Introducción

Aunque sabemos que los tendones de Aquiles necesitan una carga adecuada y que se han desarrollado varios modelos de rehabilitación, muchos pacientes obtienen resultados deficientes después de la rehabilitación de la tendinopatía aquílea y acaban desarrollando una tendinopatía más crónica. En la práctica, las cargas se pautan y se progresan en función de la capacidad del tendón, la irritabilidad del tejido y la respuesta de los síntomas. Sabemos que, en general, los ejercicios bilaterales son más fáciles que los unilaterales, y que los ejercicios con saltos exigen más que los que no incluyen saltos.  

Aunque ya sabemos mucho sobre los factores de carga, los factores que solemos tener en cuenta en la práctica se basan principalmente en la dosis de ejercicio externa, dejando de lado la influencia de las propiedades internas específicas del paciente en el tendón. La mayoría de las decisiones de rehabilitación se basan en la dosis de ejercicio externa: el ejercicio elegido, el número de repeticiones, la resistencia externa, la velocidad y el rango de movimiento. Mucho menos claro está cómo esa tarea prescrita se traduce en la dosis mecánica interna que experimenta el tendón.

Este artículo ofrece una explicación biomecánica de por qué el ejercicio puede ser beneficioso para un paciente, mientras que el mismo ejercicio en otro paciente puede tener poco o ningún efecto. Intentamos desglosar este estudio biomecánico en ejemplos clínicos y conclusiones prácticas.

Métodos

Funaro y cols. llevaron a cabo un estudio transversal de modelado mediante elementos finitos, específico por participante, para estimar la deformación del tendón de Aquiles interno durante seis ejercicios de rehabilitación habituales en personas con tendinopatía aquílea en la porción media.

Se incluyó a participantes con antecedentes de episodios intermitentes de dolor por tendinopatía del tendón de Aquiles durante más de 6 semanas consecutivas a lo largo de los últimos 5 años, siempre que hubieran presentado al menos un episodio de empeoramiento y remisión del dolor tendinoso durante ese periodo. Además, debían tener una zona focal palpable y dolorosa de engrosamiento en la porción media del tendón de Aquiles, respaldada por la evidencia ecográfica de una tendinopatía del tendón de Aquiles. 

Los candidatos fueron excluidos del estudio si tenían cirugía previa del tendón de Aquiles o desgarros, enfermedades sistémicas que afectaban al tejido del colágeno o tendinopatía de Aquiles en inserción. Además, se excluyeron los que presentaban espolones calcáneos, fascitis plantar u otras afecciones del pie y el tobillo. 

Todos los participantes incluidos completaron el cuestionario Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles (VISA-A) para obtener información sobre su dolor y su función. 

En primer lugar, los participantes realizaron contracciones máximas de flexión plantar en un dinamómetro isocinético. A continuación, se utilizó ecografía tridimensional de mano alzada para evaluar el tendón de Aquiles en reposo y durante las contracciones al 30% y 60% del esfuerzo máximo. Con estas mediciones, los investigadores estimaron la longitud del tendón, la elongación, el área de sección transversal, la fuerza y la rigidez de cada participante. 

En una segunda sesión de laboratorio, los participantes realizaron cinco repeticiones de seis ejercicios de rehabilitación habituales en orden aleatorio: elevación bilateral de talones, descenso bilateral de talones, descenso unilateral de talones con la rodilla extendida, marcha, descenso unilateral de talones con la rodilla flexionada y saltos bilaterales. Los datos de captura de movimiento, la plataforma de fuerzas y la EMG de superficie se combinaron con modelado musculoesquelético para estimar las fuerzas producidas por el sóleo y ambos músculos gemelos durante cada ejercicio.

Estas mediciones se utilizaron para crear un modelo informático personalizado del tendón de Aquiles de cada participante. El modelo principal incluía la forma individual del tendón, su rigidez y las fuerzas musculares, lo que permitió a los investigadores estimar la tensión en la porción media del tendón de Aquiles y ordenar los ejercicios de menor a mayor tensión.

Se crearon dos modelos adicionales para explorar qué explicaba las diferencias entre los participantes. Uno mantuvo la rigidez individual del tendón, pero utilizó fuerzas musculares medias, mientras que el otro mantuvo las fuerzas musculares individuales, pero utilizó una rigidez tendinosa media. Esto permitió a los autores comparar si la deformación (strain) del tendón predicha se veía influida más por la producción de fuerza del músculo o por las propiedades del tendón. Aunque la forma externa del tendón se personalizó, la disposición interna de los subtendones y el giro (twist) se basaron en un modelo anatómico genérico en lugar de medirse de forma individual.

