Introducción

Tradicionalmente, el tratamiento del traumatismo craneoencefálico leve (TCEm) se basa en el reposo pasivo y la reanudación gradual de la actividad. Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan en cuatro semanas, hasta un 30% experimentan síntomas persistentes que pueden requerir fisioterapia. Las nuevas investigaciones sugieren que la fisioterapia tras una lesión cerebral traumática podría acelerar la recuperación, aunque la mayoría de las pruebas proceden de ensayos no aleatorizados centrados en atletas jóvenes.

Este estudio pretende colmar esta laguna examinando el impacto de la fisioterapia precoz tras una lesión cerebral traumática frente a la fisioterapia tardía sobre el control del equilibrio en una población más amplia, incluidos los adultos que viven en la comunidad y que a menudo se pasan por alto en la atención a la lesión cerebral traumática múltiple.

Al integrar tanto los síntomas autodeclarados como medidas objetivas como la Prueba de Integración Sensoriomotora Central (CSMI), los investigadores explorarán si la fisioterapia precoz podría ser la clave para desbloquear una resolución más rápida de los síntomas y una mejora del rendimiento motor.

Métodos

Diseño del estudio:

Este ensayo controlado aleatorio (ECA) investigó cómo influye el momento de la fisioterapia tras una lesión cerebral traumática (LCTm) en la recuperación. Los participantes fueron distribuidos aleatoriamente en dos grupos. El grupo de fisioterapia temprana empezó una semana después de las pruebas basales y el grupo de fisioterapia tardía empezó tras un periodo de espera de 6 semanas. Todos los participantes se sometieron a evaluaciones antes y después de la intervención, y el grupo de terapia tardía tuvo una evaluación adicional antes de empezar la terapia.

Participantes:

Los participantes procedían de clínicas de Portland, Oregón, y debían cumplir los siguientes criterios: un diagnóstico de LCTm confirmado por un médico en un plazo de 2 a 12 semanas, un rango de edad de 18 a 60 años y síntomas moderados con una puntuación de gravedad SCAT5 de 15 o superior (rango de puntuación de gravedad de los síntomas : 0-132). La Herramienta de Evaluación de la Conmoción Deportiva 5 (SCAT5) es una herramienta estandarizada que puntúa los síntomas de la conmoción, la función cognitiva, el equilibrio y los signos neurológicos para ayudar a orientar las decisiones de recuperación y vuelta al juego. Además, no debían presentar ningún deterioro cognitivo significativo ni afecciones relacionadas con el equilibrio. Los criterios de exclusión incluían dolor intenso, trastornos neurológicos, trastorno por consumo de sustancias, embarazo o participación actual en terapia vestibular.

Tamaño de la muestra y aleatorización:

Se estimó un total de 160 participantes (80 por grupo) para garantizar una potencia estadística suficiente, teniendo en cuenta una tasa de abandono del 20%. Se utilizó un método de aleatorización adaptativa para equilibrar la distribución por edad y sexo. Debido a la mayor tasa de abandono prevista, el 60% de los participantes fueron asignados al grupo de fisioterapia tardía, lo que dio lugar a 121 pacientes en el grupo de control y 82 en el grupo de intervención. Aunque los fisioterapeutas que administraban la intervención conocían los grupos de pacientes, los evaluadores de los resultados del estudio permanecieron ciegos.

Intervención:

El grupo de terapia temprana recibió rehabilitación una semana después de la prueba, mientras que el grupo de terapia tardía sólo recibió un folleto educativo durante seis semanas antes de empezar la terapia. A continuación, ambos grupos se sometieron a ocho sesiones de fisioterapia de 60 minutos a lo largo de seis semanas, con dos sesiones semanales durante las dos primeras semanas y sesiones semanales durante las cuatro semanas restantes. La intervención de rehabilitación, que se detalla en una publicación aparte, se centró en cuatro áreas clave: rehabilitación de la columna cervical, entrenamiento del sentido de la posición articular, ejercicios de fortalecimiento y control motor, entrenamiento cardiovascular mediante el Protocolo de la Cinta de Ardilla de Búfalo, y entrenamiento del equilibrio (tanto estático en superficies variables como dinámico).

Los ejercicios se ajustaron progresivamente en función de la capacidad del participante, y se incluyó un programa de ejercicios en casa.

Medidas de resultado:

Resultado primario: Inventario de Minusvalía por Mareo (DHI), un cuestionario autoadministrado que mide la discapacidad relacionada con el mareo y es fiable para repetir la prueba. Las puntuaciones van de 0 a 100, y las puntuaciones más altas indican una mayor desventaja percibida debido al mareo.

