Introducción

Entre el 15 y el 30% de los pacientes con lumbalgia crónica padecen el síndrome de disfunción de la articulación sacroilíaca (SIJDS). El dolor puede presentarse en la región glútea, la zona lumbar, el abdomen e incluso en toda la extremidad inferior. La eficacia de las manipulaciones ha sido investigada y confirmada en estudios anteriores y es, por tanto, un tratamiento recomendado. La bibliografía es escasa en cuanto a estudios que investiguen la terapia manual, es decir, sin manipulación. Este estudio pretende investigar las técnicas de movilización añadidas a un programa de ejercicios domiciliarios para el SIJDS.

Métodos

Se calculó la potencia a priori y los autores llegaron a la conclusión de que 64 participantes serían suficientes, incluidos los abandonos. Los criterios de inclusión fueron:

• Dolor en la articulación sacroilíaca en el último mes, VAS ≥ 3/10
• Entre 18-60 años de edad
• SIJDS según las directrices de la IASP:
  • Dolor alrededor de la articulación sacroilíaca
  • Positivo en al menos tres de las seis pruebas validadas de provocación y palpación del movimiento: distracción, compresión, Gaenslen, prueba de fricción posterior, empuje sacro y pruebas FABER

Los criterios de exclusión fueron:

• Déficits neurológicos subyacentes en la pierna
• Sacroilitis
• Espondilolistesis
• Una enfermedad prediagnosticada del sistema nervioso central o periférico
• Embarazo actual
• Enfermedad reumatológica
• Hx de cirugía mayor de extremidades inferiores y columna vertebral

Los participantes se dividieron en dos grupos:

Grupo de ejercicio

Estiramientos: estiramiento de los isquiotibiales, estiramiento de los aductores de la cadera, estiramiento de los piriformis, estiramiento de los cuádriceps, estiramiento de una rodilla al pecho, estiramiento de ambas rodillas al pecho, rotación del tronco inferior y estiramiento de la rotación pélvica.

Fortalecimiento: como ejercicios de fortalecimiento se realizaron ejercicios isométricos de abducción/aducción de cadera y ejercicios de fortalecimiento lumbar/cadera en posición prona

Programación tanto de estiramiento como de fortalecimiento: 2x/d, 5x/w, 3 semanas

Grupo de movilización

Movilizaciones: innominada anterior, innominada posterior, técnica de Maigne, técnica de A-Selling y técnica de Stoddart en cruz

Programación: 1 vez por semana, 3 semanas

Resultados

La proporción de pacientes de sexo femenino fue del 61% y el 75% en los grupos de ejercicio y movilización, respectivamente. La edad media era de 37 años y el IMC de 24.

Ambos grupos mejoraron su EAV a la semana y al mes, en comparación con el valor inicial. Sin embargo, no hubo diferencias entre los grupos en ninguno de los puntos temporales y variables.

Háblame como a un tonto

La literatura sobre el tratamiento de la DSI es escasa. Preguntas como la que se hizo en este juicio necesitan algunas respuestas. Sin embargo, no podemos responder realmente a la pregunta que los autores proponen con este ensayo. Esto se debe a varias cuestiones.

En primer lugar, el juicio no estaba registrado. Aunque es una pena, muchos autores no lo hacen. Un registro previo al juicio establece un plan que la mayoría de las veces se cumplirá. De este modo, los autores no pueden intercambiar las medidas de resultado o los métodos de análisis sin darse cuenta para obtener un determinado resultado deseado.

Un aspecto importante que trataron fue el cálculo de la potencia. Sin embargo, el grupo de investigación no especificó qué medida de resultado quería potenciar, sólo un tamaño del efecto. El cálculo de la potencia es importante, ya que se desea minimizar los falsos negativos e indirectamente los falsos positivos. Sin energía no hay estudio útil. Es importante tener en cuenta que este cálculo se refiere a una medida de resultado, a partir de un determinado umbral (tamaño del efecto 0,3 en este caso), en un determinado momento y con un determinado análisis. Su cálculo de la potencia, que muestra una potencia adecuada para un tamaño del efecto de 0,3, no justificará en modo alguno múltiples medidas en múltiples puntos temporales.

