Introducción

"¿Debería ser tan doloroso este ejercicio?" es algo que habría oído al prescribirlo a pacientes con dolor de hombro relacionado con el manguito rotador (RCRSP). Algo de dolor con el ejercicio está bien, pero sobre todo somos reacios a que sea muy duro de soportar. Lo contrario ocurre en este estudio, en el que la intención era investigar los beneficios potenciales del ejercicio doloroso para el RCRSP crónico. Los beneficios del ejercicio de resistencia para esta afección se han estudiado ampliamente y, por lo tanto, se utiliza en la rehabilitación del RCRSP para aumentar la capacidad de carga y la tolerancia en el hombro. El ejercicio de resistencia también induce hipoalgesia endógena y activa los mecanismos inhibidores descendentes del dolor. En la revisión sistemática y metaanálisis de Smith en 2017, la evidencia moderada indicó que el ejercicio doloroso podría potencialmente tener un beneficio sobre los ejercicios sin dolor a corto plazo. La hipótesis es que cuanto más aumenta el dolor en una sesión de ejercicio, mayor puede ser la inhibición del dolor.

Métodos

Se trataba de un estudio de viabilidad con cuatro objetivos principales. El primero era estudiar la adherencia y los efectos adversos. El segundo era estudiar el tiempo necesario para recopilar los datos. Como tercer objetivo, el estudio recabó la opinión de los participantes y los fisioterapeutas. El cuarto objetivo era examinar los efectos del ejercicio doloroso para el alivio crónico de la RCRSP.

Los participantes elegibles tenían entre 18 y 65 años. Presentaban dolor en la región anterolateral del hombro desde hacía al menos 3 meses. En reposo, su nivel máximo de dolor era de 2/10 en la escala verbal NRS. Se requerían al menos 3 pruebas positivas de las siguientes:

• Dolor durante la prueba de Neer
• Dolor durante la prueba de Hawkins-Kennedy
• Dolor con la prueba de Jobe
• Arco doloroso entre 60° y 120
• Dolor o debilidad durante la prueba de resistencia a la rotación externa

Cada cita de fisioterapia duraba aproximadamente 30 minutos, incluidos 15-20 minutos de tratamiento con ejercicios (ejercicios para superar el dolor) y 10-15 minutos de terapia manual (concentrada en estirar los tejidos blandos posteriores del hombro).

Se realizaron un total de nueve sesiones de ejercicio supervisadas durante un periodo de 12 semanas. Cada semana durante las primeras cinco semanas, se realizó una sesión de ejercicio supervisada y dos sesiones de ejercicio en casa no supervisadas. Las sesiones restantes se repartieron a lo largo de las 7 semanas siguientes, en las que se programaron 3 sesiones no supervisadas.

El fisioterapeuta tratante podía elegir 4 ejercicios para prescribir a cada participante y éstos se elegían de una lista de ejercicios posibles. Entre ellas, las siguientes:

• Presione hacia arriba en una silla, brazos en extensión y rotación externa, rodillas flexionadas a 90°, apoyo bilateral completo de los pies.
• Presionar hacia arriba en una silla, apoyo bilateral de puntillas
• Presionar hacia arriba en una silla, apoyo unilateral del pie (por ejemplo, 1 pierna extendida)
• Presionar hacia arriba en una silla, apoyo unilateral de puntillas
• Presionar sobre una mesa, apoyo bilateral de puntillas
• Presionar sobre una mesa, apoyo unilateral de puntillas
• Presiona sobre una mesa, sin apoyo para los pies
• Presiona sobre la encimera de la cocina, apoyo bilateral de puntillas
• Presionar sobre la encimera de la cocina, apoyo unilateral de puntillas
• Presiona sobre la encimera de la cocina, sin apoyo para los pies

Empujar hacia fuera

• Empuje hacia fuera en la pared con ambos brazos
• Empuje hacia fuera en la pared con el brazo afectado (no se muestra en la imagen)
• Empuje hacia fuera en la pared con el brazo afectado, con la pierna contralateral extendida
• Empuje hacia fuera en el mostrador de la cocina con ambos brazos
• Empujar la encimera de la cocina con el brazo afectado
• Empujar sobre la encimera de la cocina con el brazo afectado, con la pierna contralateral extendida.
• Empuje hacia fuera en la mesa/escritorio con ambos brazos
• Empujar sobre la mesa/escritorio con el brazo afectado
• Empujar sobre la mesa/escritorio con el brazo afectado, con la pierna contralateral extendida.
• Empuje hacia fuera a baja altura/escaleras
• Empuje hacia fuera en el suelo

