Introducción

La enfermedad del manguito rotador (EMR) es una de las principales causas de dolor de hombro y discapacidad, e incluye un espectro de condiciones que va desde la tendinopatía hasta las roturas de espesor completo. Las roturas parciales del manguito rotador representan una proporción importante de estos casos, pero el enfoque óptimo para su manejo sigue sin estar claro. Esta revisión a gran escala es la primera en sintetizar de forma exhaustiva la evidencia disponible sobre las opciones de tratamiento para el manejo de la rotura parcial del manguito rotador, con el objetivo de ayudar a los clínicos a identificar las estrategias de manejo más eficaces.

Métodos

Esta revisión sistemática sigue las directrices PRISMA, PRISMA-S y TRACiS.

Criterios de inclusión y exclusión

Esta revisión incluyó estudios clínicos en inglés con adultos (≥18 años) que presentaban desgarros parciales del manguito rotador confirmados mediante la exploración clínica o pruebas de imagen. Se consideraron estudios tanto de intervenciones quirúrgicas como no quirúrgicas, incluidos diseños comparativos y de un solo brazo. Se excluyeron los estudios con personas asintomáticas, los modelos animales o cadavéricos y la investigación in vitro. 

Identificación del estudio 

Se examinaron sistemáticamente las bases de datos médicas. Para garantizar una visión completa, los autores incluyeron estudios que evaluaban por separado cada enfoque terapéutico, lo que permitió comparaciones indirectas a partir de un amplio conjunto de evidencia. Las intervenciones no quirúrgicas se agruparon en una única categoría, a pesar de la heterogeneidad de los enfoques descritos en la literatura. Este planteamiento aumentó la inclusividad y redujo el riesgo de sesgo de selección, aunque los autores reconocieron que también podría incrementar la heterogeneidad clínica y afectar la interpretación de los resultados.

Detección y recogida de datos 

Dos investigadores independientes revisaron los títulos, los resúmenes y los textos completos, y extrajeron los datos siguiendo criterios de inclusión y exclusión predefinidos. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión con un tercer autor. Para cada estudio, los datos de resultados se extrajeron de la evaluación de seguimiento final, utilizando como medidas principales el Constant Score (CS), la puntuación del American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) para el hombro y la Visual Analog Scale (VAS).

Análisis de datos

Los autores utilizaron medias ponderadas para comparar los resultados globales entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos, lo que permite una comparación absoluta entre estudios. Las diferencias de medias se calcularon solo dentro de los subgrupos quirúrgicos cuando había comparaciones directas disponibles.

Se aplicó un modelo de efectos aleatorios para tener en cuenta la heterogeneidad entre estudios, que se evaluó mediante las estadísticas I², τ² y chi-cuadrado. Los niveles de heterogeneidad se interpretaron con umbrales estándar que van de bajos a considerables. Se utilizaron gráficos de bosque (forest plots) para presentar de forma visual las estimaciones combinadas y la variabilidad entre estudios.

La significación estadística se estableció en p < 0,05. Cuando los datos eran insuficientes para el metaanálisis, se utilizaron estadísticas descriptivas en su lugar. En general, los autores abordaron de forma explícita la heterogeneidad y su posible impacto en la interpretación de los resultados agrupados.

Resultados

Se incluyeron 33 estudios en la revisión sistemática, con un total de 1.818 participantes 

Artroscopia vs. tratamiento no quirúrgico 

Un estudio de nivel IIc que incluyó a 127 pacientes comparó la cirugía artroscópica (n = 50) con el tratamiento no quirúrgico (n = 77) para las roturas del manguito rotador, con datos extraídos específicamente para las roturas de espesor parcial.

Usando la puntuación ASES, el tratamiento quirúrgico mostró una mejoría significativamente mayor que el enfoque no quirúrgico para el manejo de las lesiones parciales del manguito rotador. Una proporción mayor de pacientes en el grupo quirúrgico experimentó mejorías sustanciales en el dolor de hombro y en la función, en comparación con el grupo no quirúrgico. En concreto, el 88% de los pacientes tratados con cirugía mejoró más de un 30% respecto a la situación basal, frente al 61% del grupo no quirúrgico; además, el 86% de los pacientes del grupo quirúrgico logró una mejoría superior al 50%, frente al 44% de los pacientes del grupo no quirúrgico.

En general, en este estudio el tratamiento artroscópico mostró unos resultados superiores frente al manejo conservador, según los parámetros funcionales y del dolor.

Artroscopia 

Un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de Nivel II con 78 pacientes comparó la reparación artroscópica del manguito rotador inmediata con la reparación diferida tras seis meses de tratamiento no quirúrgico para el manejo de una rotura parcial del manguito rotador. Los resultados incluyeron la puntuación Constant (CS), la puntuación ASES y la VAS.

