Introducción

El pinzamiento femoroacetabular, que es un trastorno relacionado con el movimiento de la cadera con una tríada de síntomas, signos clínicos y hallazgos de imagen, es una condición que afecta con frecuencia a las personas activas. Se cree que puede ser un factor predisponente para una futura osteoartritis de cadera debido al apoyo repetitivo del fémur proximal contra el borde acetabular, aplicando fuerzas de cizallamiento al labrum acetabular y/o al cartílago. Los enfoques de tratamiento pueden ser conservadores o quirúrgicos y se han comparado con frecuencia, pero el resultado primario de la mayoría de estos ECA fue autoinformado y posiblemente influenciado por los efectos del placebo. Para superar esto, este ensayo se propuso comparar la cirugía artroscópica de cadera con la fisioterapia para el pinzamiento femoroacetabular con una medida de resultado objetiva: el metabolismo del cartílago de la cadera.

Métodos

Se realizó un ensayo controlado aleatorio multicéntrico, ciego para evaluadores y estadísticos, para comparar los cambios en el metabolismo del cartílago de la cadera entre una intervención quirúrgica artroscópica y la fisioterapia para el pinzamiento femoroacetabular. El resultado primario fue el metabolismo del cartílago de la cadera, medido mediante resonancia magnética del cartílago mejorada con gadolinio retardado (dGEMRIC) entre el inicio y los 12 meses de seguimiento.

La cirugía consistía en tratar de forma estandarizada las anomalías de forma y las consiguientes patologías del labrum y del cartílago. La resección ósea en el borde acetabular y la unión cabeza-cuello se evaluó mediante radiografía intraoperatoria con intensificador de imágenes y/o una amplitud de movimiento satisfactoria de la cadera sin pinzamiento.

En el grupo de fisioterapia, los participantes recibieron un enfoque polifacético, empezando por una evaluación del dolor, la función y la amplitud de movimiento de la cadera del paciente. Además, el programa incluía (i) un programa de ejercicios individualizado y progresivo supervisado por un fisioterapeuta, (ii) educación sobre la enfermedad y su tratamiento, y (iii) asesoramiento sobre el alivio del dolor, que podía incluir la derivación al médico de cabecera del participante o, en caso necesario, la derivación para una inyección intraarticular de esteroides guiada por ultrasonidos que permitiera a los participantes participar en el programa de ejercicios cuando el dolor se lo impidiera.

Además del resultado primario (el cambio en el contenido de glicosaminoglicanos (GAG) del cartílago de la articulación de la cadera), otros resultados secundarios fueron el cambio estructural de la articulación de la cadera medido por la puntuación semicuantitativa de la IRM de la OA de la cadera (HOAMS), la calidad de vida relacionada con la cadera medida por la Herramienta Internacional de Resultados de la Cadera-33 (iHOT-33) el Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), el 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), la mejora general percibida por el paciente mediante una escala de mejora global (GIS), y la satisfacción del paciente medida en una escala Likert de cinco puntos.

Resultados

El ensayo incluyó un total de 99 pacientes, de los cuales 49 fueron asignados a la artroscopia y 50 a la fisioterapia. Los pacientes tenían una media de 33 años y presentaban molestias femoroacetabulares durante 20 meses. La leva fue el tipo de morfología de cadera más común (63%). Aproximadamente uno de cada cinco sujetos tenía síntomas bilaterales.

Tras la aleatorización, los sujetos del grupo de artroscopia de cadera recibieron el tratamiento al cabo de 12,5 (DE (8,1) semanas, mientras que la fisioterapia se inició antes, a las 4,7 (DE 2,3) semanas de media. Tres pacientes del programa de fisioterapia pasaron al grupo de cirugía. A los 12 meses, la diferencia ajustada del grupo en el metabolismo del cartílago de la cadera favoreció a la fisioterapia, pero este efecto no fue estadísticamente significativo.

En cuanto a las medidas de resultado secundarias, la calidad de vida relacionada con la cadera mostró mejoras en ambos grupos, mientras que la diferencia ajustada por grupos en el iHOT-33 mostró una mayor mejora estadística y clínicamente importante de 14,2 unidades en el grupo de artroscopia. Se observaron mejoras similares en la calidad de vida (EQ-5D-5L), el dolor HOOS y los síntomas en el grupo de artroscopia. La puntuación HOAMS mostró un empeoramiento de las puntuaciones del cartílago y el labrum en el grupo de artroscopia, pero esto puede explicarse por las técnicas utilizadas durante la cirugía (condroplastia acetabular, microfracturas, reparación condral, separación de las adherencias condrolabrales y eliminación del tejido cicatricial) o por un estado inflamatorio transitorio que puede afectar negativamente al contenido bioquímico del cartílago. Se observó una mejora en las regiones afectadas por osteofitos. Esto es totalmente lógico, ya que el cirujano las retiró durante la artroscopia de cadera.

