Investigación
Ejercicio
9 de enero de 2023
Fortalecimiento progresivo para los déficits persistentes de isquiotibiales por ACLR
Introducción
Los músculos isquiotibiales son importantes en la rehabilitación del LCA, ya que las fuerzas de los isquiotibiales se oponen a la traslación hacia delante de la tibia con respecto al fémur. De ahí que ayuden al LCA a evitar una traslación excesiva de la tibia hacia delante. Las lesiones del LCA representan un gran número de lesiones de rodilla en personas activas y requieren un largo periodo de rehabilitación. En algunos casos, la reconstrucción del LCA se realiza con un autoinjerto del tendón isquiotibial. Esto requiere una atención adicional para recuperar la fuerza del grupo muscular de los isquiotibiales. Los estudios apuntan a un mayor riesgo de nueva rotura del LCA en quienes han sufrido una lesión previa del LCA. Aquellos con déficits de fuerza persistentes y desequilibrios en la simetría de las extremidades, como puede observarse en muchos pacientes incluso después de "completar" meses de rehabilitación, corren un riesgo aún mayor. Este estudio pretendía averiguar si las personas con déficits persistentes de fuerza en los isquiotibiales pueden beneficiarse de un enfoque de fortalecimiento progresivo en las últimas fases de la rehabilitación. Por lo tanto, se comparó el fortalecimiento progresivo para los déficits persistentes de isquiotibiales de ACLR a los 12-24 meses con ejercicios domiciliarios de baja intensidad.
Métodos
En Dinamarca se realizó un ensayo controlado aleatorio de superioridad. Los participantes fueron reclutados entre 12 y 24 meses después de la reconstrucción del LCA. Debían presentar una asimetría persistente de la fuerza máxima de los isquiotibiales, objetivada con una diferencia >10% de pierna a pierna en flexión isométrica de rodilla medida con la rodilla a 90°.
Se les asignó aleatoriamente a un grupo de entrenamiento de fuerza progresivo supervisado que también incluía ejercicios neuromusculares o a un programa de control de ejercicios con pesas de baja intensidad en casa.
En el grupo de fortalecimiento progresivo, los participantes completaron 60-70 minutos de sesiones supervisadas dos veces por semana durante 12 semanas. Este programa constaba de 8 ejercicios que se realizaban en 3 series de 10 repeticiones a una intensidad de 12 repeticiones como máximo. Los ejercicios que se realizaron incluyeron prensa de piernas, curl de piernas tumbado, sentadillas con una barra detrás de la cabeza, ejercicio nórdico de isquiotibiales.
Las progresiones neuromusculares se hicieron de estocadas a estocadas con pesas en las manos, a estocadas con rotaciones torácicas. Un salto lateral pasa de saltar sobre una barra con ambas piernas a saltar sobre la barra con una pierna. La estabilidad del tronco progresó desde un ejercicio de Superman apoyado en las rodillas y los antebrazos y levantando una pierna y el brazo opuesto hasta el mismo ejercicio realizado desde una posición de plancha. Los puentes se realizaron primero bilateralmente y progresaron de puentes con una sola pierna a puentes sobre una pelota de gimnasio con una flexión de isquiotibiales.
El grupo de control recibió instrucciones verbales y escritas sobre cómo realizar 4 ejercicios caseros de carga de baja intensidad, dos veces por semana. Estos ejercicios incluían prensas de glúteos, sentadillas, flexiones de piernas de pie y estocadas estacionarias, todos ellos realizados con la resistencia de una banda elástica.
Después de 12 semanas, el cambio entre grupos en la fuerza isométrica unilateral máxima de los isquiotibiales de la rodilla fue el resultado primario. Se midió con un dinamómetro en una flexión de 90° de la rodilla y se expresó en par.
Resultados
En este estudio se asignó aleatoriamente a una muestra de 51 participantes a la intervención de fortalecimiento progresivo de los isquiotibiales o al grupo de control. Las características basales muestran que ambos grupos eran comparables.
El fortalecimiento progresivo para los déficits persistentes de isquiotibiales ACLR produjo una mayor mejoría en la fuerza isométrica de los isquiotibiales en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control. La diferencia fue de 0,18 Nm/kg y tuvo un gran tamaño de efecto de 0,30. Ambos grupos mostraron mejoras dentro del grupo: 0,30 Nm/kg en el grupo de intervención y 0,09 Nm/kg en el grupo de control.
Preguntas y reflexiones
Los resultados secundarios incluyeron el cambio en la fuerza del cuádriceps y la relación isquiotibiales-cuádriceps (H:Q). También se incluyó un resultado notificado por el paciente, que fue la puntuación de lesiones de rodilla y osteoartritis (KOOS). Como variable exploratoria, se calculó el índice de simetría de las extremidades (LSI).