Resultados secundarios: Los resultados secundarios se presentan en la Tabla 1. Evaluaciones de síntomas de la Herramienta de Evaluación de la Conmoción Deportiva 5ª edición (SCAT5), la evaluación de síntomas se completó semanalmente a lo largo de las 14 semanas del estudio.

El estudio comparó los datos demográficos entre los grupos de fisioterapia anterior y posterior y utilizó un modelo lineal de efectos mixtos (MLE) con un diseño de intención de tratar para analizar los resultados. Este modelo tenía en cuenta factores como el grupo, el tiempo transcurrido desde la lesión y su interacción, al tiempo que ajustaba covariables como la edad, el sexo y la gravedad inicial de los síntomas del SCAT. Para tratar los abandonos, el estudio utilizó una ponderación probabilística inversa, dando más peso a los participantes con probabilidades de abandonar y menos a los que completaron el estudio, garantizando que los resultados siguieran siendo representativos.

Los resultados se presentaron como cambios diarios con intervalos de confianza (IC) del 95% y valores p de interacción, junto con tasas de cambio y medias ± desviaciones estándar (DE) para obtener una imagen clara de las tendencias de recuperación. Para profundizar, se utilizaron pruebas t pareadas y tamaños del efecto G de Hedges (ESg) para evaluar los cambios dentro de cada grupo. Los tamaños de los efectos se clasificaron en pequeños (0,2-0,5), medianos (0,5-0,8) o grandes (>0,8), lo que ayuda a calibrar la importancia clínica de los hallazgos. En todos los análisis se utilizó un nivel de significación de α = 0,05.

Resultados

Entre julio de 2018 y marzo de 2023, se asignó aleatoriamente a 203 participantes a un grupo de fisioterapia anterior (n = 82) y a un grupo de fisioterapia posterior (n = 121). La tasa de abandono fue mayor en el grupo posterior (48%) que en el anterior (23%), con 63 participantes de cada grupo que completaron las evaluaciones posteriores a la intervención.

Resultado primario (Puntuación DHI):

Ambos grupos mostraron mejoras significativas, pero el grupo de terapia más temprana tuvo una mayor reducción diaria en las puntuaciones del Inventario de Minusvalías por Mareo (DHI) en comparación con el grupo más tardío. Esto significa que los síntomas de mareo percibidos disminuyeron más rápidamente en el grupo anterior, con una reducción significativa de las puntuaciones DHI de antes a después de la intervención. El grupo de fisioterapia posterior también mostró una reducción significativa de las puntuaciones DHI durante el periodo de espera de 6 semanas (de la línea de base a la terapia previa) y de la terapia previa a la posterior. Sin embargo, a diferencia del grupo anterior, los tamaños del efecto fueron modestos, lo que indica que la magnitud de la mejoría de los síntomas fue mayor en el grupo anterior.

Resultados secundarios (medidas informadas por el paciente y evaluadas clínicamente):

El grupo anterior mostró mayores mejoras en la gravedad de los síntomas (NSI) y la calidad de vida (QOLIBRI) en comparación con el grupo posterior. Ambos grupos mejoraron en las puntuaciones del Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) y del Mini-BESTest, pero no hubo diferencias significativas en la tasa de mejora entre los grupos. Los datos de la escala semanal de síntomas SCAT5 revelaron que, aunque ambos grupos alcanzaron niveles similares de síntomas a las 14 semanas, el grupo anterior alcanzó este nivel más rápidamente, lo que concuerda con los resultados del Inventario de Minusvalías por Mareo (DHI).

Resultados secundarios (medidas objetivas y mecanicistas):

El grupo de fisioterapia anterior mostró una reducción diaria significativamente mayor del área de balanceo durante el equilibrio en bipedestación con superficie de espuma con los ojos cerrados (EcFo) en comparación con el grupo posterior. El último grupo no mostró cambios significativos desde el inicio hasta antes de la terapia, pero mejoró después de ésta. No se encontraron diferencias entre grupos en el área de balanceo de la superficie firme con los ojos cerrados.

Ambos grupos mejoraron en peso sensorial visual, lo que significa que dependían menos de las entradas visuales para mantener el equilibrio. El grupo anterior tuvo una reducción diaria significativamente mayor, mientras que el grupo posterior no mostró cambios significativos. En cuanto al peso sensorial vestibular, ambos grupos mejoraron a ritmos similares, sin diferencias entre ellos, lo que sugiere que la función vestibular puede recuperarse espontáneamente tras una LCT leve.

El grupo más precoz también presentó mejoras diarias significativamente mayores en el tiempo de retardo para las condiciones visual envolvente/ojos abiertos (VS/EO) y estímulo combinado: superficie de apoyo + visual envolvente/ojos abiertos (SS + VS/EO), mientras que el grupo más tardío no mostró cambios significativos.

