Introducción

Hoy revisamos un artículo de hace un tiempo de Michaleff et al. de 2014. Este estudio se planteó para saber si una intervención integral dirigida por fisioterapia era mejor que un breve periodo de asesoramiento en pacientes con latigazo cervical crónico. Ensayos anteriores no habían encontrado efectos beneficiosos en el latigazo cervical agudo, pero no había muchas pruebas sólidas disponibles en el latigazo cervical crónico. Dado que los trastornos crónicos asociados al latigazo cervical representan una gran proporción de los costes sanitarios, este estudio es pertinente para determinar el impacto de la fisioterapia. Por ello, el presente estudio examina la fisioterapia frente al asesoramiento para el latigazo cervical crónico.

Métodos

Se estableció un ensayo controlado aleatorio pragmático de dos grupos. Los participantes elegibles tenían entre 18 y 65 años y habían sufrido un latigazo cervical de grado 1 o 2 durante al menos 3 meses. Presentaban al menos una limitación moderada de sus actividades debido al dolor (determinada por la encuesta Short Form 36) o niveles de dolor moderados.

El grupo de intervención recibió un programa de ejercicio adaptado individualmente que se realizó dos veces por semana durante 8 semanas y una vez por semana durante 4 semanas. En total, se realizaron 20 sesiones, todas ellas supervisadas por el fisioterapeuta y de 1 hora de duración. En las primeras cuatro semanas,

Se realizaron ejercicios específicos para la columna cervical. Estos incluían ejercicios de flexión cráneo-cervical, ejercicios extensores del cuello, entrenamiento escapular, reeducación postural y ejercicios sensoriomotores. En la primera semana, los ejercicios podrían complementarse con técnicas de terapia manual (excluidas las manipulaciones). Durante las semanas 4 a 6, los ejercicios progresaron hacia una integración de los ejercicios específicos de cuello en ejercicios funcionales. A continuación, se utilizó una actividad graduada para ayudar a los participantes a alcanzar los objetivos fijados. Aquí se utilizaron ejercicios de fortalecimiento y resistencia de las extremidades superiores e inferiores y se practicaron tareas funcionales específicas. Además, de la primera a la última semana, se prescribió ejercicio aeróbico. Además, los participantes de este grupo recibieron un programa de ejercicios en casa de 12 semanas.

El grupo de control recibió un folleto educativo para el paciente que le sirvió de guía de manejo. Puede encontrar el folleto siguiendo este enlace. Este folleto se entregó a los participantes durante una consulta de 30 minutos con un fisioterapeuta. En esta sesión, los participantes leyeron el folleto y pudieron hacer preguntas. Los ejercicios se practicaron con una orientación mínima por parte del fisioterapeuta. Luego se les indicó que pusieran en práctica los consejos y realizaran los ejercicios en casa. Tuvieron la oportunidad de mantener 2 llamadas telefónicas con el fisioterapeuta para aclarar sus dudas.

El resultado primario de interés fue la intensidad media del dolor durante la semana anterior en una escala de calificación numérica de 0-10, que se registró al inicio del estudio, a las 14 semanas, a los 6 meses y a los 12 meses.

Resultados

El ensayo incluyó 86 participantes en cada grupo. El seguimiento reveló una buena retención de los participantes en el ensayo. A las 14 semanas, 6 meses y 12 meses, se analizó respectivamente al 91%, 84% y 87% de los participantes. Las características de los participantes incluidos muestran que la mayoría eran mujeres de mediana edad que presentaban síntomas desde hacía casi 2 años. La mayor parte de la muestra tenía derecho a indemnización y aproximadamente un tercio había resuelto una reclamación.

El cumplimiento fue bueno, con un número medio de sesiones de tratamiento a las que se asistió de 17 de un máximo de 20 sesiones. El análisis reveló que el grupo de intervención no obtuvo mejores resultados ni en el análisis primario ni en el secundario. Esto significa que el protocolo de fisioterapia integral no fue mejor que los consejos.

