Introducción

Hace un par de semanas, revisamos un estudio de Longo et al. sobre la eficacia del tratamiento conservador o quirúrgico de las roturas del manguito rotador. La reparación del tendón del manguito de los rotadores suele recomendarse para restablecer la integridad normal del tendón y lograr la plena funcionalidad del hombro. Sin embargo, dependiendo del recurso, las tasas de recauchutado del manguito rotador pueden ser elevadas, oscilando entre el 11% y el 94%. Por lo tanto, no está claro si la sutura del manguito de los rotadores contribuye a la recuperación funcional, dadas estas elevadas tasas de desgarro. En este estudio se realizó una revisión sistemática y un metanálisis para definir la incidencia de las tasas de reconexión del manguito de los rotadores después del tratamiento quirúrgico en diferentes momentos y para identificar los principales factores que influyen en la curación postoperatoria del manguito de los rotadores.

Métodos

En esta revisión sistemática y metanálisis sólo se incluyeron estudios clínicos de nivel 1 y 2. Los estudios individuales incluyeron a pacientes con desgarros del manguito rotador de espesor completo que se sometieron a una reparación quirúrgica. Había que informar de los protocolos de rehabilitación postoperatoria relativos al periodo de inmovilización, la amplitud de movimiento pasivo y activo y los ejercicios de fortalecimiento. Las tasas de reconexión del manguito rotador, confirmadas por el diagnóstico por imagen postoperatorio, debían documentarse como medida de resultado. Sólo los tipos 4 y 5 de la clasificación de Sugaya se consideraron desgarros del manguito rotador de espesor completo.

Se crearon diferentes subgrupos para abordar el problema de la heterogeneidad y se calcularon las tasas de recauchutado del manguito rotador como el número de pacientes con un tendón no curado después de la cirugía respecto al número total de pacientes operados del manguito rotador. Los odds ratios indicados indican la probabilidad de que se produzca una nueva rotura del manguito de los rotadores después de la cirugía con respecto a la probabilidad de que no se produzca.

Resultados

En total, 59 estudios cumplieron los criterios de inclusión y, de ellos, 31 se incluyeron en la síntesis cuantitativa por ser de alta calidad. El seguimiento con imágenes diagnósticas osciló entre 1 mes y 60 meses, y reveló que el porcentaje de desgarros del manguito de los rotadores era del 15% a los 3 meses, del 21% a los 3-6 meses, del 16% a los 6-12 meses, del 21% a los 12-24 meses y del 16% en un seguimiento superior a 2 años.

Tasas de desgarro del manguito rotador y factores de riesgo relacionados con el paciente

Las tasas de desgarro del manguito rotador eran mayores cuando los pacientes tenían más de 60 años. Por debajo de los 60 años, el 14,4% presentaba retarsos, mientras que este porcentaje era del 24,3% en los pacientes mayores de 60 años. (O=1,8 (1,5-2,3)).

Los pacientes operados de desgarros del manguito de los rotadores de tamaño pequeño o mediano tenían menos riesgo de retracción que los que tenían desgarros grandes o masivos. En el grupo de desgarros pequeños y medianos se observó un 12,5% frente a un 37% en el grupo de desgarros grandes y masivos. Sin embargo, esto condujo a una odds ratio relativamente pequeña pero significativa de 0,3 (0,2-0,5).

En los casos con infiltración grasa, no se observaron diferencias en las tasas de desgarro del manguito rotador en comparación con los casos sin infiltración grasa. (O=0,9 (0,4-1,9)). 

Tasas de reconexión del manguito rotador y protocolo de rehabilitación postoperatoria 

Las tasas de reconexión del manguito de los rotadores entre los que llevaban un cabestrillo hasta 6 semanas en comparación con los que estaban inmovilizados con un cabestrillo durante más de 6 semanas no revelaron diferencias significativas. O=1,4 (0,1-1,2)).

Igualmente, al observar el inicio de los ejercicios de amplitud de movimiento pasivo, no se observaron diferencias en las retracciones entre los que realizaron ejercicios pasivos tempranos (dentro de los 7 días posteriores a la cirugía) frente a los que realizaron ejercicios pasivos de amplitud de movimiento tardíos (>7 días) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

El examen de la asistencia activa al ROM reveló que los pacientes que iniciaron la asistencia activa al ROM antes de las 5 semanas tenían un mayor riesgo de retracción del manguito rotador que los que retrasaron la asistencia activa al ROM. (O=0,5 (0,4-0,7)). 

