• Evaluación inicial sencilla y rápida
• Una formación clara con expectativas realistas
• Ensayo mínimo de 12 semanas de tratamiento no quirúrgico en pacientes elegibles
• Mejores criterios de triaje para la derivación y el diagnóstico por imagen
• Toma de decisiones compartida y planificación individualizada
• Opciones sencillas de ejercicio vinculadas a la respuesta al DOLOR
• Un "Plan B" para todos los pacientes, quirúrgicos o no quirúrgicos
• Lista de comprobación para profesionales clínicos con llamada a la acción
• Dos vías separadas pero conectadas (quirúrgica y no quirúrgica)

La ruta del manguito CALMeR

Por último, se elaboró el resultado final. El significado de la sigla CALMeR Cuff es el acrónimo de Comprehensive Approach for Large to Massive Manguito Rotador Tears.

El algoritmo de tratamiento del desgarro del manguito rotador incluye un algoritmo de examen clínico que consta de 4 pasos:

1. Selección de pacientes y señales de alarma: Utilice preguntas clave para descartar inestabilidad, hombro rígido o presentaciones preocupantes (señales de alarma), según la British Codo and Hombro Society Pathway (BESS).
2. Componentes esenciales del examen clínico
   • Edad, antecedentes, exigencias funcionales y comienzo de la enfermedad
   • ROM activo en 3 planos: flexión, abducción, mano-detrás-espalda/extensión
   • Documentación de expectativas para el tratamiento
3. División del itinerario: Quirúrgico y no quirúrgico
   • La IRM está no se recomienda en la vía no quirúrgica
   • La IRM está reservada al cirujano a la hora de planificar una intervención quirúrgica.
   • Mecanismo de uso (traumático frente a persistente/no traumático) para orientar la urgencia
4. Recomendaciones de tratamiento no quirúrgico
   • Al menos 12 semanas de ejercicio en casa o supervisado
   • Analgésicos según sea necesario
   • Ejercicio básico iniciado por el médico si existen tiempos de espera
   • Derivación de fisioterapia para progresión estructurada

Los ejercicios se describen mediante códigos QR e incluyen dos movimientos suaves basados en la rotación, seleccionados por su baja provocación y alta seguridad.

Los pacientes preguntaron: 

• A la escucha
• Recibir explicaciones sencillas y claras
• Para saber qué esperar
• Confianza en el plan
• Para evitar mensajes contradictorios
• Comprender las opciones y plazos no quirúrgicos

El cuadro de llamada a la acción del profesional sanitario contiene recordatorios sobre:

• Mensajes coherentes
• Ejercicio y educación tempranos
• Utilizar el diagnóstico por imagen con criterio
• Documentación clara para las derivaciones

Actualización precoz de las expectativas de los pacientes

Preguntas y reflexiones

El algoritmo de tratamiento del desgarro del manguito rotador, tal como se propone aquí, ofrece sólo dos ejercicios. Aunque los pacientes y los profesionales clínicos acordaron una vía de atención individualizada, la propuesta de dos ejercicios no es per se un enfoque individualizado. Aunque este marco está diseñado para proporcionar un punto de partida para la evaluación y los pasos siguientes asociados, su eficacia aún no ha sido validada y puede cambiar en el futuro. No es injusto pensar que un plan de carga más amplio y progresivo podría dar mejores resultados que 2 ejercicios, pero una vía de atención tiene que empezar por algún sitio. 

Tras el diseño de la vía asistencial "ideal", el siguiente paso lógico sería aplicar este algoritmo de tratamiento del desgarro del manguito rotador en entornos asistenciales reales. Cuando se aplique, habrá que validar su eficacia y efectividad. Así pues, si bien esta vía puede ayudar a organizar la asistencia, aún no se ha demostrado que sea el "mejor" algoritmo asistencial.

Un aspecto clave es la necesidad de coherencia entre los proveedores. Sin embargo, ¿pueden los fisioterapeutas, médicos de cabecera y cirujanos "hablar con una sola voz" en los distintos sistemas de salud? Se trata de un paso importante que aumenta la confianza del paciente y probablemente también influirá en su adherencia. Si todo el mundo está de acuerdo y transmite mensajes coherentes, no cabe duda de que los pacientes estarán más seguros de que están en buenas manos.

La vía de actuación establece explícitamente que la IRM rutinaria no es necesaria para el tratamiento no quirúrgico. Un ensayo de 3 meses de fisioterapia puede, incluso sin tener una IRM del hombro, producir diferencias significativas en muchas personas. ¿Se adherirán los médicos de cabecera a la recomendación de no remitir a IRM, a pesar de las expectativas de los pacientes y las normas de práctica anteriores? 

