Introducción

Las cefaleas crónicas debidas a migrañas, cefaleas de tipo tensional y cefaleas cervicogénicas se encuentran entre las causas más frecuentes de cefaleas en la práctica de la fisioterapia. Muchos estudios se han centrado en tratamientos activos y pasivos, pero la evidencia a favor de estos tratamientos sigue siendo escasa. Si hay pruebas disponibles, la mayoría incluye un brazo de intervención multimodal, del que no sabemos qué intervención contribuye ahora a los efectos que se han encontrado. Por lo tanto, el objetivo de este ECA fue investigar los efectos de un enfoque de ejercicio de un solo componente en comparación con una intervención de control sobre la intensidad del dolor en personas con cefaleas crónicas.

Métodos

Durante un periodo de 6 meses, se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorizado en dos localidades de Finlandia. El ECA incluyó a mujeres en edad laboral (18-60 años) que declararon haber tenido dolores de cabeza durante al menos 8 días en las 4 semanas anteriores, con una intensidad de dolor de al menos 4/10 en la Escala Visual Analógica (EVA). Además, se requería una puntuación mínima de 56 puntos en la Prueba de Impacto del Dolor de Cabeza, lo que significa un impacto sustancial en las actividades de la vida diaria, para ser incluido en el ECA.

El grupo de intervención completó un programa progresivo de 6 meses de Ejercicios Cuello-Hombro, consistente en seis módulos. En los tres primeros módulos se realizaron ejercicios de baja carga, mientras que los restantes requirieron ejercicios específicos de fuerza para el cuello y la parte superior del cuerpo, complementados con ejercicios de estiramiento. El primer y el segundo módulo fueron supervisados individualmente y los cuatro restantes se impartieron en grupos reducidos. Un programa adicional de ejercicios en casa fue guiado por un folleto instructivo y vídeos. Aquí se aconsejó a los participantes que completaran el programa de ejercicios en casa al menos 6 veces por semana en los primeros 4 módulos (los primeros 3 meses) y 4 veces por semana en los últimos 3 meses.

La intervención de control consistió en 45 minutos de sesiones supervisadas individualmente con 20 minutos de la denominada estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) placebo. Estas sesiones se celebraron una vez al mes durante 6 meses. A partir de la tercera sesión, los participantes del grupo de control también realizaron los mismos 3 ejercicios de estiramiento.

La intensidad del dolor medida en la EVA de 0-10 fue el resultado primario de interés.

Resultados

El resultado primario, la intensidad del dolor de cabeza, fue igual al inicio, con una media de 4,7/10 en el grupo de intervención y de 4,8/10 en el grupo de control. A lo largo de los 6 meses de intervención, la intensidad del dolor de cabeza disminuyó en -0,6 (desviación estándar 1,3) en el grupo de intervención que realizó el programa de Ejercicios Cuello-Hombro y en -0,4 (DE: 1,3) en el grupo de control. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la intensidad del dolor.

La frecuencia media de las cefaleas al inicio del estudio fue de 4,5 (IC del 95%: 3,9-5,1) y 4,4 (IC del 95%: 3,6-5,1) en los grupos de intervención y control, respectivamente. En el primer grupo disminuyó con -2,2 (DE 2,3) días y en el segundo con -1,2 (DE 2,9) días respectivamente. Esto condujo a una diferencia significativa entre los grupos con un tamaño del efecto moderado de 0,53, a favor de la intervención de ejercicios Cuello-Hombro.

La duración media semanal de los episodios de cefalea fue de 30,8 (IC del 95%: 24,7-36,9) horas semanales en el grupo de intervención y de 30,5 (IC del 95%: 23,9-37,1) horas semanales en el grupo de control al inicio del estudio. Esto disminuyó en ambos grupos, con 11,3 (DE 23,5) horas por semana en el grupo de intervención realizando ejercicios de cuello-hombro y 5,6 (DE 26,0) horas por semana en el brazo de control. Esto dio lugar a una diferencia no significativa entre los grupos.

Preguntas y reflexiones

Otros resultados revelaron un aumento del tiempo de resistencia de los flexores del cuello de 22 segundos más en el grupo de intervención. Esto se reflejó también en el porcentaje de personas que alcanzaron el máximo de 180 segundos en la prueba de resistencia de flexión del cuello. Al inicio del estudio, este porcentaje era del 72% en el grupo de intervención y del 79% en el grupo de control. Esto aumentó al 93% de las mujeres en el grupo de intervención y disminuyó al 71% en el grupo de control. La mejora en la rotación cervical fue notable, con 8° más en el grupo de intervención.