El desenlace principal de este estudio fue la media de la máxima deformación (strain) en la parte media del tendón de Aquiles para cada uno de los seis ejercicios en estos participantes con tendinopatía aquílea. Después, los autores también analizaron la deformación local máxima y su localización, así como la variación de la deformación entre participantes. Para lograr una deformación óptima, necesaria para la adaptación del tendón, se utilizó un rango de deformación del 5-7%, basándose en la evidencia de investigaciones previas. 

Importantly, todas las mediciones se obtuvieron antes de iniciar cualquier plan de rehabilitación. De este modo, este estudio refleja las propiedades del tendón de Aquiles y su respuesta a la carga en la fase de tendinopatía dolorosa, antes de la introducción de un plan de rehabilitación.

Resultados

Se reclutaron veintiún participantes con tendinopatía aquílea del tercio medio; de ellos, 17 eran hombres y 4 mujeres. La edad media era de 49 años (+/-13 años). En promedio, medían 178 cm (+/-8 cm) y pesaban 75 kg (+/-12 kg). La puntuación media en VISA-A fue de 73 (+/- 19). 

Empezando por la media más baja de la distensión del tendón de Aquiles en la porción media, y pasando por las más altas, se reveló el siguiente ranking:

Todos los ejercicios fueron estadísticamente diferentes entre sí, excepto caminar y el heel drop unilateral con la rodilla extendida, que produjeron tensiones similares. 

A partir de este resultado, las medias del grupo indican que la bajada unilateral del talón con la rodilla extendida y la marcha aportan la carga necesaria para favorecer la adaptación del tendón.

Apareció un hallazgo interesante al comparar, a nivel individual específico de cada paciente, la tensión (strain) del tendón de Aquiles con la tensión óptima necesaria para la adaptación del tendón, basada en el 5–7% de tensión necesario. Algunos alcanzaron el rango del 5–7% durante ejercicios más sencillos, como las elevaciones de talón bilaterales, mientras que otros solo lo lograron durante tareas más exigentes, como el descenso del talón con la rodilla flexionada o saltos. El orden de los ejercicios, de menor a mayor tensión, también fue diferente entre algunos participantes. 

El número de participantes que alcanzaron el rango de deformación propuesto del 5-7% durante cada ejercicio fue:

Parece que algunas personas necesitaban ejercicios más exigentes para alcanzar la deformación óptima del tendón de Aquiles. 

Los modelos informáticos mostraron tensiones (strain) muy altas en algunas zonas pequeñas del tendón, especialmente durante las caídas de talón con la rodilla flexionada y durante los saltos. Estos valores no deben leerse como si todo el tendón se hubiera estirado en esa cantidad. Representan pequeñas “zonas calientes” locales dentro del modelo y son sensibles a suposiciones sobre la forma del tendón, los límites del sub-tendón y cómo se construyó el modelo. Estos picos locales solían encontrarse en la parte media o medio-superior del tendón, cerca del sub-tendón del sóleo (soleus). La ubicación exacta variaba entre pacientes. A nivel clínico, esto sugiere que la carga del tendón no se distribuye de forma uniforme, pero los valores máximos en sí no están listos para orientar la prescripción de ejercicio.

Los investigadores también preguntaron qué explicaba las diferencias de tensión entre los pacientes. Descubrieron que, si se mantenían las fuerzas del propio músculo de cada persona, los resultados se parecían mucho más al modelo completamente personalizado que cuando se mantenía solo la rigidez del tendón de cada persona. Esto no significa que la rigidez del tendón sea poco importante. Significa que, en estos modelos, la producción individual de fuerza tuvo un efecto mayor sobre la tensión prevista.

Preguntas y reflexiones

Lo importante es que se trataba de un estudio de modelización computacional. No se comprobó si prescribir ejercicios en función de la tensión tendinosa estimada mejora el dolor, la función, el tiempo de recuperación o el regreso al deporte. Aun así, la información obtenida de este estudio puede ayudarnos en nuestro proceso de rehabilitación.