Preguntas y reflexiones

A menudo me pregunto por qué algunas intervenciones son mejores que otras. En general, muchos ensayos demuestran que las intervenciones son eficaces porque incluyen entrenamiento físico, combinado o no con un buen asesoramiento, entrenamiento y reintroducción progresiva del individuo en las tareas/deportes deseados. La mayoría de las veces, las intervenciones son buenas porque son específicas para la lesión, progresivas en el tiempo o se realizan con frecuencia, lo que permite al individuo recuperarse. En ensayos como éste, en el que se compara una intervención de este tipo con una intervención de control muy breve, la mayoría de las veces cabría esperar que la intervención superara al grupo de control porque, sencillamente, están haciendo más. En este juicio, no fue así.

¿Cuál puede haber sido la causa de que no se haya encontrado un beneficio relevante de una intervención tan exhaustiva? Quizá la medida de los resultados no era la más adecuada. Para participar en el presente estudio se exigieron niveles de dolor al menos moderados, pero se determinó que una diferencia clínicamente importante era de al menos 2 puntos en la escala NRS. Los niveles de dolor iniciales fueron de 5,5 y 5,9 sobre 10 para los grupos de intervención y control, respectivamente. Sabemos que es más probable encontrar reducciones importantes del dolor cuando las puntuaciones de dolor iniciales son altas (regresión a la media).

Otro factor que puede contribuir a la falta de resultados importantes es que la intensidad media del dolor durante la semana anterior es un resultado que puede estar sujeto a un sesgo de recuerdo, y los pacientes pueden sobrestimar o subestimar sus niveles de dolor cuando se les pregunta por la semana anterior. ¿Recuerdas lo que comiste el martes pasado? Además, en el dolor crónico, la recomendación es evitar centrarse específicamente en el dolor y prestar más atención a las capacidades funcionales de la persona. Si puedes mejorar su nivel de funcionamiento, mejorarán mucho en general, a pesar de tener algunos niveles de dolor persistente.

Algo que debe preguntarse es si el paciente que tiene delante puede beneficiarse de no recuperarse. Especialmente cuando han resuelto un siniestro. Efectivamente, no todo el mundo recibirá una indemnización, pero cuando alguien tiene la oportunidad, lo más probable es que lo intente. Esto es una posible bandera negra. El hecho de que un tercio de los participantes hubiera resuelto una reclamación y más personas tuvieran derecho a recibir una indemnización que las que no, puede ser otra posible explicación. Afirman los autores: "La naturaleza subjetiva de los trastornos asociados al latigazo cervical hace que en algunas sociedades la lesión se asocie con sospechas de fingimiento y reclamaciones fraudulentas al seguro". Sin embargo, ni los resultados subjetivos ni los objetivos mejoraban, por lo que los autores consideran improbable el fingimiento. Algo en lo que pensar...

Háblame de lo nerd

El tamaño de la muestra se calculó adecuadamente y fue necesario incluir 172 participantes en el ensayo. Los resultados no revelan diferencias clínicamente importantes en los resultados primarios y secundarios. De este modo, este estudio concuerda con las conclusiones del ensayo MINT del Reino Unido. Los autores señalan la posibilidad de que la hiperexcitabilidad nociceptiva y los síntomas de estrés postraumático influyan en (la falta de) resultados relevantes en esta afección.

Mensajes para llevar a casa

Este ensayo de 2014 no mostró efectos beneficiosos de la fisioterapia frente al asesoramiento para el latigazo cervical crónico. Esto se vio respaldado en 2017 por las pruebas de Griffin et al. No encontraron diferencias clínicamente significativas entre los programas integrales de ejercicio, que incluían ejercicio general, y los controles de intervención mínima a medio y largo plazo. Por lo tanto, se recomienda seguir investigando sobre cómo tratar eficazmente a los pacientes con síntomas crónicos asociados al latigazo cervical.

Referencia

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 abr 4. PMID: 24703832.

Referencia adicional

Griffin A, Leaver A, Moloney N. General Exercise Does Not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders: Una revisión sistemática. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 jun 16. PMID: 28622749.