El Índice de Discapacidad Cervical y la Prueba de Impacto del Dolor de Cabeza sólo mostraron cambios menores.

La intensidad del dolor fue el resultado primario de interés. Desgraciadamente, en las afecciones de dolor crónico, esto puede no reflejar plenamente la complejidad del dolor crónico experimentado. En mi opinión, un resultado funcional como medida de resultado primaria podría haber sido de mayor valor. De hecho, eso es lo que hace nuestra profesión. No curamos patologías ni dolores. Con la fisioterapia, lo que se pretende es conseguir que alguien se mueva mejor, estimulando así la capacidad curativa natural del organismo. Aunque el estudio no tenía potencia para detectar diferencias en otros resultados, en lugar de utilizar el dolor como resultado, la frecuencia y la duración de la cefalea podrían haber tenido más valor. Cabe señalar que no se informó de si los pacientes utilizaron o no fármacos analgésicos. Sin embargo, se utilizó como covariable en el análisis.

Lo que eché en falta en este estudio fue un análisis de respuesta para saber si existirían subgrupos de personas que reaccionaran mejor al tratamiento. Especialmente porque la población de cefaleas crónicas incluida en este estudio tenía diferentes orígenes de cefalea (migraña, cefalea de tipo tensional, cefalea cervicogénica, espondilosis cervical).

Háblame de lo que es un "nerd

Se pueden discutir algunos aspectos de la metodología del estudio. Por ejemplo, se informó a los pacientes sobre la aleatorización en el grupo de ejercicios de cuello-hombro o en el grupo de TENS. Sin embargo, el cegamiento del paciente sería difícil, como en muchos ensayos de fisioterapia, pero es posible que la gente ya tenga una idea de la opción de tratamiento preferida. El fisioterapeuta tratante estaba al corriente de la asignación del paciente, lo cual es lógico. Sin embargo, fue él quien midió la fuerza isométrica de los músculos flexores y extensores del cuello. Esto puede, involuntariamente, crear cierto sesgo hacia la intervención probada. Afortunadamente, la fuerza isométrica no fue la medida de resultado primaria, ya que podría haber influido en los resultados. Supongo que los demás resultados se obtuvieron a través de los cuestionarios y, en ese caso, el estadístico desconocía la asignación de grupos, por lo que en la medida de resultado primaria esto no sería un problema.

Otro punto a tener en cuenta es la diferencia de tratamientos entre los grupos. Mientras que el grupo de ejercicios de hombro-cuello siguió un total de 8 sesiones supervisadas, el grupo de TENS sólo siguió un total de 6 sesiones.

Para que estos resultados puedan aplicarse a su población de pacientes, es importante tener en cuenta que los participantes con cambios degenerativos graves fueron excluidos del estudio. Lo mismo para las personas que realizan una actividad física habitual tres o más veces por semana. Esto significaría que estos resultados no serían aplicables a los participantes más activos que posiblemente se ven en la práctica clínica y a aquellos con degeneración grave (aunque no se especificó la definición de grave). En cualquier caso, aplaudo a los autores por haber elegido un conjunto de participantes más sedentarios. A menudo, cuando se ven los criterios de inclusión de los ensayos de ejercicio, se tiende a incluir a participantes más activos, que posiblemente respondan mejor al conocer los beneficios del ejercicio.

Mensajes para llevar a casa

Este ensayo con ejercicios de hombro y cuello para una población con cefalea crónica no encontró una disminución significativa de la intensidad de la cefalea durante 6 meses en comparación con la TENS. Sin embargo, la frecuencia de los episodios de cefalea disminuyó más en el grupo de ejercicio a lo largo de los 6 meses del estudio, con un tamaño del efecto moderado.

Referencia

Rinne M, Garam S, Kukkonen-Harjula K, Tokola K, Häkkinen A, Ylinen J, Nikander R. Entrenamiento de la región cuello-hombro para la cefalea crónica en mujeres: Un ensayo controlado aleatorizado. Clin Rehabil. 2023 Abr 25:2692155231170687. doi: 10.1177/02692155231170687. Publicación electrónica antes de impresión. PMID: 37097883. 

Referencia adicional

Mallick-Searle T, Sharma K, Toal P, Gutman A. Pain and Function in Chronic Musculoskeletal Pain-Treating the Whole Person. J Multidiscip Healthc. 2021 Feb 10;14:335-347. doi: 10.2147/JMDH.S288401. PMID: 33603392; PMCID: PMC7882444.