Rotación externa contra la pared

• Rotación externa en plancha lateral, de pie contra la pared (distancia 1 pie)
• Mismo ejercicio que el 2, apoyo sobre un pie
• Aumentar la distancia a la pared (2 pies)
• Mismo ejercicio que el 3, apoyo sobre un pie
• Tablón lateral de rotación externa en la encimera de la cocina/respaldo de un sofá
• Mismo ejercicio que el 5, apoyo sobre un pie
• Plancha lateral con rotación externa sobre mesa/escritorio
• Mismo ejercicio que el 7, apoyo sobre un pie
• Plancha lateral con rotación externa en posición horizontal (suelo, cama...)
• Mismo ejercicio que el 9, apoyo sobre un pie

Vuelco del techo

• Deslízate por la pared con ambos brazos, a poca* distancia de la pared (no se muestra en la imagen)
• Deslízate sobre la pared con ambos brazos, a poca distancia de la pared, con una pierna extendida (no se muestra en la imagen)
• Deslízate sobre la pared con ambos brazos, a mayor* distancia de la pared
• Deslízate sobre la pared con ambos brazos, a mayor distancia de la pared, una pierna extendida
• Deslízate sobre la pared con el brazo afectado, a poca distancia de la pared
• Deslizarse sobre la pared con el brazo afectado, a poca distancia de la pared, una pierna extendida
• Deslizarse sobre la pared con el brazo afectado, a mayor distancia de la pared
• Deslízate sobre la pared con el brazo afectado, a mayor distancia de la pared, una pierna extendida
• Deslizarse sobre la encimera de la cocina con ambos brazos
• Deslizarse sobre la encimera de la cocina con el brazo afectado
• Deslizarse sobre la mesa/escritorio con ambos brazos
• Deslizarse sobre la mesa/escritorio con el brazo afectado
• Deslizarse por el suelo desde el apoyo de las rodillas con ambos brazos
• Deslizarse por el suelo desde el apoyo de la rodilla con el brazo afectado

Se pueden realizar las mismas progresiones utilizando un rollo de espuma en la pared (o una funda de almohada en casa)

*Pequeña distancia correspondía a 1 pie, mayor distancia correspondía a 2 pies

Ejercicio con banda elástica graduada

• Rotación externa a 0° de abducción
• Rotación externa con banda elástica graduada (10 kg), codo flexionado
• Rotación externa con banda elástica graduada (15 kg), codo flexionado
• Rotación externa con banda elástica graduada (20 kg), codo flexionado
• Rotación externa con banda elástica graduada (25 kg), codo flexionado

Rotación externa a 90° de abducción

• Rotación externa en posición elevada con banda elástica graduada (10 kg), codo flexionado
• Rotación externa en posición elevada con banda elástica graduada (15 kg), codo flexionado
• Rotación externa en posición elevada con banda elástica graduada (20 kg), codo flexionado
• Rotación externa en posición elevada con banda elástica graduada (25 kg), codo flexionado

Aducción horizontal

• Aducción horizontal con banda elástica graduada (10 kg), codo flexionado
• Aducción horizontal con banda elástica graduada (15 kg), codo flexionado
• Aducción horizontal con banda elástica graduada (20 kg), codo flexionado
• Aducción horizontal con banda elástica graduada (25 kg), codo flexionado

Durante los ejercicios, se requería un nivel de dolor entre 4 y 7 en un NRS verbal. De los cuatro ejercicios, uno debía realizarse en la dirección que provocaba dolor, mientras que los otros tres se realizaban en una dirección no dolorosa, pero se aseguraba que fueran dolorosos añadiendo resistencia.

El dolor durante el ejercicio disminuyó durante las tres últimas semanas del programa. Esto se hizo para "permitir al paciente ejercitarse en un rango menos doloroso tras las adaptaciones neuromusculares producidas en la fase anterior".

Resultados

Se incluyeron en el estudio doce participantes de una edad media de 50 años. Tuvieron síntomas durante unos 6,5 meses y, en la mayoría de los casos, el brazo dominante estaba afectado.

En cuanto al primer objetivo, el 88% de los participantes siguieron al menos 7 de las 9 sesiones de ejercicio supervisadas, mientras que esta cifra se redujo al 50% de los participantes que completaron al menos 22 de las 27 sesiones de ejercicio en casa no supervisadas.

Los fisioterapeutas indicaron que era difícil proporcionar 4 ejercicios dolorosos durante todo el curso del estudio. Algunos participantes se recuperaron muy rápidamente, mientras que otros se desmotivaron al hacerse insoportable el dolor. En cuanto al cumplimiento de los ejercicios domiciliarios, a menudo se ignoraba el consejo de realizar los ejercicios con un día de descanso entre ellos o se aumentaba la participación deportiva, lo que influía en los niveles de dolor.