Ya sabemos bastante sobre la dosificación del ejercicio: ya ajustamos cargas externas, repeticiones, series, tempo, rango de movimiento, frecuencia, complejidad de la tarea y también sabemos que la rehabilitación debe individualizarse. Entonces, ¿qué hay realmente de nuevo aquí? El estudio nos aporta una comprensión nueva de la diferencia entre las cargas tendinosas externas e internas. Prescribimos a nuestros pacientes tareas que aplican una carga externa al tendón de Aquiles, y el tendón recibe un estímulo mecánico interno. Están relacionadas, pero no son idénticas. Podemos dividir las cargas en tres niveles:

1. Dosis prescrita: Lo que selecciona el fisioterapeuta

• Ejercicio
• Resistencia externa
• Series y repeticiones
• Ritmo
• Frecuencia

2. Dosis administrada: Lo que el paciente produce realmente

• Rango de movimiento
• Fuerza
• Velocidad de movimiento
• Esfuerzo
• Compensaciones
• Fatiga

3. Dosis del tendón interna: Lo que el tendón experimenta

• Magnitud de la tensión
• Distribución de la tensión
• Tiempo de carga
• Duración
• Exposición mecánica acumulada

La práctica clínica controla sobre todo el primer nivel y observa partes del segundo. Este estudio intentó estimar el tercero. Así pues, este estudio no pone en cuestión los principios habituales de la rehabilitación. Más bien, advierte contra la idea de que una progresión estándar se traduzca en una dosis biológica estándar.

El reto más importante para nosotros es determinar qué carga, en qué paciente, produce la tensión óptima necesaria para la adaptación del tendón. Este estudio fue un análisis biomecánico y aportó información relevante sobre el estímulo necesario para la adaptación del tendón en tendones aquileos tendinopáticos, pero no podía ofrecer una “receta” para el paciente individual. Entonces, ¿cómo podemos aplicar esta información en la práctica y cómo debería modificar nuestra forma de trabajar?

La jerarquía genérica sigue siendo clínicamente útil: empieza con trabajo bilateral, pasa a trabajo unilateral, luego a carga con la rodilla flexionada y, finalmente, a los saltos. Pero debe usarse como punto de partida, no como un marco de rehabilitación fijo. Clínicamente, no podemos determinar la “carga óptima” para cada paciente en concreto, pero sí podemos intentar estimar si la dosis de entrenamiento es insuficiente, productiva o excesiva.

Vamos a desglosarlo con algunos ejemplos clínicos:

Paciente A: tendón de baja capacidad y con irritabilidad

Imagina a un paciente con:

• dolor al caminar a diario;
• mala capacidad de elevación de gemelos bilateral;
• fatiga notable;
• una respuesta potente de los síntomas al día siguiente.

Para esta persona, las elevaciones bilaterales de talón ya pueden suponer un estímulo tendinoso significativo.

El estudio mostró que, aunque los ejercicios bilaterales generaron una carga baja en promedio, algunos participantes alcanzaron el rango objetivo propuesto durante su realización. No descartes el trabajo bilateral como “demasiado fácil” solo porque aparece pronto en un protocolo. En su lugar, empieza con un ejercicio que el paciente pueda tolerar; por ejemplo:

• elevaciones de gemelos bilaterales asistidas;
• flexión plantar en sedestación;
• alcance de movimiento reducido;
• ritmo más lento;
• menos volumen.

Progresas cuando el paciente demuestra una mayor capacidad y recuperación, no solo porque un calendario diga que debe empezar el ejercicio unilateral.

Paciente B: paciente fuerte que está infrautilizado

Imagina un paciente deportista que:

• realiza elevaciones de gemelo bilaterales y unilaterales con facilidad;
• muestra poca fatiga;
• informa de bajo esfuerzo;
• tiene una respuesta mínima al programa;
• se mantiene por debajo de las exigencias del deporte.

Para este paciente, las elevaciones de gemelos estándar puede que no generen suficiente fuerza como para desafiar el tendón de forma significativa. Comprueba si el ejercicio es realmente exigente:

• ¿Se está utilizando una carga externa suficiente?
• ¿Se mantiene la altura completa de la elevación de talón?
• ¿El rendimiento disminuye a lo largo de la serie?
• ¿La última repetición está cerca del fallo?
• ¿El paciente está transfiriendo el peso a la otra pierna?
• ¿Se está entrenando la flexión plantar tanto con la rodilla extendida como con la rodilla flexionada?

Avanza con:

• mayor resistencia externa;
• carga unilateral;
• mayor amplitud;
• carga con la rodilla flexionada;
• carga más rápida;
• saltando;
• tareas específicas de almacenamiento de energía para el deporte.

Completar el ejercicio no demuestra que el tendón haya recibido un estímulo adecuado.

Paciente C: respuesta inesperadamente potente a un ejercicio “razonable

Imagina a un paciente que tolera elevaciones de talón unilaterales con la rodilla extendida, pero se agrava después de:

• elevaciones en el talón con la rodilla flexionada;
• saltando;
• un pequeño aumento de la velocidad o el volumen.

