Introducción

En los adultos jóvenes, la elección de la cirugía o el tratamiento con ejercicio de las roturas de menisco no conlleva resultados diferentes en la evolución de la rodilla. Así lo confirmó anteriormente el ensayo DREAM. Se han realizado varios análisis exploratorios para determinar si existen subgrupos para los que los resultados podrían ser diferentes. En este sentido, el presente estudio arroja luz sobre otro posible subgrupo: las roturas de menisco producidas por incidentes traumáticos o mantenidas de forma no traumática a lo largo del tiempo. Es importante tener esto en cuenta, ya que las roturas de menisco no traumáticas son más frecuentes en los adultos mayores, mientras que las roturas traumáticas suelen producirse en adultos jóvenes que practican deporte. Por lo tanto, el presente estudio examinó las diferencias entre las opciones de tratamiento de las roturas de menisco traumáticas y no traumáticas.

Métodos

En esta revisión de la investigación, abordamos otro análisis exploratorio del ensayo DREAM. En el ensayo original, los autores analizaron si la cirugía temprana era superior al ejercicio. En una de nuestras revisiones de investigación anteriores, resumimos el análisis exploratorio en el que se investigaba si tener o no síntomas mecánicos afectaba a los resultados del ensayo DREAM original y, en otra, los autores querían saber si la elección del tratamiento afectaba a la progresión de la OA.

Hoy revisamos otro análisis secundario del ensayo DREAM, que comparó el ejercicio con la cirugía artroscópica de menisco en individuos jóvenes que habían sufrido una rotura de menisco. En este estudio, los autores buscaron si las opciones de tratamiento de la rotura de menisco cirugía o ejercicio afectaban a los resultados de la rodilla cuando los análisis comparaban la etiología de la lesión de menisco. Por lo tanto, se compararon los desgarros de menisco traumáticos con los no traumáticos.

Los participantes cumplían los requisitos si tenían una rotura de menisco confirmada mediante resonancia magnética y una edad comprendida entre los 18 y los 40 años. No se tuvieron en cuenta los desgarros congénitos de menisco discoide ni los desgarros de asa de cubo mal colocada. 

Fueron aleatorizados para recibir ejercicio o artroscopia (una meniscectomía parcial o una reparación de menisco). Aquellos aleatorizados para recibir terapia de ejercicios podrían optar por una cirugía posterior si fuera necesario. El ejercicio consistió en un régimen de 12 semanas con dos sesiones supervisadas cada semana. Estos participantes recibieron formación al principio y al final del programa. En una investigación anterior, describimos los componentes del programa de entrenamiento. Sin embargo, en resumen, el programa consistía en:

• Calentamiento
• Reducción de la hinchazón y aumento de la amplitud de movimiento
• Ejercicios neuromusculares: control sensoriomotor y estabilidad articular funcional
  • Flexiones de rodilla, elevaciones de pelvis, planchas, planchas laterales, subir escaleras, ejercicios para la parte externa e interna de los muslos utilizando una banda elástica, ejercicio de deslizamiento con estocadas laterales.
• Ejercicios de fortalecimiento: aumento de la fuerza y la masa muscular
  • Prensa de pierna a una pierna, extensión de rodilla a una pierna, flexión de rodilla a una pierna y balanceo con kettlebell.

Los ejercicios neuromusculares se ajustaron a las demandas particulares de cada paciente, con dos a seis niveles de dificultad y dos a tres series de 10-15 repeticiones. Los ejercicios neuromusculares se iniciaron a un nivel establecido por el fisioterapeuta basado en la evaluación visual de la calidad del movimiento y el control sensoriomotor; mientras que el esfuerzo mínimo, la incomodidad durante el ejercicio y la sensación de control sobre el movimiento fueron determinados por el paciente.

Los ejercicios de fortalecimiento comenzaron con dos series de 15 repeticiones, seguidas de tres series de 12 repeticiones, tres series de 10 repeticiones y, por último, tres series de 8 repeticiones. Los ejercicios de fortalecimiento se desarrollaron utilizando el principio +2, lo que significa que se realizaban menos repeticiones por serie y se añadía más peso cuando el paciente completaba dos repeticiones adicionales en la serie final.

En este análisis concreto, los autores querían saber si las personas con una rotura de menisco traumática o no traumática forman un subgrupo que responde de forma diferente a las personas analizadas en el estudio original. Los desgarros traumáticos se definieron como desgarros sufridos durante un acto específico (como arrodillarse, deslizarse y/o torcerse la rodilla o similar) o durante un incidente violento (como durante la práctica deportiva, un choque, colisión o similar). Las roturas de menisco no traumáticas se describen como de desarrollo lento en el tiempo.

El resultado primario fue, como en el ensayo original, la diferencia entre grupos en la puntuación KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score), derivada de las subescalas de dolor, síntomas, función en el deporte y el ocio y calidad de vida, pero excluyendo la subescala KOOS de actividades de la vida diaria. La diferencia entre grupos se midió al inicio del estudio y a los 3, 6 y 12 meses, siendo este último el criterio de valoración principal.