Ambos grupos mostraron mejoras significativas en todos los resultados en comparación con la situación basal. A los seis meses, el grupo que recibió el tratamiento inicial no quirúrgico obtuvo mejores puntuaciones en ASES y valores de VAS más bajos; sin embargo, esta diferencia desapareció en el seguimiento a los doce meses, con resultados comparables en ambos grupos.

Esto es una limitación importante relacionada con el momento de seguimiento: concluir que una estrategia es “superior” basándose en los resultados a los seis meses sería engañoso, porque la diferencia aparente entre grupos ya no estaba presente a los doce meses. En este caso, los hallazgos sugieren una diferencia en la velocidad o el momento de la recuperación, más que un resultado claramente superior.

Desbridamiento vs reconstrucción

Dos estudios (n = 125) compararon el desbridamiento (n = 59) frente a la reconstrucción (n = 66) en las roturas parciales del manguito rotador, con un seguimiento de 18 meses. Los resultados incluyeron la puntuación Constant (CS), la puntuación ASES y la escala VAS.

Ambos estudios mostraron mejoras significativas dentro del grupo, de la evaluación previa a la posterior a la cirugía. Sin embargo, los resultados variaron entre estudios en sus comparaciones entre grupos. En uno de los estudios, el grupo de reconstrucción demostró mejoras significativamente mayores que el grupo de desbridamiento en todos los resultados. En cambio, el segundo no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos de tratamiento.

Transtendon vs finalización de la rotura 

Una reparación trans-tendinosa preserva la parte intacta del tendón y repara la rotura parcial in situ. En cambio, la reparación de “completion” de la rotura primero convierte la rotura de espesor parcial en una rotura de espesor completo antes de repararla. La ventaja teórica de la reparación trans-tendinosa es la preservación del tejido tendinoso nativo, mientras que la “tear completion” puede ofrecer una mejor visualización y un acceso más fácil para la reparación.

Este análisis incluyó cinco estudios (n = 342) que compararon la reparación trans-tendinosa (n = 170) y la reparación orientada a completar la rotura (n = 172); la mayoría eran ECA (evidencia de Nivel II), con un estudio de Nivel III. Los resultados incluyeron la puntuación Constant (CS), la puntuación ASES y la EVA, con un seguimiento que iba de al menos seis meses hasta tres años.

En todos los estudios, ambas técnicas quirúrgicas lograron mejoras significativas respecto al valor basal en todas las medidas de resultado comunicadas. Sin embargo, al comparar las opciones mediante abordaje transtubular y las de reparación completa del desgarro, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Dos estudios adicionales centrados exclusivamente en la reparación transendinosa (n = 85) también mostraron mejoría postoperatoria, pero sin resultados estadísticamente significativos. En general, ambas técnicas parecen igual de eficaces: hay mejorías consistentes dentro de cada grupo, pero no se aprecia una superioridad clara de un enfoque sobre el otro para el manejo de la rotura parcial del manguito rotador.

Tratamiento no quirúrgico 

En total, 22 estudios, con 1.146 pacientes, investigaron tratamientos no quirúrgicos para las roturas parciales del manguito rotador. La mayoría fueron ECA (evidencia de nivel II), con un estudio de nivel III y otro de nivel IV. A efectos del análisis, todas las intervenciones no quirúrgicas se agruparon en una única categoría, a pesar de la gran variabilidad entre los tipos de tratamiento (p. ej., inyecciones, fisioterapia, terapia de ondas de choque y tratamientos biológicos). Esto introduce una heterogeneidad clínica importante y puede limitar las comparaciones directas entre intervenciones individuales.

En general, la mayoría de los estudios informaron de mejoras significativas dentro de cada grupo en dolor y función a lo largo del tiempo. Sin embargo, las comparaciones entre grupos mostraron resultados mixtos. Algunas intervenciones mostraron ser superiores a otras o al placebo, como el PRP, el hialuronato de sodio, los bloqueos nerviosos, las terapias con células madre derivadas de tejido adiposo y la terapia de ondas de choque extracorpóreas, que en varios estudios superaron las inyecciones de corticosteroides o los tratamientos simulados.

Aun así, muchos estudios no hallaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento, lo que pone de manifiesto la evidencia poco consistente en las modalidades no quirúrgicas. En general, aunque el manejo no quirúrgico suele mejorar los resultados, ninguna intervención conservadora en concreto destacó de forma consistente frente a las demás en los distintos estudios.

Desgarro como principal complicación 

De diez estudios sobre el tratamiento quirúrgico de las roturas parciales del manguito rotador, cinco evaluaron la tasa de re-rotura como resultado, con mayor frecuencia mediante imagen posoperatoria con la clasificación de Sugaya.