Háblame de lo que es un "nerd

Los aspectos positivos de este estudio incluyen el análisis por intención de tratar (que investiga a todos los sujetos según su aleatorización original para evitar posibles sesgos debidos a la exclusión de pacientes) y el hecho de que los análisis se ajustaron según la puntuación dGEMRIC basal y las características basales relevantes. Los autores también realizaron análisis por protocolo, lo cual es un poco más complicado, ya que podría introducir un sesgo en los resultados al comparar sólo a los pacientes que completaron el tratamiento asignado originalmente. Sin embargo, estos análisis por protocolo fueron preespecificados y se utilizaron para comparar si había diferencias cuando los análisis se centraban sólo en los pacientes plenamente conformes. Los análisis por protocolo mostraron resultados consistentes en comparación con los análisis por intención de tratar. Los análisis de subgrupos no demostraron diferencias significativas entre ambos grupos de tratamiento, excepto en el caso de los sujetos con puntuaciones medias iniciales más altas del índice dGEMRIC (mejor metabolismo del cartílago de la cadera), que demostraron una diferencia significativa entre grupos en el cambio de -110,7 ms, a favor de la fisioterapia.

Se puede poner un gran signo de interrogación al no conseguir el tamaño de muestra requerido. Teniendo en cuenta los abandonos y los cruces de sujetos, el cálculo del tamaño de la muestra requería incluir a 140 participantes. Sin embargo, los autores sólo consiguieron incluir a 99 sujetos. Esto se debió, según explicaron los autores, a un cambio en la financiación de la artroscopia de cadera por parte del gobierno australiano.

Preguntas y reflexiones

El ensayo no incluyó el tamaño de la muestra definido a priori y la desviación estándar basal de la medida de resultado primaria fue mayor que la utilizada en el cálculo del tamaño de la muestra. Esto podría haber introducido heterogeneidad, lo que probablemente debilitó aún más la capacidad de detectar una diferencia significativa en el análisis del resultado primario. Esto aumenta la posibilidad de que la falta de significación estadística sea un error de tipo 2 que asume falsamente que la hipótesis nula es correcta. Por lo tanto, persiste la incertidumbre sobre el resultado primario, ya que no podemos afirmar con seguridad si la tendencia hacia la significación de que la fisioterapia mejora el metabolismo del cartílago de la cadera podría haber sido un efecto verdadero cuando se hubiera alcanzado el tamaño de muestra deseado. Además, se investigaron muchos resultados secundarios, lo que aumentó el riesgo de encontrar resultados falsos negativos y falsos positivos.

Mensajes para llevar a casa

No se observaron diferencias en el metabolismo del cartílago de la cadera entre la artroscopia y la fisioterapia a los 12 meses en pacientes con FAI. Se observa una tendencia a la significación estadística en el caso de la fisioterapia para el pinzamiento femoroacetabular. Sin embargo, en el caso de la medida de resultado primaria (metabolismo del cartílago de la cadera), el hecho de que no se cumplieran los requisitos de tamaño de la muestra, la falta de significación estadística puede reflejar un error de tipo 2, lo que significa que, debido a la escasa potencia del análisis, no se pudo rechazar la hipótesis nula. Por lo tanto, el ejercicio puede haber tenido efectos positivos en el contenido de glicosaminoglicanos en el grupo de fisioterapia.

La fisioterapia se inició antes que la cirugía, probablemente porque es más fácilmente accesible y requiere menos tiempo de espera. Por lo tanto, se recomienda iniciar la fisioterapia antes de enviar a los pacientes a tratamientos más invasivos, dado que este ensayo no pudo demostrar efectos superiores en la medida de resultado primaria después de la artroscopia de cadera. Como la fisioterapia sólo tuvo efectos secundarios leves (agujetas), podemos estar seguros de que es bien tolerada por la mayoría de los pacientes. En cambio, tras la artroscopia menos pacientes se quejaron de efectos secundarios (33% en el grupo de artroscopia frente al 53% en el grupo de fisioterapia). Los efectos secundarios notificados en la artroscopia incluían entumecimiento en la ingle, la pierna o el pie, y problemas derivados de la toma de analgésicos que, en comparación con el dolor muscular, es más grave de todos modos.

Referencia

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial. BMC Trastornos musculoesqueléticos (2021) 22:697.