El estudio estimó que las bajadas de talón unilaterales con la rodilla flexionada, en general, generaron más tensión que las bajadas de talón unilaterales con la rodilla recta, mientras que el salto produjo la tensión más alta. Pero también mostró una variación individual considerable. Así que no interpretes automáticamente el “flare” como miedo, mala adherencia o un fallo del tratamiento. El ejercicio puede representar un paso mecánico interno más grande para ese paciente de lo que se esperaba.

Modificar:

• posición de la rodilla;
• carga externa;
• intervalo;
• velocidad del movimiento;
• número de repeticiones;
• número de series;
• frecuencia semanal.

Por ejemplo, sustituye una heel drop unilateral en flexión de rodilla que exige mucho por una elevación de gemelos en sedestación más ligera y genera capacidad antes de volver a la tarea original. Una modificación pequeña del ejercicio puede provocar un gran cambio en la carga del tendón.

Háblame de lo que es un "nerd

Un aviso muy importante es que este estudio no evaluaba cómo progresaban los participantes con el paso del tiempo; por el contrario, se les evaluó en un momento concreto, antes incluso de empezar la rehabilitación por su tendinopatía aquílea. Por tanto, no podemos asumir que usar esta información vaya a producir mejores resultados en la rehabilitación. 

Una limitación importante de este estudio es que utilizó un rango de tensión óptimo propuesto, basado en estudios con personas sanas y en estudios con animales y in vitro. Pero un tendón patológico puede requerir un rango de carga diferente. La dosis también puede variar según la irritabilidad y la capacidad del tendón, la cronicidad de la queja, el historial de carga y la fase de rehabilitación. 

Otro aspecto importante del estudio actual que merece una consideración cuidadosa es que el estudio evaluó la carga una sola vez, durante algunas repeticiones, pero no evaluó los ejercicios a lo largo de un tiempo determinado. Así, por ejemplo, caminar se ajustó al rango de carga objetivo propuesto, pero el estudio no evaluó la velocidad al caminar, el recuento de pasos (cadencia), la duración, la inclinación, etc. Así que, la adaptación del tendón de Aquiles no depende únicamente de la magnitud de la carga, sino que también es dependiente del tiempo y de la tasa. 

El estudio se centró en las cargas de tracción y las deformaciones, pero siempre hay también una proporción de carga compresiva sobre el tendón. Además, se descartó el contacto por fricción entre los subtejidos tendinosos, lo que simplificó los análisis, pero puede ser una limitación. 

Mensajes para llevar a casa

Este artículo no aporta un nuevo protocolo de rehabilitación para el tendón de Aquiles. Ofrece una forma más precisa de pensar en la dosis de ejercicio. La jerarquía media del ejercicio fue bastante predecible: el trabajo bilateral de gemelos produjo la menor estimación de la tensión del tendón; la carga unilateral produjo más; la carga unilateral con la rodilla flexionada produjo aún más, y el salto (hop) produjo la mayor tensión. El hallazgo más importante fue que, en pacientes concretos, no siempre se seguía ese patrón medio.

El mismo ejercicio puede representar una carga relativamente baja, moderada o alta del tendón de forma interna, dependiendo de las características del paciente:

• producción de fuerza muscular;
• geometría del tendón;
• área de sección transversal;
• propiedades del material.

El cambio práctico, por tanto, no es abandonar los principios de rehabilitación existentes, sino tener menos confianza en que una etiqueta de ejercicio defina la carga. Un ejercicio bilateral puede ser demasiado fácil para algunos, pero justo lo adecuado para otros. Como fisioterapeutas, deberíamos centrarnos en pautar ejercicios específicos para cada paciente en la rehabilitación de la tendinopatía aquílea, no solo ejercicios genéricos basados en protocolos. Al modificar las cargas externas, que ya hacemos, y siendo conscientes de las cargas internas específicas de cada paciente, deberíamos poder individualizar la prescripción del ejercicio según la persona que tenemos delante, en lugar de limitarse a seguir una progresión genérica.

La principal limitación es que el estudio parte de que aproximadamente un 5–7% de la deformación (strain) es óptima a nivel terapéutico, aunque esto no se ha demostrado en personas con tendinopatía aquílea. El estudio muestra qué ejercicios se predijo que alcanzarían ese rango. No demuestra que llegar a ese rango mejore los resultados.

Referencia

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., y Vanwanseele, B. (2025). La biomecánica específica del sujeto influye en las cargas del tendón en pacientes con tendinopatía aquílea. Scientific Reports, 15(1).