Resultados

Sesenta participantes fueron asignados aleatoriamente a cirugía y 61 a ejercicio y educación, con lo que el total de participantes incluidos fue de 121. En el grupo de terapia de ejercicio, 42 pacientes sufrieron un desgarro traumático, mientras que 47 participantes de la cirugía tuvieron desgarros traumáticos. Dieciséis participantes del grupo de ejercicio pasaron a cirugía, pero el número de desgarros traumáticos y no traumáticos fue igual. Siete pacientes del grupo de cirugía finalmente no recibieron cirugía.

La KOOS no mostró diferencias entre grupos a los 12 meses cuando se comparó a los participantes con desgarros de menisco traumáticos con los que presentaban desgarros no traumáticos. Los resultados secundarios corroboraron estos resultados. Tanto los participantes en el grupo de cirugía como en el de ejercicio presentaron mejoras clínicamente relevantes. Estos resultados indican que las opciones de tratamiento de la rotura de menisco no tienen por qué cambiar con los distintos tipos de etiología de la rotura. 

Preguntas y reflexiones

Se realizó un análisis de sensibilidad para excluir las roturas traumáticas de menisco sufridas durante un incidente concreto de las desarrolladas gradualmente. Esto se hizo porque no hay consenso sobre la definición de rotura traumática de menisco y las roturas sufridas durante un traumatismo menor pueden responder de forma diferente a las sufridas durante un traumatismo violento. Aunque esto es valioso para comprobar la solidez de los resultados del análisis primario, a su vez disminuye el número de participantes analizados. Esto puede limitar las conclusiones. 

Junto al análisis por intención de tratar, se realizó un análisis por protocolo para saber si surgían diferencias en los resultados al considerar a los participantes que se habían pasado a cirugía o no habían participado en suficientes sesiones de ejercicio. En el análisis por protocolo se excluyó a los pacientes aleatorizados a la terapia de ejercicio si participaban en 17 o menos de 24 sesiones de ejercicio (n=15) o se pasaban a cirugía (n=16) y se excluyó a los pacientes del grupo de cirugía si no se sometían a cirugía (n=8). Este análisis por protocolo no reveló diferencias con respecto al análisis por intención de tratar. 

Háblame de lo nerd

En este ensayo no se utilizó la subescala de actividades de la vida diaria del cuestionario KOOS, ya que se informó de que no era sensible en una población de estudio joven. La diferencia mínima clínicamente importante (MCID) se fijó en 10 puntos por subescala para definir una mejora relevante en el cuestionario KOOS. Es importante destacar que este estudio sólo definió diferencias relevantes cuando el intervalo de confianza del 95% no incluía valores por debajo de la MCID. Aunque se trata de un buen enfoque, no hay que olvidar que este sigue siendo un análisis exploratorio que implica que la potencia estadística obtenida del estudio DREAM original no era válida para extraer conclusiones para este estudio. Así pues, los resultados pueden orientar futuras investigaciones, pero antes deben confirmarse.

Por lo tanto, las dos subescalas WOMET y las subescalas KOOS de actividades deportivas y recreativas parecían favorecer la cirugía para las roturas traumáticas de menisco, sin embargo, los intervalos de confianza eran amplios y no significativos, pueden tener otro resultado en un ECA con potencia completa. Cuando se obtenga la potencia necesaria para probarlo específicamente, las conclusiones de este análisis exploratorio podrían cambiar. Por lo tanto, los resultados de este estudio pueden orientar, pero no pueden utilizarse como pruebas fehacientes hasta que se confirmen en el futuro. Por otra parte, los resultados de este análisis exploratorio confirmaron los resultados del ensayo STARR, en el que se comparó la meniscectomía parcial artroscópica con el tratamiento con ejercicios en adultos de 18 a 45 años. 

Los resultados indican que puede ser útil debatir si se opta o no por la cirugía. Sin embargo, en la práctica clínica, observo que muchas personas prefieren inmediatamente la cirugía. Es posible que los argumentos a favor de la terapia de ejercicio como opción de tratamiento primario aún no sean del todo concluyentes, pero los resultados de este estudio pueden ayudar a cambiar la narrativa.

Mensajes para llevar a casa

Tanto si la rotura de menisco tiene su origen en un traumatismo como si se desarrolla gradualmente con el tiempo, las mejoras de la cirugía o del tratamiento con ejercicios son similares. Por lo tanto, no es necesario diferenciar el tratamiento en función de la etiología de la rotura de menisco. Esto fue el resultado de un análisis exploratorio del ensayo DREAM, que anteriormente confirmó que no se observaban diferencias en los resultados de la rodilla en individuos jóvenes tanto si se prescribía cirugía como ejercicio. Esto sugiere que la cirugía y el tratamiento con ejercicios son estrategias de tratamiento razonables para ambos tipos de roturas de menisco, pero también que la aparición de los síntomas no debe ser el principal factor determinante de la elección del tratamiento. tratamiento por el que optar.