En cuanto a los parámetros de activación motora (rigidez y amortiguación) en la condición SS + VS/EO, el grupo anterior no mostró ningún cambio, mientras que el grupo posterior empeoró significativamente a diario. Esto sugiere que el último grupo ha compensado "apuntalando" para mantener un equilibrio estable durante esta tarea. El último grupo también empeoró en rigidez para la condición VS/EO desde el inicio hasta antes de la terapia. Por último, el grupo anterior mostró mejoras diarias significativamente mayores en las medidas de balanceo del centro de masa evocado por estímulo y de ruido sensorial interno en comparación con el grupo posterior, lo que indica que el control motor es un objetivo importante de la fisioterapia temprana tras una lesión cerebral traumática.

Preguntas y reflexiones

Según los datos, 19 participantes del grupo anterior (23%) y 58 del grupo posterior (48%) no completaron las evaluaciones posteriores a la intervención, lo que sugiere que los participantes del grupo posterior tenían más probabilidades de interrumpir el estudio. Los autores informaron de que los principales motivos de abandono, por orden de importancia, fueron la dedicación de tiempo en ambos grupos y la enfermedad en el grupo más tardío. Algunos participantes del último grupo también se retiraron después de la aleatorización. Esta baja adherencia podría reflejar la percepción que tienen los pacientes de sus síntomas y capacidades, lo que les lleva a subestimar sus limitaciones y a percibir la intervención fisioterapéutica como menos necesaria. Para hacer frente a estos obstáculos, estrategias como sesiones más cortas, horarios flexibles o una mejor educación del paciente podrían mejorar el cumplimiento y hacer que la intervención fuera más factible en entornos del mundo real.

Además, el estudio informó de una baja tasa de cumplimiento del Programa de Ejercicios en Casa (52,1% para el grupo anterior y 50,9% para el grupo posterior), lo que podría plantear retos importantes en la práctica clínica. Esta baja adherencia puede deberse a que el protocolo de intervención incluía demasiados ejercicios o a un seguimiento insuficiente. La mejora en las puntuaciones del Inventario de Minusvalías por Mareo (DHI) en ambos grupos, a pesar de los patrones de activación motora inadaptados en el último grupo, sugiere un posible desajuste entre las capacidades percibidas por los pacientes y sus limitaciones funcionales reales. Esto pone de manifiesto la necesidad de una mejor educación del paciente y un seguimiento más estrecho para garantizar una autoevaluación y un cumplimiento precisos.

Por último, aunque el estudio demostró los beneficios de la fisioterapia precoz tras una lesión cerebral traumática, el diseño de la intervención plantea problemas prácticos. Cada sesión duró 60 minutos, lo que puede resultar poco realista en muchos entornos clínicos en los que las sesiones de seguimiento suelen ser más breves (por ejemplo, 30 minutos). Esta discrepancia podría limitar la aplicabilidad de las conclusiones del estudio a la práctica diaria.

Háblame de lo que es un "nerd

El estudio empleó una combinación de herramientas estadísticas avanzadas para analizar los efectos de la fisioterapia temprana frente a la tardía en los resultados de la recuperación. El método primario fue un modelo lineal de efectos mixtos (MLE) con un diseño de intención de tratar (ITT). La LME es especialmente adecuada para los estudios longitudinales, ya que maneja medidas repetidas a lo largo del tiempo y tiene en cuenta tanto los efectos fijos (por ejemplo, la asignación al grupo, el tiempo transcurrido desde la lesión) como los aleatorios (por ejemplo, la variabilidad individual). El enfoque ITT garantiza que todos los participantes sean analizados según su asignación original al grupo, aunque abandonen o se desvíen del protocolo, minimizando así el sesgo. Los modelos LME incluían efectos fijos para el grupo (terapia anterior frente a posterior), el tiempo transcurrido desde la lesión y su interacción, con el grupo posterior como referencia. Se incorporaron covariables como la edad, el sexo y la gravedad inicial de los síntomas del SCAT para controlar su posible influencia en los resultados. Se incluyeron interceptos aleatorios para tener en cuenta las correlaciones dentro de los participantes. Para tratar los datos que faltaban debido al abandono, se aplicó la ponderación de probabilidad inversa (IPW). IPW asigna ponderaciones a los participantes en función de su probabilidad de completar el estudio, ponderando al alza a los que probablemente abandonen y a la baja a los que probablemente lo completen, garantizando que el análisis siga siendo representativo de toda la población del estudio. Se realizaron análisis de sensibilidad para confirmar la solidez del enfoque IPW.