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio de Fahy et al. empleó una metodología de codiseño basada en la experiencia (EBCD), cada vez más valorada en la investigación sobre la mejora de la asistencia sanitaria, ya que combina la evidencia empírica con la experiencia del usuario en el mundo real. A diferencia del desarrollo de vías descendentes tradicional, el EBCD da la misma importancia a las opiniones de pacientes y profesionales clínicos. Este enfoque es especialmente interesante en el contexto del Dolor de Hombro, en el que se ha informado de ambigüedad diagnóstica, toma de decisiones variable y atención incoherente. Al integrar a ambos grupos de partes interesadas en múltiples etapas iterativas, los investigadores crearon una vía conformada no sólo por la bibliografía, sino también por la experiencia vivida por quienes reciben y prestan asistencia. Esto representa un punto fuerte metodológico, ya que aumenta la validez ecológica y mejora la probabilidad de adopción clínica. Sin embargo, hasta la fecha no se ha investigado su eficacia. Dado que el objetivo último de este algoritmo de tratamiento del desgarro del manguito rotador es mejorar la eficiencia y la calidad de la asistencia, deben investigarse más a fondo los estudios basados en la aplicación que evalúen su adopción en el contexto de la vida real y su capacidad para cambiar los resultados de los pacientes. 

Desde el punto de vista analítico, el estudio se basó exclusivamente en datos cualitativos. Las grabaciones de audio de los talleres se transcribieron y se sometieron a análisis de contenido, un método que permite a los investigadores detectar patrones en múltiples formas de aportación (debate, votación, comentarios y observaciones de comportamiento). En el proceso de codiseño se utilizó la síntesis iterativa en cada fase, lo que significa que las primeras ideas sirvieron de base para las estructuras y debates de los talleres posteriores. 

Es importante destacar que el estudio se ajustó a las normas SQUIRE 2.0 para la presentación de informes de mejora de la calidad, lo que refuerza la transparencia y el rigor metodológico incluso en ausencia de estadísticas cuantitativas. En el diseño cualitativo de la atención sanitaria, este andamiaje metodológico es esencial, ya que evita la interpretación selectiva y garantiza que cada elemento temático incluido en el itinerario final esté respaldado por múltiples fuentes de datos.

El método EBCD también creó una interacción entre el conocimiento basado en la teoría y el basado en la experiencia. Las evidencias de la revisión sistemática y el metaanálisis en los que se basó el proyecto guiaron el contenido del esqueleto, garantizando que las recomendaciones quirúrgicas y no quirúrgicas se basaran en la mejor investigación disponible. Mientras tanto, los pacientes aportaron información sobre aspectos emocionales, de comportamiento y prácticos de su trayectoria asistencial, elementos que los ensayos tradicionales no suelen captar. Por ejemplo, el énfasis en mensajes coherentes, expectativas claras y material educativo creíble surgió directamente de los relatos de los pacientes, lo que demuestra cómo las metodologías cualitativas enriquecen las vías clínicas mediante la incorporación de aspectos de la atención que influyen profundamente en la adherencia y los resultados.

A pesar de sus puntos fuertes, el estudio presenta varias limitaciones metodológicas. En los talleres participaron personas probablemente más motivadas, comprometidas o con mayores conocimientos de salud que la población general de pacientes, lo que introduce un riesgo de sesgo de selección. Esto podría dar lugar a una vía que reflejara las necesidades de los pacientes más proactivos y, al mismo tiempo, subrepresentara a los que tienen menos confianza en los sistemas sanitarios. Además, aunque el equipo de investigación intentó conscientemente aplanar la dinámica jerárquica, separando primero a los pacientes y a los profesionales clínicos y reuniéndolos sólo en el paso 4, la posible influencia de la autoridad de los profesionales clínicos en los talleres de articulación sigue siendo un reto reconocido en la investigación de codiseño. Otra limitación es el contexto de un solo país; las estructuras de los sistemas de salud, los comportamientos de derivación y los límites profesionales difieren a escala internacional, por lo que puede ser necesario adaptar la vía antes de aplicarla en otros lugares. Por último, y quizás lo más importante, el método CALMeR Cuff aún no se ha sometido a pruebas de viabilidad o aplicación. Aunque el diseño es metodológicamente sólido y se basa en gran medida en la experiencia de las partes interesadas, su eficacia en el mundo real sigue sin probarse.

Mensajes para llevar a casa

Este estudio creó el primer algoritmo de tratamiento codiseñado para el desgarro del manguito rotador, específico para desgarros del manguito rotador de grandes a masivos, que combina la evidencia con la experiencia de los pacientes. Para la mayoría de los pacientes, la atención no quirúrgica debe comenzar inmediatamente, incluyendo ejercicios sencillos y educación. La vía establece que la IRM y la Cirugía no son automáticamente necesarias. Además, el algoritmo pretende garantizar que todos (médicos de cabecera, fisioterapeutas y cirujanos) transmitan mensajes coherentes, trabajen de forma coordinada y ofrezcan una atención que genere confianza. El algoritmo aún no se ha probado en clínicas del mundo real. Hasta que no se realicen estudios de viabilidad y eficacia, su impacto práctico seguirá siendo incierto.

Referencia

Fahy K, Galvin R, Lewis J, Ginn K, Glynn L, Cassidy JT, McCreesh K. Co-diseño de un Algoritmo de Tratamiento para Personas con Desgarros del Tendón del Manguito Rotador de Grandes a Masivos: El manguito CALMeR Pathway. J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.13342. PMID: 40418361.