En general, las tasas de re-rotura fueron bajas (6,3%) en los estudios. La mayoría de los análisis no mostró diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas quirúrgicas. Aun así, aparecieron algunos patrones: un estudio informó una tasa de re-rotura más alta en la reparación de finalización de la rotura (tear completion) en comparación con la reparación transtendón (transtendon), especialmente en las roturas del lado bursales, mientras que otro observó re-roturas solo en el grupo de finalización de la rotura. Otros estudios comunicaron o bien que no hubo re-roturas, o bien que no hubo diferencias significativas entre grupos.

Varios estudios no informaron en absoluto de las tasas de re-ruptura o solo las mencionaron en la discusión, lo que pone de manifiesto una falta de consistencia en la forma de reportarlo. En conjunto, debido al bajo número de eventos, la variabilidad en las técnicas quirúrgicas y la heterogeneidad en el modo de reportar los resultados, las conclusiones sobre posibles diferencias en las tasas de re-ruptura entre los distintos enfoques quirúrgicos siguen siendo limitadas.

Evaluación de la calidad metodológica 

El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta Cochrane Risk of Bias (riesgo de sesgo) tanto para los estudios aleatorizados como para los no aleatorizados. De los 33 estudios incluidos, 28 fueron ensayos controlados aleatorizados (ECA) con procedimientos de aleatorización, en general, sólidos, lo que ayudó a reducir el sesgo de selección.

En general, el sesgo de selección y el rendimiento fueron bajos a moderados, sobre todo por el uso frecuente de la enmascaración. El sesgo de deserción y el sesgo de detección también se controlaron, por lo general, bastante bien. No obstante, se identificó un sesgo de notificación como una preocupación destacada en los estudios.

En resumen, la calidad metodológica global fue mixta: en algunos casos se trató de estudios bien realizados y con bajo riesgo de sesgo, mientras que en otros, a través de varios ámbitos, el riesgo fue más elevado.

Metaanálisis 

Debido a diferencias metodológicas y a la variabilidad en la forma de informar los resultados, solo se incluyeron 25 estudios en la comparación estadística. Algunos estudios se excluyeron por motivos concretos: Dos estudios por falta de valores de desviación estándar y uno porque no disponía de un grupo de comparación adecuado.

Además, se excluyeron del análisis estadístico cuatro estudios que solo informaron resultados de la VAS, ya que el enfoque estaba en el ASES y la puntuación de Constant (CS).

Preguntas y reflexiones

El grupo de tratamiento conservador incluyó un abanico amplio de intervenciones, como fisioterapia, infiltraciones con corticoides, plasma rico en plaquetas (PRP) y otros abordajes no quirúrgicos. Estas modalidades difieren de forma considerable tanto en su mecanismo de acción como en la solidez de la evidencia que respalda su uso. Al agruparlas en una sola categoría de “cuidados conservadores”, el análisis asume implícitamente un nivel de equivalencia clínica que puede no reflejar la práctica real.

Esta heterogeneidad complica la interpretación de los resultados. Un desenlace favorable observado en el grupo conservador puede deberse principalmente a una intervención efectiva, mientras que otras contribuyen de forma mínima o no contribuyen en absoluto. Por el contrario, combinar tratamientos muy efectivos con otros menos efectivos puede atenuar las diferencias observables entre el manejo conservador y el quirúrgico. En consecuencia, el estudio aborda sobre todo la pregunta general de si la cirugía es superior al tratamiento conservador, pero ofrece una visión limitada sobre qué intervenciones específicas son las más efectivas.

La clasificación de Ellman agrupa las roturas parciales del manguito rotador según su profundidad y localización, desde lesiones de bajo grado (<3 mm) hasta lesiones de alto grado (>6 mm). Aunque investigaciones previas sugieren que la gravedad de la rotura podría estar asociada a la carga sintomática y a la respuesta al tratamiento, se ha cuestionado la fiabilidad y la utilidad clínica de esta clasificación. En el análisis actual, este factor no se tuvo en cuenta de forma significativa, lo que subraya la necesidad de futuras investigaciones para identificar mejor qué pacientes tienen más probabilidades de beneficiarse de la atención quirúrgica frente a la conservadora para el tratamiento de la rotura parcial del manguito rotador. En este contexto, la clasificación de la gravedad de la rotura puede constituir una variable importante para estratificar a los pacientes y orientar itinerarios de tratamiento más individualizados.

Háblame de lo que es un "nerd

Esta revisión sistemática y metaanálisis combinados, o “agrupados”, reunieron los datos de resultados de varios estudios que evaluaron tanto el manejo quirúrgico como el conservador de las roturas del manguito rotador de espesor parcial. Agrupar los datos de esta forma aumenta la potencia estadística y puede ofrecer estimaciones más precisas de los efectos del tratamiento que los estudios individuales por sí solos. Sin embargo, como pocos estudios compararon directamente la cirugía y el tratamiento conservador dentro del mismo ensayo, los efectos del tratamiento se estimaron mediante comparaciones indirectas entre diferentes cohortes de pacientes. Este tipo de análisis es, en esencia, más susceptible a sesgos, ya que las diferencias en las características basales, la gravedad de la rotura y el diseño del estudio pueden influir en los resultados por sí mismas, independientemente de las intervenciones.