Las medidas de resultado comunicadas por los pacientes de los participantes adherentes revelaron que 3 de 8 alcanzaron una reducción significativa de la SPADI, con una diferencia superior a la MCID de 20 puntos. Uno de ellos tuvo un cambio significativo por debajo de la MCID.

Preguntas y reflexiones

Una combinación de 3 de 5 pruebas de hombro tenía que ser positiva. ¿Era para confirmar la presencia de RCRSP o para incluir un examen estructurado y estándar del hombro?

¿Cómo informaron a P sobre el porqué del ejercicio en el dolor para RCRSP? ¿Se les explicó que hacer ejercicio a pesar del dolor puede ayudarles a mejorar? Porque habría que motivar mucho a alguien para que sufriera, pero entonces esto podría generar una expectativa positiva que podría confundir los efectos. Así que es muy interesante que se siga investigando sobre este tema.

Las pérdidas durante el seguimiento fueron grandes, lo que puede cuestionar la viabilidad del programa. ¿Fue demasiado intenso? ¿Debería incluirse más supervisión?

Háblame de lo que es un "nerd

Se trataba de un estudio de viabilidad, por lo que no hubo aleatorización ni cegamiento. Sin embargo, ¿qué puede enseñarnos y cuáles son los primeros resultados? La justificación del estudio está respaldada por la revisión sistemática de Smith et al., 2017, quienes descubrieron que los ejercicios dolorosos proporcionan una ventaja pequeña pero considerable sobre las actividades indoloras. Pero también indicaron que no existe una ventaja definitiva de un tratamiento sobre otro a medio y largo plazo. Así pues, concluyeron que los resultados satisfactorios no requieren necesariamente la presencia de dolor durante el ejercicio terapéutico para el dolor musculoesquelético crónico.

Los ejercicios se eligieron de forma pragmática, a partir de una lista de 8 ejercicios posibles. No se mencionó cómo se eligieron los ejercicios. Sin embargo, evitar un tratamiento único para todos es mejor que hacerlo, ya que así se reproduce más fielmente la práctica real.

La adherencia al estudio sólo se midió en 8 participantes, mientras que se incluyeron 12. Por lo tanto, es probable que la adherencia sea mucho menor que el 88% y el 50% notificados. Parece que es difícil motivar a los participantes para que continúen con sus ejercicios a pesar del dolor.

No todos los participantes alcanzaron el rango de dolor predeterminado de NRS entre 4 y 7/10. Considerando la media del dolor en cuatro ejercicios por cada sesión supervisada en las primeras 9 semanas, cuatro pacientes (57%) entrenaron entre 4 y 7 en la NRS verbal, mientras que tres (43%) no alcanzaron este rango. Esto es preocupante para la validez de los procedimientos del estudio porque no se logró la intención de lo que se estudió (ejercicio doloroso para el RCRSP crónico). Como tal, podría ocurrir que hubiera subgrupos de participantes capaces de soportar el dolor, mientras que otros podrían mostrarse reacios a seguir adelante.

Se estudia el efecto del ejercicio en el dolor, pero se complementa con terapia manual. Esto es más que un suplemento, ya que se necesitó la mitad del tiempo de tratamiento. Sería mejor referirse al "efecto del ejercicio en el dolor combinado con terapia manual". La terapia manual se centró en el estiramiento de los tejidos blandos posteriores del hombro, pero no se dieron más detalles.

Mensajes para llevar a casa

Este fue un primer paso para determinar la viabilidad del ejercicio en el dolor para la RCRSP crónica. El estudio reveló que era difícil de llevar a cabo y que los pacientes se recuperaban rápidamente o dejaban de hacer ejercicio porque el dolor se hacía insoportable. Es posible que la terapia manual proporcionada confundiera los resultados. La adherencia no fue buena en las sesiones no supervisadas y la adherencia de las sesiones supervisadas sólo se investigó en 8 de los 12 participantes incluidos. El ensayo sólo tenía un grupo y los procedimientos no fueron aleatorizados, por lo que parece que ésta es la única forma de concluir la posible eficacia del ejercicio en el dolor para el RCRSP crónico.

Referencia

Cavaggion C, Juul-Kristensen B, Luque-Suarez A, Voogt L, Wollants G, Ó Conaire E, Struyf F. Exercise into pain in chronic rotator cuff related shoulder pain: a prospective single-group feasibility study. BMJ Open. 2023 Oct 6;13(10):e070698. doi: 10.1136/bmjopen-2022-070698. PMID: 37802620; PMCID: PMC10565173.