Introducción

Los ejercicios excéntricos para la tendinopatía rotuliana (TP) han recibido fuertes recomendaciones, pero pueden provocar dolor. Los autores, por lo tanto, evaluaron la eficacia de la carga tendinosa progresiva en la tendinopatía rotuliana (PTLE), que se ha propuesto en el tratamiento de la TP anteriormente, en comparación con el tratamiento con ejercicios excéntricos (EET) recomendado por varias directrices.

Métodos

Se diseñó un ECA registrado prospectivamente para comparar la PTLE y la EET en atletas recreativos, competitivos y profesionales con PT de entre 18 y 35 años. La PT tenía que estar asociada al entrenamiento y la competición. El diagnóstico de TP se basó en la provocación de dolor a la palpación o durante la sentadilla con una sola pierna, y se confirmó mediante anomalías en la ecografía y el Doppler. Los pacientes fueron asignados a recibir PTLE o EET.

Programa de grupo PTLE: 

Se indicó a los pacientes que realizaran ejercicios de carga progresiva en función de la respuesta al dolor en cuatro fases diferentes de la rehabilitación.

• Fase 1: Se realizó una prensa isométrica diaria con una sola pierna o una extensión de pierna durante 5 repeticiones de 45 segundos a 60° de flexión de rodilla (o a 90° de flexión de rodilla para la sentadilla de pared) al 70% de la contracción voluntaria máxima. Si no se disponía de dicha máquina, se realizaba una sentadilla isométrica unipodal de pared.
• Fase 2: Los ejercicios isométricos de la fase 1 se continuaron cada 1er día y los ejercicios isotónicos se iniciaron cada 2º día. Los ejercicios isotónicos también consistían en la prensa de piernas o la extensión de piernas. Se realizaron 4 series de 15 repeticiones entre 10° y 60° de flexión de rodilla y se progresó lentamente a 4 series de 6 repeticiones con carga creciente y ángulos de rodilla desde casi extensión completa hasta 90° de flexión. Se realizaron estocadas y step-ups en caso de que no se dispusiera de un dispositivo de prensa de piernas.
• Etapa 3: Los ejercicios de carga pliométrica y de carrera se realizaron cada 3 días, y los ejercicios de las fases 1 y 2 se realizaron cada 1 y 2 días, respectivamente. En esta etapa se realizaron sentadillas con salto, saltos en caja y maniobras de corte en 3 series de 10 repeticiones utilizando ambas piernas y se progresó gradualmente hasta 6 series de 10 repeticiones con 1 pierna.
• Etapa 4: ejercicios específicos del deporte cada 2-3 días y ejercicios isométricos de la etapa 1 los demás días.
• Volver a la competición con el consejo de realizar los ejercicios de las fases 1 y 2 dos veces por semana como mantenimiento.

La progresión por las etapas se basó en la provocación de dolor durante la sentadilla con una sola pierna. Si el dolor durante esta prueba estaba en el rango aceptable (VAS ≤ 3/10) y los ejercicios de la etapa se habían realizado durante al menos una semana, se podía comenzar la siguiente etapa.

Programa del grupo EET:

• Fase 1: Se indicó a los pacientes que realizaran ejercicios que provocaran dolor dos veces al día durante 12 semanas. Se realizó una sentadilla declinada con una sola pierna (pendiente de 25°) con un componente excéntrico descendente en la pierna sintomática y un componente concéntrico ascendente en la pierna contralateral. El ejercicio tenía que provocar al menos 5/10 en la EAV y esto se consiguió utilizando carga adicional cuando fue necesario.
• Fase 2: En esta etapa, se realizaron ejercicios específicos del deporte y se complementaron con ejercicios de mantenimiento de la etapa 1 dos veces por semana.

Se permitió la progresión a la etapa 2 si había una adherencia completa a la etapa 1 y cuando el dolor durante los ejercicios excéntricos con pesos adicionales era aceptable (VAS ≤ 3/10). La vuelta al deporte (RTS) se permitió después de 4 semanas y cuando el dolor durante una sentadilla con una sola pierna fue aceptable (VAS ≤ 3/10).

PTLE y EET:

Ambos grupos recibieron ejercicios adicionales dirigidos a los factores de riesgo de TP. Los ejercicios adicionales eran ejercicios de flexibilidad de los isquiotibiales, cuádriceps, gastrocnemio y sóleo, ejercicios de fuerza para los abductores y extensores de la cadera utilizando bandas de resistencia, ejercicios de fortalecimiento de las pantorrillas y estabilidad del tronco. Se proporcionó asesoramiento y educación a ambos grupos explicando el TP, el manejo esperado, la influencia positiva del ejercicio y la importancia de la RTS gradual. También se explicó la relación entre carga y dolor. Se aconsejó a los pacientes de ambos grupos que modificaran sus actividades deportivas cuando les provocaran dolor. Se recomendó una reducción sustancial de la actividad o su interrupción completa durante al menos 4 semanas. Se aconsejó realizar actividades dentro de los límites del dolor aceptable.