Una limitación especialmente importante es que la comparación conjunta entre la atención quirúrgica y la no quirúrgica se basó principalmente en los valores del seguimiento final, en lugar de en comparaciones estandarizadas en momentos concretos. Esto significa que los estudios que evaluaban resultados en momentos diferentes de la recuperación podrían haberse combinado, aunque los efectos del tratamiento pueden cambiar de forma considerable con el paso del tiempo. Como resultado, la conclusión de que “la cirugía es superior a la atención no quirúrgica” podría exagerar la evidencia: la aparente ventaja puede reflejar en parte diferencias en el momento del seguimiento, y las diferencias observadas se mantuvieron por debajo de umbrales clínicamente relevantes.

Una limitación destacable del análisis fue la heterogeneidad estadística considerable que informaron los autores. Según los investigadores, esta heterogeneidad probablemente se debía a variaciones en el diseño de los estudios, las características de los pacientes y las características del desgarro entre los estudios incluidos. Esta variabilidad dificulta determinar si las diferencias observadas en los resultados reflejan realmente la eficacia del tratamiento o si están influidas por las diferencias entre las poblaciones comparadas. 

De forma interesante, la heterogeneidad parece ser especialmente marcada en los análisis que comparan los abordajes quirúrgicos y los conservadores. Esto probablemente se deba al amplio abanico de intervenciones que se incluyen dentro de la categoría de tratamiento conservador. En cambio, la heterogeneidad fue menor en las comparaciones entre técnicas quirúrgicas, lo que sugiere una mayor homogeneidad metodológica y clínica en estos estudios, y posiblemente estimaciones agrupadas más sólidas y fiables en este subgrupo.

El uso de enfoques estadísticos más avanzados, como modelos de efectos mixtos que incorporen la gravedad de la lesión lagrimal y otras características relevantes del paciente, podría haber reducido la heterogeneidad y ayudado a identificar subgrupos con más probabilidades de beneficiarse de un manejo quirúrgico o conservador. 

Mensajes para llevar a casa

• El tratamiento quirúrgico muestra resultados ligeramente mejores que el manejo conservador, pero las diferencias, por lo general, no superan umbrales clínicamente relevantes, lo que sugiere una superioridad real limitada en el día a día.
• Las diferencias iniciales entre grupos no deberían interpretarse automáticamente como una verdadera superioridad del tratamiento, porque al menos una comparación mostró que una diferencia significativa a los seis meses desapareció a los doce meses.
• La afirmación de que la cirugía es superior al tratamiento conservador debe interpretarse con cautela, porque el análisis combinado se basó principalmente en comparaciones indirectas en el seguimiento final entre estudios con duraciones de seguimiento diferentes, y las diferencias se mantuvieron por debajo de umbrales clínicamente relevantes
• El abordaje conservador sigue siendo una opción válida en primera línea para el manejo de la rotura parcial del manguito rotador , y la mayoría de los pacientes experimentan mejorías significativas en el dolor y la función.
• “Tratamiento conservador” es muy heterogéneo (fisioterapia, infiltraciones, PRP, etc.), lo que significa que los resultados no pueden atribuirse a una única intervención.
• Las conclusiones globales apoyan que el manejo de las roturas parciales del manguito rotador no debe reducirse a una simple dicotomía de “cirugía vs. rehabilitación”.
• La evidencia actual sugiere la necesidad de una toma de decisiones individualizada, en lugar de un enfoque único para todos.
• Los factores del paciente, como la gravedad de la lesión, el perfil de los síntomas y la limitación funcional, probablemente son determinantes clave de los resultados, pero no se integran de forma consistente en la evidencia actual.
• La clasificación de Ellman puede ser útil para la estratificación, pero su utilidad clínica y su fiabilidad siguen siendo limitadas, lo que pone de manifiesto la necesidad de contar con mejores herramientas predictivas.
• La investigación futura debería centrarse en identificar qué pacientes se benefician más de intervenciones conservadoras o quirúrgicas específicas, en lugar de comparar categorías amplias de tratamiento.

Referencia

Ricker, E., Stehling, L., Klute, L., Henßler, L., Knüttel, H., Zeman, F., Alt, V., & Kerschbaum, M. (2026). Terapia quirúrgica frente a no quirúrgica para las roturas parciales del manguito rotador: una revisión sistemática y metaanálisis de estudios agrupados con comparación indirecta. BMC Trastornos musculoesqueléticos, 27(1).