Introducción

La cirugía de columna se ofrece a quienes, a pesar del tratamiento conservador, no consiguen mejoras significativas. Con esas cirugías, el objetivo es abordar la patología vertebral subyacente. Examinar qué factores pueden predecir la recuperación funcional tras la cirugía de la columna vertebral para el dolor lumbar crónico es crucial, dado que el número de cirugías realizadas va en aumento y sus efectos no suelen ser óptimos. Todos nos hemos encontrado alguna vez con un paciente operado de la columna vertebral que no se ha recuperado bien, ¿verdad? Para evitarlo, sería interesante saber quiénes se beneficiarán más de estas intervenciones quirúrgicas. Por lo tanto, este estudio tuvo como objetivo identificar los factores que predicen la recuperación funcional después de la cirugía espinal para el dolor lumbar crónico a partir de la literatura existente.

Métodos

Esta revisión sistemática examinó los factores preoperatorios que predicen la recuperación funcional después de la cirugía espinal en adultos con lumbalgia crónica. Los participantes tenían programada una intervención quirúrgica primaria lumbar o lumbosacra. La lumbalgia crónica se definió como el dolor de espalda duradero o recurrente durante al menos 3 meses. El dolor radicular lumbar también podía incluirse y se definía como el dolor irradiado a la pierna debido a la compresión de la raíz nerviosa. Las patologías más frecuentes fueron la hernia discal, la enfermedad degenerativa discal y la espondilosis. Las cirugías realizadas fueron fusión vertebral y discectomía.

La reincorporación al trabajo sirvió como indicador indirecto de la recuperación funcional y se evaluó al menos 3 meses después de la intervención quirúrgica. Los diseños de estudio elegibles fueron ensayos clínicos aleatorizados y no aleatorizados y estudios de cohortes prospectivos o retrospectivos, estudios de casos y controles y estudios basados en registros.

Resultados

En total, se dispuso de 8 informes de seis estudios para su inclusión. Los factores sociodemográficos que predicen la recuperación funcional después de la cirugía de columna apoyados por pruebas de calidad moderada fueron la edad avanzada, la duración de la baja por enfermedad y tener representación legal. Esto significa que cuanto mayor sea el paciente cuando se someta a una operación de columna, menos probabilidades tendrá de volver al trabajo. La edad se definió como predictor categórico: ser >48 o >50 años. La duración de la baja por enfermedad tuvo un efecto significativamente pequeño en la reincorporación al trabajo. Esto significa que, cuanto mayor sea la duración de la baja por enfermedad, menos probabilidades tendrá el paciente de reincorporarse al trabajo. Lo mismo ocurría con las personas que tenían representación legal, donde el efecto sobre la vuelta al trabajo también era negativo pero pequeño.
Se halló una pequeña asociación entre los ingresos y la vuelta al trabajo en 2 estudios de sesgo de bajo riesgo, en los que los participantes con salarios semanales e ingresos familiares más elevados tenían mayores probabilidades de RTW tras la cirugía. Sin embargo, este efecto no se vio respaldado por el metanálisis, ya que la OR ajustada conjunta no fue significativa. El metaanálisis presentaba una elevada heterogeneidad (84%), lo que puede ser parte de la razón de la no significación. Esto debería analizarse más a fondo.

Los factores psicológicos apoyados por pruebas de calidad moderada fueron tener una comorbilidad psiquiátrica y depresión. Los participantes con cualquier comorbilidad psiquiátrica (incluidos los trastornos afectivos y la esquizofrenia) tuvieron menores probabilidades de reincorporarse al trabajo tras la cirugía en el análisis ajustado. Los participantes con un diagnóstico clínico de depresión tenían menos probabilidades de volver al trabajo que los que no lo tenían. Lamentablemente, no se presentó el diagrama de bosque de estos factores psicológicos.