Como estamos hablando de medidas de resultado, probablemente haya notado la falta de información en la sección de métodos. Los autores no dieron ninguna, por lo que no se especificó ninguna medida de resultado primaria. Por supuesto, los autores midieron diferentes parámetros. Midieron 19 variables por grupo en total, en tres momentos diferentes. Esto no funciona matemáticamente como se ha dicho anteriormente. Necesitaríamos un estudio enorme para poder sacar información útil de 19 variables.

Los autores miden parámetros válidos como la EVA en reposo y en actividad, la calidad de vida, etc. Todo esto es importante pero inútil debido al diseño. No podemos lanzar un montón de variables a la pared para ver cuál se pega. Hay algunas medidas que son distintas en mi opinión. Los autores volvieron a medir las provocaciones del SIJ. Las maniobras son válidas, esto ha sido probado aquí (aunque recientemente esto ha sido cuestionado también). Sin embargo, cuando el paciente mejora pero la prueba de empuje del muslo le sigue doliendo, ¿por qué debería importar? Sobre todo si se tiene en cuenta que este tipo de pruebas tienen una alta tasa de falsos positivos.

Ahora, a la intervención. Este estudio tiene un formato "A contra A+B". Por lo general, el grupo que recibe la intervención "+ B" (terapia manual), obtendrá mejores resultados. No necesariamente por efectos específicos, sino por una mayor atención (efectos no específicos, contacto con los proveedores, validez de la cara, ...). No fue así. ¿Podemos explicarlo? Sin duda, el estudio no tenía la potencia adecuada, lo que posiblemente dio lugar a resultados falsos negativos. Otra explicación es que la terapia manual administrada no proporcione beneficios añadidos; sin embargo, esto debería volver a comprobarse en un estudio más sólido.

"Pero los pacientes mejoraron, eso significa que funciona, ¿no?" La verdad es que no. Si volvemos a los criterios de inclusión, podemos ver que el dolor en el mes anterior era un criterio. Eso significa que los pacientes agudos podrían entrar en el estudio. Esto, a su vez, significa que la historia natural (o la curación de la naturaleza) puede explicar los resultados. Esto se habría arreglado con un grupo de control. Sin embargo, los autores señalan, con razón, que esto no era factible debido a las limitaciones éticas (invitar a alguien a un estudio y no tratarlo chupa).

Entremos en la intervención propiamente dicha. Los autores afirman que dieron ejercicios de fortalecimiento para realizar en casa. Los ejercicios no eran en absoluto de fortalecimiento. Pueden llamarse ejercicios de resistencia, pero no todos los ejercicios tienen resistencia. Así que vamos a llamarlos movimientos. Si estos movimientos pueden mediar en los efectos del tratamiento es una discusión en sí misma. Estoy seguro de que existen diferentes opiniones. Para este estudio, ni siquiera importa tanto, ya que ambos grupos los recibieron, por lo que los efectos se anulan mutuamente. En este estudio nos interesan los efectos de la terapia manual, aunque no se puede hacer una declaración al respecto debido a las cuestiones descritas anteriormente.

Mensajes para llevar a casa

• Necesitamos más ECA de alta calidad en el campo del dolor de la articulación sacroilíaca.
• Losmétodos son importantes en los ECA.
• Un programa de ejercicios en casa podría funcionar, pero también podría ser la historia natural del problema.

Referencia

Dogan, N., Sahbaz, T., y Diracoglu, D. (2021). Efectos del tratamiento de movilización en el síndrome de disfunción de la articulación sacroilíaca. Revista de la Asociación Médica Brasileña, 67, 1003-1009.