Resultados

VISA-P:

A las 24 semanas, pero no a las 12 semanas, se encontró una diferencia significativa a favor de la PTLE. Los análisis de sensibilidad revelaron resultados coherentes, excepto cuando los resultados que faltaban se sustituyeron por el peor resultado del grupo de tratamiento. Ambos grupos tuvieron el mismo número de pacientes que alcanzaron la diferencia mínima clínicamente importante (MCID)>.

RTS, satisfacción del paciente, adherencia y dolor:

No se encontraron diferencias significativas en la tasa de RTS entre PTLE y EET. Los pacientes de los grupos PTLE y EET alcanzaron niveles similares de satisfacción a las 12 y 24 semanas. Sin embargo, el grupo de PTLE tuvo un porcentaje significativamente mayor de pacientes con una satisfacción que alcanzó el nivel "excelente" (38% frente a 10%). La duración de los síntomas no influyó en la RTS ni en la satisfacción. No se encontraron diferencias entre los grupos en cuanto a la satisfacción de los pacientes a las 12 o 24 semanas. A las 24 semanas, el dolor en el grupo PTLE fue significativamente menor (2/10 frente a 4/10 en el grupo EET).

Háblame de lo nerd

Cabe destacar varios puntos fuertes. Este ECA ciego para el investigador se registró a priori, lo cual es positivo, ya que así es poco probable que se produzcan desviaciones del protocolo. Antes de incluir a los sujetos en el estudio, se realizó un cribado exhaustivo de TP. La asignación se ocultó al investigador principal y al médico deportivo, por lo que su evaluación fue imparcial. Los autores distinguieron entre TP aguda y crónica estratificando la aleatorización en función de la TP precoz o prolongada. Los ajustes de las variables basales estaban predefinidos. Ambos programas obtuvieron buenos resultados a pesar de no estar supervisados.

Como toda investigación, este estudio presenta algunas limitaciones. En primer lugar, el dolor fue significativamente menor tras la PTLE, pero esta diferencia no es clínicamente relevante, ya que se propone como cambio importante una reducción de al menos 3 puntos en la escala EVA. Se realizó la evaluación ecográfica del tendón rotuliano, sin embargo, no quedó claro si los hallazgos se compararon bilateralmente. En general, se observaron bajas tasas de adherencia en ambos grupos, lo que sugiere que un programa no supervisado puede no ser adecuado para todos los sujetos. Habría sido interesante ver un subanálisis en el que se compararan los sujetos más adherentes de ambos grupos.

Conviene tomar algunas precauciones. La reincorporación al deporte fue baja: a las 24 semanas menos de la mitad de los sujetos volvieron a practicar deporte al nivel que tenían antes de la lesión y un porcentaje igual de pacientes de ambos grupos alcanzaron la MCID, lo que sugiere que aún hay margen de mejora (por ejemplo, con un programa supervisado). Los autores indicaron que cuando se ajustaban los valores perdidos en el mejor de los casos y en el escenario más probable, la PTLE era superior en cuanto al resultado primario. Sin embargo, esto no fue así cuando se analizó el peor escenario posible (que sustituía el valor que faltaba en el grupo PTLE por el peor valor observado en este grupo). Por lo tanto, el resultado que favorece al grupo PTLE para la puntuación VISA-P puede no ser totalmente fiable. Se observó una gran dispersión en los resultados, de modo que no todos los sujetos obtuvieron los mismos beneficios de los programas de ejercicio, lo que indica la importancia de un enfoque individualizado del tratamiento.

Mensajes para llevar a casa

La PTLE puede ser una buena opción si la EET es demasiado dolorosa para los atletas jóvenes recreativos, competitivos y profesionales con PT. Esta PTLE puede lograr mayores mejoras en el dolor, la función y la capacidad para hacer deporte (según la medición de la VISA-P) que la EET. El grupo PTLE alcanzó mejoras iguales en la tasa de RTS, la satisfacción del paciente y el dolor en comparación con el programa EET. Después de la PTLE, más pacientes declaran una puntuación de "satisfacción excelente". Puede haber margen de mejora cuando el programa PTLE se realiza en un entorno supervisado.

Referencia

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Eficacia del tratamiento con ejercicios de carga tendinosa progresiva en pacientes con tendinopatía rotuliana: ensayo clínico aleatorizado. Revista británica de medicina deportiva, 55(9), 501-509.