Preguntas y reflexiones

La cirugía debe ser capaz de corregir la patología vertebral subyacente. En la práctica, esto debería confirmarse. En realidad, los pacientes suelen atribuir sus dolencias a una hernia discal que sufrieron hace años. Pero como sabemos que las hernias pueden resolverse espontáneamente en algunos, no habría indicación de cirugía. Aun así, algunos pacientes quieren pasar a la cirugía. Cuando se encuentra con un paciente que ha tenido una hernia discal en el pasado, pero se le presenta con reabsorción del dolor de piernas y sin hallazgos neurológicos, puede cuestionarse si el dolor de espalda persistente sigue siendo atribuible a una hernia discal. Probablemente no. La cirugía espinal no será muy eficaz en este caso. Allí, usted tiene un papel importante en la educación de este paciente. Explíquele que lo más probable es que no haya ninguna raíz nerviosa pinzada ni ningún disco desplazado. En este estudio también se incluyó el dolor radicular lumbar, que se definió como "dolor irradiado a la pierna debido a la compresión de una raíz nerviosa". Lamentablemente, de este modo se refuerza la idea de que el dolor irradiado por la pierna está causado por una compresión de la raíz nerviosa. Sin embargo, sabemos que la inflamación de la raíz nerviosa o alrededor del nervio también puede contribuir al dolor radicular en las piernas. Esta información ya puede tranquilizar a muchos pacientes afectados. Por el contrario, ¡trate de no crear un efecto nocebo cuando se comunique con alguien que acude a usted por su dolor irradiado en la pierna!

La reincorporación al trabajo fue el resultado principal de este estudio y debería reflejar una recuperación funcional completa. De hecho, cuando uno es capaz de retomar sus obligaciones, puede parecer que se ha recuperado por completo. Sin embargo, la vuelta al trabajo puede tener diferentes definiciones; vuelta al trabajo sin restricciones, vuelta durante al menos 6 meses, vuelta al trabajo con adaptaciones, vuelta al trabajo a tiempo parcial,... Por lo tanto, parece que sigue habiendo bastante heterogeneidad en la medida del resultado de la vuelta al trabajo.

Háblame de lo que es un "nerd

La revisión se registró prospectivamente y se informó de acuerdo con las directrices PRISMA. Se realizaron búsquedas en las bases de datos pertinentes y en las listas de referencias de revisiones sistemáticas relevantes para recuperar el mayor número posible de artículos elegibles. La metodología empleada también pretendía ser poco restrictiva. No se definió un conjunto mínimo de factores pronósticos de comparación. Los factores pronósticos en el campo de la radiografía o la genética o los factores recogidos intra o postoperatoriamente estaban fuera del alcance de esta investigación. No era necesario estar trabajando antes de la operación. A mí esto no me parece un gran problema. La sección de características del estudio reveló que todos los participantes trabajaban antes de la intervención, excepto en un estudio, en el que sólo el 14% estaba desempleado antes de la intervención.

El seguimiento debía tener una duración mínima de 3 meses. La duración del seguimiento en los estudios incluidos osciló entre 6 y 36 meses. Sin embargo, la mayoría de los estudios incluían periodos de seguimiento de 24 o 36 meses. Por lo tanto, estos resultados pueden interpretarse como resultados a medio plazo evaluados varios años después de la realización de la cirugía espinal.

Cinco de los estudios incluidos eran de naturaleza prospectiva y tres incluían cohortes retrospectivas. Esto significa que en casi un tercio de los estudios incluidos los datos se recogieron a partir de acontecimientos ocurridos en el pasado. Esto puede tener algunas limitaciones, ya que el sesgo de recuerdo, por ejemplo, puede haber influido en los resultados. Para los factores examinados en un metaanálisis, la heterogeneidad fue baja, excepto para el factor de los ingresos. Pero el metaanálisis reveló que el efecto de los ingresos no era significativo. Tal vez, la elevada heterogeneidad en los dos estudios agrupados podría haber influido en la significación.

Mensajes para llevar a casa

En general, el estudio incluyó pocos artículos, por lo que la base de pruebas es limitada. Por lo tanto, yo no haría demasiado hincapié en los efectos apoyados por pruebas bajas o muy bajas hasta que éstas sean confirmadas por futuros estudios. Los factores que predicen la recuperación funcional tras la cirugía de columna vertebral y que están respaldados por pruebas moderadas (edad, duración de la baja laboral, representación legal, comorbilidad psicológica y depresión) pueden estar guiando su pronóstico. Entiende que estos factores no son modificables, por lo que serán meramente informativos para determinar su pronóstico, pero no formarán parte de su estrategia de tratamiento.

Referencia

Halicka M, Duarte R, Catherall S, Maden M, Coetsee M, Wilby M, Brown C. Systematic Review and Meta-Analysis of Predictors of Return to Work After Spinal Surgery for Chronic Low Back and Leg Pain. J Dolor. 2022 Aug;23(8):1318-1342. doi: 10.1016/j.jpain.2022.02.003. Epub 2022 Feb 18. PMID: 35189352.