A los resultados que incumplían los supuestos de normalidad (es decir, que sus datos eran asimétricos y no seguían una curva en forma de campana), se les aplicaron transformaciones logarítmicas. Este ajuste matemático hizo que los datos tuvieran una distribución más normal, garantizando que las pruebas estadísticas fueran válidas y fiables. Los resultados de los Modelos Lineales de Efectos Mixtos (MLE) se presentaron como cambios estimados por día (p. ej., cuánto mejoraba diariamente la gravedad de los síntomas) junto con intervalos de confianza (IC) del 95%, que proporcionan un rango de valores plausibles para el cambio verdadero. Además, se informaba de los valores p de interacción para comprobar si el índice de cambio difería significativamente entre grupos (por ejemplo, terapia temprana frente a tardía). Un valor p de interacción significativo (por ejemplo, p < 0,05) indicaría que los grupos mejoraron a ritmos diferentes a lo largo del tiempo.

Para complementar los resultados del LME, que se centran en las tendencias a nivel de población, se utilizaron pruebas t pareadas para evaluar los cambios dentro del grupo (p. ej., de antes a después de la terapia) de los participantes que completaron todos los puntos temporales del estudio. Estas pruebas comparan a los mismos individuos en dos puntos temporales para determinar si hubo un cambio significativo. Por ejemplo, una prueba t pareada podría mostrar que la gravedad de los síntomas disminuyó significativamente de antes a después de la terapia en el grupo de terapia temprana. Para cuantificar la magnitud de estos cambios, se calcularon los tamaños del efecto G de Hedges (ESg). Los tamaños del efecto se interpretaron como pequeños (0,2-0,5), medianos (0,5-0,8) o grandes (>0,8), proporcionando un contexto para saber si los cambios observados no sólo eran estadísticamente significativos, sino también clínicamente significativos.

En resumen, a pesar de las elevadas tasas de abandono provocadas por la pandemia de COVID-19, como señalan los autores, el estudio empleó métodos estadísticos sólidos para minimizar el sesgo. Los datos que faltaban no se extrapolaron ni se imputaron; en su lugar, los Modelos Lineales de Efectos Mixtos (MLE) utilizaron todos los datos observados disponibles para inferir las tendencias a nivel de población sin predecir los valores individuales que faltaban. Los análisis de sensibilidad confirmaron la solidez de los resultados, demostrando que las conclusiones eran fiables incluso bajo diferentes supuestos. Además, se utilizaron los tamaños del efecto (G de Hedges) para cuantificar la magnitud del impacto de la intervención en los síntomas de los pacientes, lo que permitió comprender tanto la importancia estadística como la relevancia clínica.

Mensajes para llevar a casa

La fisioterapia precoz tras una lesión cerebral traumática conduce a tasas más rápidas de mejora en resultados clave, sobre todo en la activación motora y el control del equilibrio. Este estudio pone de relieve herramientas clínicas valiosas -como el SCAT5, la Detección Motora Ocular Vestibular (VOMS), el Mini-BESTest y el Test de Integración Sensoriomotora Central (CSMI)- que pueden integrarse fácilmente en la práctica clínica, tanto para la evaluación inicial como para la prueba de reevaluación. Estas herramientas ayudan a garantizar una evaluación exhaustiva del progreso de la recuperación.

Es crucial evaluar tanto la resolución de los síntomas como la recuperación funcional antes de autorizar a los pacientes a volver a sus actividades. Un paciente puede no manifestar ningún síntoma, pero seguir mostrando limitaciones funcionales, lo que le pone en riesgo de volver a lesionarse. Esto subraya la necesidad de evaluaciones exhaustivas y multidimensionales en el tratamiento de las LCTm.

Los resultados refuerzan los beneficios de la fisioterapia tras una lesión cerebral traumática, y subrayan la importancia de defender el papel de los fisioterapeutas dentro del sistema sanitario. Promoviendo el acceso precoz a los cuidados y utilizando herramientas basadas en pruebas, los fisioterapeutas pueden desempeñar un papel fundamental en la optimización de la recuperación y la reducción del riesgo de complicaciones a largo plazo.

Referencia

Kody R Campbell, Prokopios Antonellis, Robert J Peterka, Jennifer L Wilhelm, Kathleen T Scanlan, Natalie C Pettigrew, Siting Chen, Lucy Parrington, Peter C Fino, James C Chesnutt, Fay B Horak, Timothy E Hullar, Laurie A King, In People With Subacute Mild Traumatic Brain Injury, Earlier Physical Therapy Improved Symptoms at a Faster Rate Than Later Physical Therapy: Ensayo controlado aleatorizado, Fisioterapia, Volumen 105, Número 2, Febrero de 2025, pzae180,