El examen de los ejercicios de amplitud de movimiento activo completo antes y después de 8 semanas reveló que un retraso de la iniciación más allá de 8 semanas se asoció con un mayor riesgo de retracciones (OR=2 (1,3-3,2)). 

El inicio de los ejercicios de fortalecimiento antes y después de las 12 semanas no se asoció con diferencias en las tasas de desgarro del manguito de los rotadores. (O=1,1 (0,8-1,5)). 

Tasas de desgarro del manguito de los rotadores y técnicas quirúrgicas

No se encontraron diferencias en cuanto a los retears entre los que se sometieron a una cirugía artroscópica frente a una abierta/miniabierta (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Lo mismo ocurrió cuando se comparó la reparación de una fila con la de dos filas (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Se comparó la reparación de una hilera con la reparación de un puente de sutura/transósea y se reveló que esta última correspondía a una mayor tasa de retracción (OR=0,6 (0,4-0,8)). Del mismo modo, esta técnica también se asoció con una mayor tasa de reconexión del manguito de los rotadores en comparación con la reparación de doble fila (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

La inyección de plasma rico en plaquetas (PRP) se asoció a una menor tasa de retracción que cuando no se inyectó PRP (OR=0,6 (0,4-0,9)). El aumento del tendón también se corresponde con una menor tasa de retracción (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Preguntas y reflexiones

Esta revisión sistemática arroja luz sobre los factores de riesgo de los repliegues del manguito de los rotadores. Se examinaron los factores relacionados con el paciente, los factores relacionados con la rehabilitación y los procedimientos quirúrgicos, y esta información puede utilizarse para determinar el riesgo individual del paciente. La subagrupación de los factores de riesgo se basó en el protocolo de rehabilitación del grupo de hombro de la Red de Resultados Ortopédicos Multicéntricos (el grupo de hombro MOON). 

La exclusión de artículos de calidad moderada y baja puede ser cuestionada, pero conduce a conclusiones basadas en investigaciones de alta calidad. Al excluir esos artículos de los metanálisis, los factores de riesgo de retardo del manguito de los rotadores que se determinaron aquí se basaron en una alta calidad y las pruebas no deben ser degradadas. Otra estrategia podría haber sido incluir estos estudios, pero entonces el riesgo de inexactitud, heterogeneidad y sesgo de publicación daría lugar a que se rebajaran las pruebas, dejando conclusiones basadas en pruebas defectuosas y, por extensión, no permitiría dar una respuesta clara a la pregunta de investigación.

Háblame de lo que es un "nerd

La revisión sistemática fue bien realizada, de acuerdo con las directrices PRISMA y con una búsqueda exhaustiva de pruebas. A pesar de ello, sólo se incluyeron artículos en inglés, lo que puede introducir un sesgo lingüístico en las conclusiones. 

La inclusión de sólo estudios de nivel 1 y 2 y la inclusión de desgarros del manguito rotador de espesor completo en esta revisión promueve la homogeneidad en los hallazgos. Se consultó el protocolo de rehabilitación del Grupo MOON para estratificar los análisis, por lo que la rehabilitación conservadora se basó en los plazos existentes y realistas.

Mensajes para llevar a casa

La edad, el tamaño del desgarro del manguito de los rotadores, el inicio temprano del ROM activo-asistido (dentro de las 5 semanas posteriores a la cirugía) y el retraso del ROM activo completo (más allá de las 8 semanas) se asociaron con un aumento de las tasas de reconexión del manguito de los rotadores. La infiltración de grasa, el periodo de inmovilización, el inicio temprano del ROM pasivo (en la primera semana después de la cirugía), el inicio de los ejercicios de fortalecimiento antes o después de 12 semanas no fueron no asociados a una mayor incidencia de retracciones del manguito rotador

Aunque los fisioterapeutas no tenemos voz en la elección de las técnicas quirúrgicas, debemos ser conscientes de qué técnica de reparación se ha utilizado cuando iniciamos la rehabilitación en un paciente al que se le ha reparado el manguito rotador. Este meta-análisis encontró una mayor tasa de recauchutado del manguito rotador después de la reparación con puente de sutura/transósea y un menor riesgo después del uso de PRP y aumento del tendón. No se observaron diferencias en el riesgo de nueva rotura entre la artroscopia y la (mini)cirugía abierta y entre la reparación de una fila frente a la de dos filas. 

Referencia

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Tasas de retardo tras la cirugía del manguito de los rotadores: una revisión sistemática y un metaanálisis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/