El resultado primario fue estadísticamente significativo, lo que significa que la fuerza isométrica máxima de los isquiotibiales mejoró más en el grupo de fortalecimiento progresivo que en el grupo de control. Los resultados secundarios muestran una tendencia similar al resultado primario en la fuerza del cuádriceps, pero no en la relación H:Q. La fuerza de los cuádriceps mejoró casi tanto como la de los isquiotibiales. Por lo tanto, es lógico que la relación isquiotibiales: cuádriceps no mejorara. El LSI mostró mejoras a lo largo de las 12 semanas de duración del estudio en ambos grupos. Sin embargo, al finalizar el ensayo, seguía siendo evidente una asimetría en la pierna lesionada y la no lesionada, que aún no se había recuperado del todo. Por supuesto, es bueno que la pierna no lesionada también haya ganado fuerza. Pero esto significa que las diferencias de simetría no habían mejorado en gran medida. ¿Quizás los ejercicios se realizaron demasiado con carga bilateral? Sin embargo, esto sigue siendo una incógnita, ya que el documento no daba detalles sobre los progresos que habían realizado los individuos por término medio. Por lo tanto, lamentablemente, no podemos saber en qué medida los ejercicios se realizaron de forma bilateral o unilateral. Sin embargo, era probable que los ejercicios fueran viables en ambos grupos, ya que se documentaron pocos abandonos (2 y 3 en la intervención y el control) y altas tasas de adherencia, del 92 y el 100% en los grupos de intervención y control, respectivamente.
En el grupo de intervención, las progresiones se realizaron de forma individual y a discreción del fisioterapeuta. También se ajustaron individualmente la calidad de los ejercicios realizados, el número de series y repeticiones, y el uso de pesos adicionales. Pero no se facilitan criterios de progresión ni información. Sin embargo, se mencionó que los ejercicios se realizaron durante 10 repeticiones a una intensidad de 12RM. Esto supone aproximadamente el 83% de las repeticiones máximas posibles. Aunque el 80% es un buen objetivo de intensidad para el ejercicio, esta intensidad de 12RM puede haber sido demasiado baja para lograr un aumento máximo de la fuerza muscular, ya que a menudo se recomiendan intensidades cercanas a 1RM para aumentar la fuerza máxima. Esto también se demostró en un ensayo de Kubo et al en el que encontraron un menor aumento de la fuerza muscular con el protocolo de 12RM que con los otros protocolos (4 u 8RM).
Háblame de lo nerd
El estudio utilizó el par para expresar la fuerza medida. Se obtuvo multiplicando la fuerza en Newton por la longitud de la extremidad inferior y dividiendo por el peso corporal. Por lo tanto, el uso de la torsión permitió realizar comparaciones entre sujetos, independientemente de la longitud de las extremidades y del peso corporal. La fuerza se midió isométricamente en 90° de flexión de la rodilla. Habría sido interesante ver los resultados de una prueba de fuerza isotónica, ya que se asemeja más al funcionamiento de la rodilla. La elección de las pruebas isométricas es comprensible, ya que son fáciles de realizar y pueden reproducirse fácilmente. Sin embargo, estos individuos llevaban al menos 1 año tras la reconstrucción del LCA, por lo que, en este caso, las mediciones de la fuerza isotónica serían más informativas para documentar sus deficiencias en la rodilla. Aunque las pruebas de fuerza isotónica no son muy accesibles, habría sido interesante incluirlas además de las pruebas de dinamometría isométrica.
Una nota lateral rápida a mencionar es que el resumen mencionó que incluyeron a la gente con un ACL reconstruido autogragragraft del tendón de la corva, pero más lejos, el papel mencionó que un autogracilis autogragraft era también posible. Además, no se facilitaron detalles sobre la reconstrucción del LCA.
El ensayo se analizó con un modelo de intención de tratar y los resultados se ajustaron a las posibles covariables sexo, edad, IMC y puntuaciones basales. El ensayo se registró a priori, pero se proporcionó información muy breve y, lamentablemente, no se publicó ningún protocolo. No hay mucho que decir sobre la aleatorización y el cegamiento. Éstas se realizaron de acuerdo con las normas.
Mensajes para llevar a casa
Tras el fortalecimiento progresivo para los déficits persistentes de los músculos isquiotibiales de la ACLR, un gran tamaño del efecto indicó una mejora significativamente mayor de la fuerza flexora de la rodilla en comparación con la atención habitual. A pesar de ser estadísticamente significativa, la diferencia de 0,18 Nm/kg entre ambos grupos de ejercicio no superó la diferencia mínima importante de 0,31 Nm/kg que se fijó antes de iniciar el ensayo. Ambos grupos mejoraron a lo largo de las 12 semanas que duró el ensayo, y las mayores mejoras se observaron en el grupo de fortalecimiento progresivo. Estos resultados pueden ser prometedores si se examinan a lo largo de un periodo de tiempo más prolongado, pero igualmente se pueden considerar progresiones más pesadas en futuras investigaciones.
Más información
https://physiotutors.com/research/rehabilitation-trajectory-after-acl-reconstruction
https://physiotutors.com/research/accelerated-aclr-rehabilitation-protocol
https://physiotutors.com/research/quadriceps-strength-and-function-after-aclr
Referencia
Referencia adicional
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